第16章 尿素动力学模型及血液透析充分性
自从开展透析以来,尿毒症患者长期生存成为可能。为了提高维持性血液透析(hemodialysis,HD)患者的生存质量,必须做到透析充分。如何判断HD充分与否,是近来研究的热门课题。在20世纪60～70年代,判断HD的充分性全凭临床经验,即若HD能够保证患者体内毒素的有效清除和水、电解质平衡,并减少长期并发症,可判为充分透析。但在临床实践中很快发现这一观念存在较大局限性,透析工作人员对于透析充分性的临床评价和病人转归之间相关性往往较差,并且无法进行透析质量的评价及指导透析处方的调整。20世纪80年代初期,美国透析研究协作组(NCDS)提出尿素动力学模型(UKM),并开始用尿素清除指数(Kt/V)来量化透析剂量,制定HD治疗方案。1993年美国肾脏医师协会(RPA)制定了第一个血液透析充分性的临床指南。随着透析技术的发展和研究不断深入,1997年、2000年、2006年和2015年美国肾脏病基金会在其透析质量倡议(DOQI)中对血液透析充分性的临床指南进行了修正和补充。欧洲和澳大利亚分别在2002年和2005年也推出血透充分性的临床实践指南。我国在2015年由中国医师协会肾脏病医师分会起草及发布了中国血液透析充分性临床实践指南。
国际性、多中心血液透析研究(HEMO study)的数据显示:终末期肾脏病(ESRD)病人接受充分的血液透析治疗可使并发症的发病率和死亡率下降,但临床症状和体征并不是判断血液透析充分性的可靠指标。为了确保ESRD病人得到充分的血透治疗和最佳的转归,应该使用精确的透析充分性测定方法定期监测并及时调整血液透析剂量。本节将就这一重要问题进行阐述。
【概念】
血液透析充分性是指将透析相关并发症的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量,称为最理想透析或广义透析充分性。即患者通过透析治疗达到并维持较好的临床状态,包括血压和容量状态、营养、心功能、贫血、食欲、体力、电解质和酸碱平衡、生活质量等。狭义透析充分性是指建立一个反映尿毒症毒素的清除率的量化指标和最低目标值,低于此目标值患者死亡率会增加,超过此目标值患者也不会进一步降低死亡率。目前临床上常以小分子溶质尿素为代表,即尿素清除指数Kt/V,包括单室Kt/V(spKt/V),平衡Kt/V(eKt/V)和每周标准Kt/V(std-Kt/V)等。该指标由于无法反映其他尿毒症毒素特别是中分子毒素以及许多临床变量对预后的影响近年来受到越来越多的质疑。
【尿毒症毒素及测定的标志物】
尿毒症出现全身各系统症状与体内一些代谢物质的潴留密切相关,这种尿毒症患者体内异常升高的对机体正常生理功能有确定或潜在危害的物质可定义为尿毒症毒素。要合理制订透析量,必须了解尿毒症的毒素组成。目前已知的尿毒症毒素组成分类见表16-1和表16-2。透析的目的就是清除体内毒素,使其维持在一定水平,保持身体最佳状态。那么清除多少才是最佳?由于不可能常规测定所有尿毒症毒素,所以,目前公认以测定尿素(UN)及β2微球蛋白(β2-MG)变化来反映体内毒素清除情况。尿素是一种小分子毒素,分子量60,占含氮产物90%,具有在体内分布均匀、转运迅速、易于透析清除及测定方便等特点,故NCDS和DOQI指南均将其作为衡量透析充分与否的溶质清除指标;而β2-MG是一种中分子毒素,分子量11 818,测定方便,可以反映大、中分子清除情况。
【血液透析充分性测定方法】
一、尿素清除率测定
(一)血液侧
1.UKM法
HD治疗过程中,患者与透析器构成一个质量平衡体系,通过建立这一单室、可变容积的动力学模型,可以监测透析剂量,从而保证充分透析及提高患者的生存质量。Gotch和Sargent提出的单室Kt/V(spKt/V)可以通过正规的血液侧UKM技术精确测知。
UKM主要用于制定慢性HD治疗方案,具有能够制定个体血液透析治疗方案,检查透析量的错误,考虑残余肾功能,允许计算标准蛋白代谢率(nPCR)等优点。缺点是其计算公式复杂,需要计算机和软件的协助。另外,一些机体参数如K和V都难于测量和监测,实际治疗时间也难于确定。并且,在透析单位特别是规模大的单位准确采集和处理计算所需的病人数据很耗时。尽管存在这些局限性,UKM仍是目前制定并实施透析方案最准确和全面的方法。
2.Kt/V的自然对数公式
为了避免应用计算机来测定Kt/V,目前已有一系列相对简单的公式来计算Kt/V。在所有这些公式中,由Daugirdas提供的方式是较为精确而广泛使用,其公式如下:
式中ln:自然对数;R为透析后BUN浓度/透析前BUN浓度;t:透析时间(h);0.008t:透析过程中尿素生成量对Kt/V的影响;UF:超滤量(L);W:透析后体重(kg)。
3.尿素下降率(urea reduction ratio,URR)
URR与Kt/V之间存在密切关系,由URR可以直接推导计算Kt/V的简便公式。
URR计算公式:URR=100×(1-C1/C0)
式中C1为透析后BUN浓度,C0为透析前BUN浓度。但是,不容忽视的是URR推导的Kt/V均存在一定的区间限制,究其原因是Kt/V与URR之间并非严格直线关系,在允许区间以外,由URR推算Kt/V的误差相当大。并且URR未考虑超滤量(UF)的影响,导致针对每一个URR,其对应的Kt/V并非是一个特定的值,而是一个较宽的范围,这完全由于UF的变化所致。目前,国际上普遍认为URR无法确切测量HD剂量。
(二)透析液侧
1.透析液收集法
评估一次透析是否充分,可由透析液中所能回收的尿素(BUN)量推测人体清除UN的确切量。建立透析液侧的尿素动力学模型(UKM)有多种方法,包括测量总透析液中UN含量,部分透析液中或一系列透析液标本中的UN量。该法可以通过尿素清除指数(Kt/V)和溶质清除指数(SRI)两个动力学参数来监测HD效果。尽管收集透析液是最好的尿素动力学检测方法,具有双室模型的特性,但是由于透析液的收集及处理均困难,也没有指导监测临床应用的标准,至今该法在临床上没有常规应用。
2.在线电导测定及紫外线吸光度监测法
现代血透机具备在线电导度监测计算尿素清除率的功能。其原理为透析过程中透析液电导度的改变是由小分子电解质(主要为Na+)跨膜运动产生的,尿素的跨膜转运的特征及清除率与Na+基本一致,因此通过透析过程中短时间脉冲式先升高后降低透析液中Na+并监测透析液中电导度的数值改变可在线计算尿素清除率。近年来新出现的另一种技术是以Adimea(贝朗)血透机为代表的联机检测尿素清除率法,其原理是在血透机加入紫外线分光光度计监测透析废液吸光度,并以此在线计算尿素清除率。以上两种方法具有多次在线监测、不需采集血样等优点,不足之处是尿素清除率非人体数据直接计算而得,存在一定的个体差异。两种计算的尿素清除率与实际值相关性如何,仍需进一步研究证实,目前尚未获得广泛推广。
二、β2-MG下降率测定
β2-MG相对分子质量为11 818,对流清除大于弥散清除,β2-MG下降率测定反映中、大分子物质的清除效率。
【影响血液透析充分性的因素】
一、蛋白分解率(PCR)
20世纪80年代,NCDS推荐应用UN的时间平均浓度(TACurea)及校正的蛋白分解率(nPCR)两个指标估计透析效果。研究证实TACurea和nPCR与预后关系密切,提出将nPCR超过1.0g/(kg·d)和TACurea低于50mg/dl者作为HD充分的指标。但是Laird等认为由于研究过程中每日蛋白摄入量(DPI)限制于0.8～1.4g/(kg·d)的狭窄范围,nPCR与死亡率的关系很可能并不确切。并且Teta等发现在反复测定nPCR均低于或等于0.8g/(kg·d)的慢性HD患者中,约有50%在1年的随访过程中无任何临床或生物学方面的营养不良征象,因而对nPCR能否可靠地评估HD效果提出了质疑。
Lindsay等研究证实慢性HD患者nPCR随Kt/V的改变而改变,两者存在明显的线性关系(r=0.73,P<0.001),当Kt/V不足时,即使人为增加患者饮食中的蛋白质,患者食欲仍差,nPCR仍低下。Lindsay等把多次检测nPCR均低于1.0g/(kg·d)的慢性HD患者随机分成实验组和对照组,控制实验组的Kt/V由0.82±0.19增至1.32±0.21(P=0.002),增加幅度超过或等于0.3,而保持对照组Kt/V基本不变,3个月后实验组nPCR由原来的0.81±0.08升至1.02±1.05(P=0.005),而对照组nPCR由原来的0.87±0.14降至0.86±0.087,差异不显著(P<0.05),该研究再次验证:HD患者nPCR变化依赖于Kt/V的变化,Kt/V的增加将更为有效地清除内毒素,从而改善食欲,提高DPI和nPCR,减少并发症及死亡率,并提高患者的生存质量。
二、残余肾功能(RKF)
几乎所有慢性肾衰竭(CRF)患者,开始透析时都存在一定的RKF。在腹膜透析(PD)病人中发现RKF对提高患者生存期和生活质量有重要意义,并且PD可以较好地保护RKF。传统观念认为ESRD病人接受HD治疗后RKF会很快丧失,所以2000年DOQI建议计算HD病人Kt/V时不考虑RKF,只为每周三次透析制订充分性指标。但近年来研究发现RKF对于HD病人同样具有重要意义,通过合理的预防和干预可保护HD病人RKF,下降速率与PD相当,见表16-3。
HEMO研究发现将spKt/V由1.3增加至1.7后未改善住院率、死亡率、营养学指标及生活质量。Hanson等研究发现在一组HD病人给予每周2次透析生存率不仅没有下降,反而较每周3次透析更高,表明RKF消失的患者死亡风险显著增加。因此,渐增式透析的概念越来越受到推荐,即对于有RKF患者可以选择每周2次透析,并监测透析充分性,待RKF下降透析充分性不达标后再改为每周3次透析。每周2次透析时充分性评价指标不同于每周3次透析,应以stdKt/V来量化,stdKt/V是将间歇性透析清除效率转化为每周连续性透析清除效率。主要根据每周尿素氮产生总量(G)、平均透析前BUN值(Cav)计算的每周尿素清除率(Kce)获得。若患者的平均残肾尿素清除率(Kru)为3ml/min(相当于stdKt/V值接近1.0),患者即具有较好的容量控制能力,包含Kru的尿素动力学模型使尿素生成率的测定更加准确。DOQI指南规定每周2次的透析最低透析剂量应保证stdKt/V不低于2.1(相当于每周3次透析spKt/V 1.2)。当RKF尿素清除率(Kru)<2ml/(min·1.73m2),每周3次透析最低透析剂量为spKt/V≥1.2,URR≥65%,目标剂量spKt/V≥1.4,URR≥70%;Kru≥2ml/(min·1.73m2),最低透析剂量spKt/V可下调但不低于60%,目标剂量应高于最低剂量15%,见表16-4。
三、透析器的复用(dialyzer reuse)
透析器复用可以节省透析费用、减少透析器过敏反应,但同时也带来交叉感染、致热原反应、消毒剂毒性和透析效率下降等问题。研究发现透析器的残血随复用次数的增多而增加,有效透析膜面积亦随之减少,因此水和溶质的清除率会有一定程度降低。透析器复用对透析效率影响的幅度各中心报道不一。Garred等研究证实,用过氧乙酸消毒的聚砜膜透析器,每复用15次,残血量只增加1%,溶质清除率也仅下降3%,透析器复用对HD效果的影响可以忽略不计。但是此研究只针对一种消毒液和透析膜,而且研究对象局限于一个HD中心,代表性不足。Sherman和Cody进行了大样本(n=860)多中心协作研究,得到相反的结论:当透析器复用次数为3.8时,Kt/V为1.10,复用次数增至13.8时,Kt/V下降至1.05,两者差异有显著性(P=0.002),并且透析器复用造成的Kt/V下降程度与各HD中心的复用技术有关。基于以上事实,个别透析器生产商(Fresenius)和部分学者提出既然使用一次性透析器对提高病人生存更有益,而且透析器成本也日益下降,应停止复用透析器。但是多项大样本回顾性研究均未发现使用一次性透析器与复用透析器相比患者生存率、死亡率与住院风险存在明显差异。
2006年DOQI指南规定:透析器复用应按照美国医疗器械进展协会(AAMI)的标准和推荐方法执行。空心纤维透析器应用前应测定总血室容积(TCV),根据生产商提供的和同一批号透析器计算平均TCV也是不可取的。透析器TCV少于基础值80%时(清除率会下降10%),应不再复用。复用透析器除常规测定TCV外,还可以通过血透机在线电导度测定法计算尿素清除率。此外还需要监测患者Kt/V和URR,以便及时发现和处理透析剂量不足。
四、血管通路再循环(access recirculation,AR)
AR是指静脉端已透析过的血液沿血管通路逆流至动脉端,再次进入体外循环的过程。由于存在AR,已透析过的血液未经体循环而进入透析器,造成无效透析,降低HD效果。一般的血管通路没有AR,只有当透析器血流速度(Qb)超过血管通路血流速(Qa)时,才会产生AR。近年来高效短时透析应用日益增加,但较高的血液流速要求在血管通路条件不好的患者往往难以达到,20%患者会出现AR,降低透析效率。Windus等发现当AR达20%时,可导致Kd从244ml/min下降至197ml/min,并推导出校正AR的公式。
式中FRC:Kd下降的分数;R%:再循环百分率;BUNa:动脉端BUN浓度;BUNv:静脉端BUN浓度。
由于缺乏金标准,至今AR的测定仍有争议。既往国际上普遍应用尿素法,但是每确定一个AR值需要测定三个BUN浓度,而实验室检测BUN的重复性和准确性不一,因此尿素法测定AR值的可信度不高。非尿素法包括超声多普勒法、热稀释法和传感器法,检测精确,但是价格相对昂贵,其中超声稀释法已广泛用于临床上血管通路的流量和再循环测定。
五、透析后尿素反跳(PDUR)及双室模型效应
Kt/V和R值的计算均是根据透析前、后的BUN浓度比值求得的,特别是透析后的BUN值应力求准确,否则会使Kt/V和R值明显偏离实际值,导致错误的判断。由于存在PDUR,透析结束后BUN很快回升,这使透析结束时采血检测的BUN浓度偏低,计算出的Kt/V值偏高。
PDUR主要有三个阶段:①透析结束至透析结束后20秒,主要是AR所致的含低BUN血液的反跳,若不存在AR,则无该阶段;②心肺再循环(CPR)指从透析器出口流出、进入体内、未与组织进行交换,又进入透析器入口进行透析。在HD治疗过程中造成动静脉BUN浓度差异,透析结束后,高浓度的BUN由静脉向动脉弥散,这种弥散形成透析结束后20秒至2分钟的快速尿素反跳。不过这种再循环因素在PDUR仅是次要原因;③UKM的单室可变容积模型没有考虑尿素在不同液体室间的转移(即通常定义的双室效应)。事实上透析患者体内尿素从细胞内向细胞外转移存在阻抗,如果透析器对细胞外室尿素的清除超过从细胞内室向细胞外室的弥散,就会引起细胞内室和外室尿素分布的不平衡。同时机体各组织器官血流灌注不一,血液透析会较多清除血液灌注好的器官血管床中的尿素,而血流量较低的器官如皮肤、骨骼和肌肉尿素往往清除较少,也会导致房室间尿素分布的不平衡。因此,透析结束后2分钟,房室间不平衡分布的UN开始由高浓度房室向低浓度房室缓慢弥散。该过程是PDUR的主要原因。
PDUR约需30分钟才能达到平衡状态,因而透析结束时立即采血检测BUN浓度所计算的非平衡状态Kt/V(spKt/V)值偏高;然而透析后等待30分钟再采血检测BUN浓度,明显给医师和患者带来极大不便。为了准确评估透析剂量,目前应用三种方法将spKt/V校正为平衡后的eKt/V(Kt/Veq):
(一)Smye 法
Ceq=C0×(Ct/Cint)t/(t-tint),式中Ceq:平衡状态的BUN浓度;C0:透析前BUN浓度;Ct:透析结束时BUN浓度;Cint:透析中BUN浓度;t:透析时间;tint:透析中采血测BUN浓度的时间。Smye等推荐在HD进行早期(70分钟)采第三个血样本来计算消除PDUR影响的BUN浓度,已证明该法准确可信,但由于需要采集三个血样本,限制了该法的临床应用。
(二)Daugirdas法
公式中artKt/V从动静脉血管通路动脉端采取BUN血样计算的Kt/V,venKt/V从静脉血管通路采取的混合静脉血样计算的Kt/V,T是以小时计算的透析时间,t是以分钟计算的透析时间。本法被证实能够有效清除PDUR对Kt/V的影响,较Smye公式更为准确并且仅需要两个血样,目前已普遍运用。
(三)透析结束前30分钟法
近来,持续监测HD过程中尿素浓度的变化发现,透析结束前30分钟与结束后30分钟采血所测的BUN浓度密切相关(r=0.996),其分别计算的Kt/V值也高度相关(r=0.93)。
六、透析处方
(一)血流量及透析液流量
血流量不足将影响充分性,一般要求每分钟血流量至少达体重的4倍。血流量从200ml/min升至300ml/min,可增加溶质清除率15%以上。透析液流量一般常规为500ml/min,透析液流量增加,清除率也相应升高,高通量透析时将透析液流量增加至800ml/min,清除率可增加10%。
(二)透析器的效率
尿素的清除量与透析器的尿素转运面积系数(Mass transfer urea coefficient,KoA)有关,如应用高KoA透析器能在2.5～3.0小时内清除与低KoA透析器透析4.0～6.0小时等量的尿素量。
(三)透析器的生物相容性
未经修饰的纤维素膜透析器和部分修饰后纤维素膜可引起补体活化,诱发过敏反应,抑制粒细胞,并促进外周血单核细胞释放细胞因子。合成膜透析器生物相容性好,引起补体活化少,可以吸附内毒素和β2-MG。尽管尚没有足够的证据证明合成膜透析器在减少透析患者不良反应发生率和死亡率方面优于纤维素膜透析器,但考虑到对透析患者潜在的不良作用,2015年DOQI指南建议血透患者应使用生物相容性好的低通或高通透析器。
(四)透析方式
HEMO研究、MPO研究及EGE研究等3项随机对照研究结果虽均未显示高通透析比低通透析有更大的生存获益,但研究表明某些特定人群如血清白蛋白≤4g/dl,透析龄>3.7年,以及糖尿病患者,高通透析可显著降低该类患者的全因死亡率。另一项荟萃分析表明,高通透析可降低患者的心血管死亡率。至今共有6项随机对照研究针对血液透析滤过,其中3项比较血液透析滤过和高通透析,3项比较血液透析滤过和低通透析。除了ESHOL研究显示,与高通透析相比,血液透析滤过可显著降低患者的全因死亡率和心血管死亡率。其他研究均未发现血液透析滤过与高通、低通透析在降低患者死亡率,改善患者生活质量方面存在统计学差异。另有两项近期发表的荟萃分析也未得出血液透析滤过是否更有益的结论。因此,2015年DOQI更新版指南建议可优先选择高通透析膜,同时也需考虑治疗成本。在限制治疗费用的地区,建议合并糖尿病、低白蛋白血症或长透析龄的患者首先考虑选择高通透析膜。血液透析滤过是否比传统透析有更好的临床获益仍需进一步研究。
(五)超滤率(UFR)
血液透析过程中超滤率过高若超过血管再充盈率的时候容易导致透析低血压、痉挛等不适反应。此外,超滤率过高会加重心肌供血不足,导致心肌顿抑,甚至出现心源性猝死,观察性研究显示透析高超滤率[>13ml/(kg·h)]较低超滤率[<13ml/(kg·h)]患者心搏骤停风险和死亡率明显增加。因此,有学者提出将每周平均UFR<13ml/(kg·h)列入透析充分性评价标准,但由于在透析初期容量负荷过重和心功能不全普遍存在,所以短期内改善容量负荷势必会导致UFR超出范围,究竟改善容量负荷和UFR达标谁更有利,有待更多的临床研究加以证实。
(六)透析时间
尿素的清除总量与透析时间长短有关,当RKF(Kru)尿素清除率小于2ml/min,必需每周透析3次,每次透析时间不低于3小时。透析预后与实践模式研究(DOPPS)发现延长透析时间可以提高患者的生存率,法国Tassin透析中心长期以来一直采用每次透析6～8小时,结果发现该方法可以很好地控制高血压、高血磷,使得大多数患者停用降压药物和磷结合剂。上海长征医院血透中心自2009年以来率先在国内开展长时夜间透析,每次透析7.5小时,也得到了类似的结论,同时发现长时夜间透析患者营养状况明显改善,左心室质量指数下降。但延长每次治疗的时间也会影响部分患者对治疗的依从性。
(七)透析频率
近年来已出现多种频率超过每周3次的透析方案,包括增加透析频率(2.5～5小时/次,4～6次/周),每日短时透析(1.5～3小时/次,4～6次/周),夜间透析(7～10小时/次,3～6次/周)。近年来有3项有关高频次透析的随机对照研究,高频次血液透析网络(FHN)研究表明,中心短时高频次血液透析可显著改善患者健康相关生存质量和多个替代终点(包括RAND-36健康评分增加,左室质量指数、透析间期收缩压和血磷水平降低以及磷结合剂使用减少等)。此外,高频次血液透析组与常规血液透析组相比,血红蛋白水平更稳定,但高频血液透析可能导致更多的血管通路修复手术和透析低血压发生。FHN居家长时高频次血液透析研究及阿尔伯塔居家夜间长时高频次血液透析研究比较了常规居家血液透析和每周5～6晚居家长时高频次血液透析的效果,由于样本数量小,上述研究也未能获得明确结论。两项试验均表明,患者血磷水平显著下降,但贫血状况并未改善,残余肾功能丧失加速,夜间透析患者肾功能下降程度明显快于常规透析患者,且居家长时高频次透析的患者依从性也较低。虽然上述研究在硬终点设定方面存在争议,但考虑到生存质量方面的获益,2015年DOQI更新版指南仍推荐中心短时高频透析为终末期肾病患者血液透析的备选方案。但也需考虑患者的依从性,对于愿意接受长时透析且对透析方式有要求的患者,可考虑给予每周3～6晚,每晚6～8小时的居家长时血液透析。怀孕的终末期肾病患者应该接受高频次长时间血液透析治疗,在血透中心或家中均可。其透析充分性也以stdKt/V来量化,2015年DOQI更新指南规定频率超过每周3次的透析最低透析剂量应保证stdKt/V≥2.1,见表16-4。
七、容量及血压控制
血液透析充分性除了评价小分子毒素和中分子毒素的清除外,近年来越来越重视以容量为中心的理念。HD患者随RKF丢失都会发生体内水分潴留,容量负荷增加,这是引起透析高血压的最主要原因。容量负荷过重和高血压可以加重心血管系统的损害,提高了HD患者的死亡率。
2006年DOQI指南建议从以下方面加强容量及血压控制。
(一)优化超滤,寻找合适的干体重
除了急性和严重容量负荷增加(如心功能不全)外,都应选择缓慢平稳的超滤以减小血容量,增加耐受性,逐步达到正常容量状态和血压水平。尤其对于糖尿病和心肌病变血管内再充盈缓慢的患者,应防止超滤过快引起透析低血压。应注意监测细胞外液量(ECF)和血压变化,定期评估干体重。
(二)限制水钠摄入
每日钠盐摄入量应限制氯化钠≤5.0g(钠≤2.0g或85mmol),无尿患者每日摄入氯化钠5.0g带来的透析间期体重增加为1.5kg,可被常规每周3次透析清除,高血压透析病人应更加严格限制氯化钠摄入,可限制在2.5～3.8g(钠1～1.5g,43～64.5mmol)。严格限制钠盐可降低细胞外液渗透压和口渴感,水摄入也会随之减少,但应注意高血糖、高血管紧张素水平以及一些药物如可乐定等也会刺激水的摄入。
(三)使用利尿剂
当RKF存在,每日尿量超过100ml,可使用大剂量袢利尿剂如呋塞米、布美他尼、托拉塞米促进透析患者水钠排泄。使用时应注意利尿剂的耳毒性,呋塞米的耳毒性较大。
(四)调整透析处方
如传统每周3次,每次4小时透析超滤仍不能达到理想的容量和血压水平,应增加透析时间和频率,改为延长每次透析时间、每日短时透析、夜间透析,这些治疗都可以很好地控制血压。此外,高钠透析和梯度钠透析虽然可减少透析低血压的发生,但提高了透析液中钠的浓度可使得透析和超滤过程中钠的清除减少,在容量负荷过重和高血压患者应避免使用。根据患者透析前血钠水平个体化下调透析液钠离子浓度可降低血压,减少透析间期体重增加。
八、其他因素
(一)透析时机
从广义的角度考虑,透析前的准备和透析时机的选择对于降低透析患者并发症的发病率和死亡率也非常重要。2006年DOQI指南提出在CKD4期应给予透析前准备和教育,定期评价GFR水平,注意肌酐的产生和分泌容易受到多种因素影响,从而造成肌酐清除率评估肾功能不够准确。IDEAL研究是首个比较透析时机的RCT研究。这项临床试验在澳大利亚和新西兰的32个中心进行,828名肌酐清除率在10～15ml/(min·1.73m2)的成年患者随机至早透析组[10～14ml/(min·1.73m2)]或晚透析组[5～7ml/(min·1.73m2)]。早透析组和晚透析组进入透析时的实际平均肌酐清除率分别为12.0ml/min和9.8ml/min,两组进入透析的中位时间相差5.6个月。两组的死亡率、心血管或感染事件、透析并发症间没有显著性的差异。因此,2015年DOQI更新指南不推荐单纯依据特定的肾功能水平决定透析时机,而是将尿毒症相关临床表现作为开始透析治疗的指征。尿毒症性心包炎或浆膜炎、尿毒症脑病、蛋白质能量消耗、持续或难治性水负荷过重、难以纠正的电解质紊乱和酸中毒均提示患者需要应尽早透析。
(二)透析间隔
研究表明接受每周3次透析患者在经历长周末后每周第一次(周一或周二)透析时死亡率最高,其主要原因可能是较长的透析间隔(2天)较短间隔(1天)导致更加严重的毒素蓄积、酸中毒、高血钾,以及更高的透析间期体重增加和超滤率。
(三)治疗依从性
充分血液透析的另一大障碍是病人治疗依从性差。病人可能会不来透析、迟到、暂时中断治疗或早退,使本应充分的治疗失败。一个大型观察性研究发现病人不依从原因中,55%早退是由于医疗原因,70%是由于肌肉痉挛,48%由于恶心,15%由于有症状低血压。因此,医护人员应加强宣教,调整透析方案以防止透析中发生不适,从而保证病人的舒适度和依从性,减少不来透析及提前终止透析的发生。
(四)透析质控体系
严格的透析质量控制可大大改善ESRD患者的预后,质控体系应对每个透析中心Kt/V、透析器复用等实施监测,负责对医护人员进行培训,并且计算所有透析患者的临床转归,包括住院率、病人满意度、移植率和死亡率。良好的质控体系组成人员应包括医护人员、社会工作者、营养师和管理人员。
(五)特殊人群
HEMO研究发现:女性患者高透析剂量组(平均URR=75%)较低透析剂量组(平均URR=63%)生存期明显延长;营养不良患者提高透析剂量将spKt/V由1.3增加至1.7,给予延长透析时间(8小时,3次/周)、每日短时透析及夜间透析患者往往会使食欲增加,血清白蛋白水平和干体重上升。因此,2006年DOQI指南推荐在女性患者提高最低透析剂量以改善预后;营养不良或不明原因体重下降患者可提高最低透析剂量,增加透析频率。此外,体格矮小的患者可能也会从提高透析剂量中受益。2015年DOQI更新版指南推荐此类患者采用体表面积标化Kt/V评价透析充分性。
【血标本采集方法】
一、透前
以自体内瘘和移植血管作为血管通路可在患者穿刺后立即从瘘管针采血样本,针不要预冲,一旦透析已开始则不能采集血样。如以留置导管为血管通路进行透析,应先用一个5m l注射器从动脉端和静脉端抽出封管的肝素盐水和血液共5m l,弃之,再换上一个新的注射器采集血样本。
二、透后
(一)减慢/停止血泵采样技术
为避免透析后样本受再循环或回血生理盐水影响而过高估计透析剂量,应按如下步骤采样:透析结束时关掉透析液流速(无法关闭调至最小值),将超滤率(UFR)减至50ml/h,使TMP/UFR调至最低或关闭。血流量减至100ml/min,15秒钟后,从动脉端瘘管针、血路动脉端采样口或留置导管的动脉端采集透析后血样,采样时可以维持血流量100ml/min也可关闭血泵。为防止血流速降低时血泵关闭,可能需要人工调节静脉压低限。
(二)关闭透析液后采样技术
近年来Geddes等提出的一种新的采样方法,2006年DOQI指南已将其作为减慢/停止血泵采样技术的一种替代方法。操作步骤如下:透析结束时关掉透析液流速(或透析液旁路),待3分钟后透析液出口端BUN浓度与血液入口端BUN浓度基本平衡后采集透析后血样。使用该方法务必注意不能减慢血流,以保证透析液侧和血液侧BUN水平尽快达到平衡。由于透析后3分钟已完成心肺再循环,按此方法采集的透析后血样计算的Kt/V值常较第一种方法稍低。
三、测定
所有标本一起送检,同批测定。
【血液透析充分性评价频率】
1.至少每月一次。
2.出现下列情况,应增加评价次数。
(1)患者对血液透析治疗顺应性差(迟到、早退或不来透析)。
(2)透析中不断出现问题(如血流量不足或低血压、心绞痛发作提前中断透析)而原血液透析剂量未改变。
(3)透析方案未变时,尿素动力学模型的结果出现较大变化。
(4)调整了血液透析方案。
【血液透析充分性的标准】
1.患者自我感觉良好。
2.适当的肌肉组织[肌酐产生率至少125mmol/(kg·d)]。
3.血压得到良好控制(<140/90mmHg)。
4.没有明显的液体负荷(<3%体重)。
5.轻微酸中毒(血HCO3-≥22mmol/L)。
6.血清白蛋白≥40g/L。
7.血红蛋白힖110g/L,但<130g/L。
8.轻微肾性骨病。
9.周围神经传导速度和脑电图正常。
10.Kt/V≥1.4,URR≥70%,nPCR 힖1.0g/(kg·d)。
【血液透析不充分检查步骤】
当实际透析剂量降到最低剂量(Kt/V=1.2或URR=65%)以下时,应立即开始全面调查实际剂量降低的原因。调查原因时应注意实际Kt/V时有4个基本的治疗要素。它们是透析器清除率、治疗时间、血液和透析液流速。在每次血液透析中任何一个因素都可能不同,因此,实际Kt/V出现小的变化是很常见的,应该迅速做出评价。一旦出现严重的透析剂量下降(低于设定值20%以上),应开始寻找原因。当实际透析剂量远远大于设定剂量时,也应寻找原因。不应急于减少血液透析剂量,因为可能存在对透析剂量过高估计的潜在危险。具体检查步骤见图16-1。
【现有血透充分性评价方法的不足之处】
首先,血透充分性的评价均选择小分子毒素尿素氮Kt/V作为主要衡量指标,事实上中、大分子毒素、血磷水平以及水分清除对于评价透析充分性和提高长期生存率同样非常重要。尽管2006年DOQI指南已开始重视非小分子毒素在透析充分性评价的地位,但由于尿毒症毒素的分布及代谢特性不同,目前尚未找到可以量化的理想指标。尿素氮Kt/V仍将作为透析充分性最低标准继续发挥重要作用。其次,传统血液透析充分性评价都是建立在稳态的尿素动力学模型上,即尿素氮的产生和清除相平衡。但是对于急性肾损伤和出现合并症(感染、高分解代谢、消化道出血)的患者,这一稳态尿素动力学模型被打破,需要更为复杂的动力学模型加以计算评估,依赖传统剂量评价指标会导致透析不充分。此外,虽然一些新的透析技术如高通量透析、血液透析滤过、每日短时透析和夜间长时透析在RCT研究中对改善生存率仍存在争议,但其可明确改善患者的临床后果,代表了血液透析技术发展未来,因此经济条件许可情况下仍应着力推广,并开展更多高质量的国际大样本、多中心的随机对照试验(RCT)验证其长期疗效和安全性。最后,一些新的简便的透析充分性评价方法比如Adimea联机检测尿素清除率、生物电阻抗评价干体重已经开始应用于临床,广大透析工作者还需要更多简便易行的新技术、新方法,以使得他们对血透充分性的评价更为科学全面。
我国的血液透析质量有待提高,除了社会经济因素外,医护人员透析实际水平也是影响透析充分性和患者生活质量的重要因素,我们必须重视血液透析充分性的评价,掌握新技术,新方法,提高血液透析质量,实现最佳预后。
(刘亚伟 戴兵)
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