前言

《新编临床眼科学》在河北省眼科医院（原邢台眼科医院）全体编撰人员努力下和人民卫生出版社的支持下即将付梓，这是几代邢台眼科医院人实践经验和智慧的结晶。

本书的基本框架来自于20世纪70年代我院编写的《临床眼科学》。当时《临床眼科学》仅在内部编印供医学生和进修医师教学使用。该书既全面系统，又简明扼要，既有基本理论，又有临床诊疗经验，具有很强的实用性。发行以来，深受医学生、进修人员和基层眼科医师的欢迎，在当时全国眼科界产生了较大的影响。首次印刷1万册，很快销售一空，后来又多次印刷，依然供不应求。随着社会的发展和科学技术的进步，眼病的诊疗技术在很多方面有了突破性进展，一些新技术、新药的应用提高了眼病的诊治水平。毋庸讳言，以目前眼科的发展速度和临床实践水平来衡量，《临床眼科学》原书中的一些论述需要修正及更新，许多新的诊疗技术和手术需要补充。当前眼科书籍可谓浩如烟海，但读来好懂、学来好用的眼科书籍却并不多。《临床眼科学》内部编印四十余年来，以其“好读易用”的特点深受读者好评，不断有眼科同道联系医院希望能够将此书正式公开出版发行。在此，我们衷心感谢参与编写《临床眼科学》的老前辈和老专家给我们留下的宝贵经验和财富。

基于以上原因及强烈的责任感，时隔四十年，在人民卫生出版社的指导下，我们集全院资深眼科医师之力，精心编撰，反复修改，终于完成了这部凝聚几代邢台眼科医院人心血的参考书。

本书保留了《临床眼科学》原书的基本框架及精华内容，对一些章节做了较大改动，删除原书中一些过时的、临床早已摒弃的内容，增补了大量的新知识、新技术、新疗法和新药物。相较于初版，本书增加了几个新章节，特别是新增了中西医结合治疗眼科疑难复杂疾病的疗法。《新编临床眼科学》对章节进行了优化整合，大幅更新了初版的内容，是一本系统全面、内容新颖、简明实用的眼科参考书。

眼科是一门实践性很强的临床学科，没有充分的临床实践，医师不可能有高超的诊治水平。《新编临床眼科学》的编者们都是长期在临床一线工作的高年资医师，对编写内容的实用性心领神会，本书是他们长期临床经验的结晶。它突出的特点是：在理论上既强调其科学性，又突出其实用性；在内容上既保持传统经验的完整，又注重对新技术的吸收。相信本书的出版，对促进眼科学术发展和眼科临床技术的提高，尤其对我国中西医结合眼科事业的发展会起到良好的推动作用。由于编者水平有限，书中不足之处，恳请眼科同道不吝赐教，以便再版时予以修订。

衷心感谢人民卫生出版社为本书出版给予的大力支持，感谢全体编写人员付出的辛勤劳动，使本书得以顺利出版。

第十三章　泪器疾病

泪腺炎是由于感染或特发性炎症使泪腺在短期内出现急性红肿、增大。多发于儿童或青年，可分为急性泪腺炎及慢性泪腺炎。

急性泪腺炎临床上较少见，为泪腺的急性炎症起病，临床上单侧多见。

主要继发感染所致，可由各种传染病引起，如腮腺炎、流行性感冒、伤寒、肺炎、急性咽喉炎等。常见病原菌：金黄色葡萄球菌、淋病双球菌、肺炎链球菌等，少数为病毒引起。

病变限于睑部腺或眶部腺，甚至同时发炎，局部疼痛、流泪，有时出现复视。上睑颞侧睑缘处红肿，上睑下垂（炎症性），同时伴有眼睑高度水肿，呈S形弯曲变形，以颞侧明显，患侧面部肿胀。颞侧结膜充血水肿，有黏液性分泌物。泪腺区可扪及包块，压痛明显，若提起上睑、令眼球下转时，可见泪腺膨出部分，严重者可使眼球向下内侧移位，眼球活动受限。耳前淋巴结肿大压痛，外周血中性粒细胞数升高，可伴发热、头痛等全身不适，一般1~2周后炎症消退，化脓者可自行破溃，形成暂时性瘘管，亦可转变成亚急性或慢性泪腺炎。

1.发病急，多为单侧，泪腺区局部红肿，疼痛、压痛，伴有炎症性上睑下垂，邻近结膜充血水肿。眶部泪腺发炎时还可伴有眼球向下移位、运动受限、复视等症状。

2.眶上缘外侧下方可触到肿胀的泪腺，将上睑提起眼向下转时，可见肿胀的泪腺自外上穹隆结膜下膨出。

3.耳前淋巴结肿大，体温升高，全身不适。

位于上睑近颞侧睑腺炎易与局限发生急性泪腺炎相混淆，睑腺炎时触及眼睑皮下结节，有明显的局限性疼痛，一般无发热，外周血中性粒细胞计数不高。

腺病毒所致结膜炎时眼睑肿胀、发红，有黏稠的分泌物，耳前淋巴结肿大，典型表现为双侧下睑结膜滤泡。

眶周皮肤有裂伤或感染灶，眼睑及周围软组织红肿、发热。

常有眼睑红肿，球结膜水肿，眼球突出，眼球运动障碍。

无耳前淋巴结肿大。常有眼球突出、向下移位、运动受限。一般无发热，外周血中性粒细胞数可正常，但嗜酸性粒细胞升高。对抗生素治疗不敏感，全身应用糖皮质激素后症状明显好转。

眼球向前下方移位，眼球突出，部分患者可出现疼痛，眼球上转受限，于眶内泪腺窝部可触及质地中等硬度肿物，CT扫描可显示肿物。

眼部和全身应用敏感抗生素；局部热敷；有脓肿形成的局部切开引流，眶部泪腺脓肿自皮肤切开，睑部泪腺脓肿自穹隆结膜切开。

冷敷；给予镇痛等对症处理。

慢性泪腺炎在临床中较急性泪腺炎多见，临床上双侧多见，多为原发性，部分由急性转变而来（如沙眼等局部蔓延），常与全身感染有关（如梅毒、结核等）。

上睑颞侧无痛性隆起，多无压痛，但可有触痛，肿物还可触及分叶，眼球可伴有向内下移位，上转受限，眼球突出少见，出现复视或引起上睑下垂。CT可见泪腺区钙化、液化的病变区。

1.病史，急性泪腺炎及全身疾病（结核、梅毒等）。

2.泪腺区无痛性隆起，可触及包块，眼球移位，活动受限。

3.CT及活组织病理检查。

慢性泪腺炎伴有唾液腺炎症。

伴有甲状腺功能的改变，可伴有眼外肌的肥厚，泪腺区无法触及包块。

部分患者出现疼痛，泪腺窝可触及中等质地硬度肿物，CT显示为肿物密度影。

1.局部及全身抗炎治疗，糖皮质激素应用效果明显，有复发的可能。

2.进行原发病对因治疗。

眼睑皮肤松弛症又称眼睑皮肤弛缓症，是一种临床上少见的眼睑皮肤病，多发生于青春期以后，青年女性多见。可能与自主神经紊乱或内分泌障碍有关，也可因眶隔及泪腺Lockwood韧带松弛，导致眶内脂肪及泪腺脱垂，引起眼睑皮肤的淋巴及血液循环障碍的退行性变。有的伴有内眦韧带松弛，导致内外眦角圆钝。眶隔前组织慢性或复发性水肿，部分重睑的上唇发生下垂，出现双唇现象。本病分为反复水肿期、继续性张力减弱期和并发症期。

1.青年女性多见，双眼发病。

2.早期上睑皮肤水肿、发红，早晨较重，经2~3天可自行消退，数日后复发。随着病情的发展，眼睑皮肤松弛、变薄、粗糙，皮肤表面细小皱褶，内外眦角圆钝，睑裂变小。

3.上睑皮肤颞侧膨隆于眶缘下，可触及脱垂到颞上穹隆的泪腺，重者皮肤呈暗棕色，小静脉怒张，提上睑肌力量减弱，形成皮肤性或脂肪性眼睑下垂。

1.青年女性多见，双眼发病。

2.眼睑间歇性、复发性红肿，皮肤变薄、弹性差、粗糙。

3.严重者伴泪腺脱垂、上睑下垂。

发生在青年人中真正脂肪脱垂较少见，主要是发生在上睑中部，由于眶顶与上横韧带之间眶膈薄弱区的上孔，眶脂肪伴随眶膈而疝垂到睑板前表面，长时间脂肪色苍白退变，皮肤皱纹松弛呈同心圆状改变。发生于泪腺下区者则不易与泪腺脱垂鉴别。除外伤性很少发生于鼻侧。

是一种原因不明的腮腺、泪腺慢性炎症。典型单纯型较容易诊断，青年患者不好区别。组织病理学检查可确诊，手术改善症状和明确诊断。

自身免疫疾病及过敏性炎症，发作时呈一种“肿眼泡”样外观。试用抗生素加糖皮质激素，用药后症状减轻，停药后复发者可以明确诊断，在重睑成形术中取病理确诊。

除眼睑松弛外，合并上唇黏膜的肿胀、肥厚及甲状腺肿大。老年人的眼睑松弛一般发生在50岁以后，与本病不同。

一般可触及包块，病理可以诊断。

不合并眼睑皮肤红肿、松弛、粗糙等改变。

1.保守治疗效果差，本病在反复水肿期急性发作时，可以应用非甾体抗炎药及糖皮质激素减轻症状。

2.轻者可暂不处理，重者主要考虑手术治疗，一般认为手术避开反复水肿期，在停止发作并稳定1年以上再行手术。

泪道包括泪小点、泪小管、泪囊及鼻泪管，具有排出泪液的功能。泪液排出系统任何环节的病变或功能异常都可引起溢泪。病因：①泪小点异常，泪小点外翻、狭窄、闭塞或无泪小点时，泪液不能流入泪道；②泪道异常，发育异常（如先天性闭锁）、外伤、异物、炎症、肿瘤、瘢痕收缩或鼻腔疾病等使泪道狭窄或阻塞，均能发生溢泪。

先天性泪器异常主要是指胚胎发育过程中胎儿受某些因素影响致泪器发育和功能异常，包括先天性泪腺异常和先天性泪道异常。有些患者合并隐眼、上睑下垂、先天性无结膜等异常或合并全身其他器官的异常。

1.泪腺缺如　出生后无眼泪、畏光，结膜干燥、角膜混浊等。可见眶外侧缘外上方穹隆上皮轻度向内生长，病理检查为未分化的泪腺。

2.泪腺瘘管　常开口于上眼睑外上方皮肤凹孔，周围可有毛发，白天可见类似泪样液体自瘘孔溢出，活动时加重，静止时减轻，夜间睡眠时无溢出。部分患者瘘孔周围可以发生溃烂可形成脓瘘。

3.泪腺囊肿　由于慢性炎症使泪腺管壁变薄，炎症刺激泪液增加使腺管扩张形成囊肿，在眶外缘处可触及波动性肿物，长期引起上睑下垂、眼睑肿胀等。

4.泪小点和泪小管缺如闭锁　先天性无泪小点或外伤所致泪小点膜闭出现溢泪，自泪小点处切迹沿泪小管走行探查，未见泪小管结构。部分泪小点可以被结膜上皮遮盖。外伤所致泪小点闭锁泪道探查大部分可以探及泪小管结构。

5.多泪小点和泪小管　指泪小点的鼻侧有多个泪小点，部分患者共用一个泪小管，部分单独通一个泪小管，部分是个盲端。一般无流泪症状。

6.新生儿泪囊炎　由于鼻泪管下端开口处胚胎残膜在发育过程中不退缩，或被上皮碎屑阻塞所致泪液和细菌潴留在泪囊，继发感染所致。表现为溢泪、结膜囊脓性分泌物，内眦部皮肤可以出现皮疹，挤压泪囊区可有脓性分泌物溢出。

7.泪道瘘管，一般在泪囊区皮肤可见针尖大小瘘孔，大部分有液体溢出，冲洗泪道可见冲洗液自瘘管溢出。

后天的泪小点、泪小管异常的泪道疾病及慢性泪囊炎、泪腺肿物等，根据发病时间可以鉴别。

先天性无泪患者，轻度患者对症处理，给予人工泪液等药物滴眼，保持眼部湿润，重度患者可以考虑颌下腺移植手术。

手术切除。

症状重者可以考虑手术切除。

泪小点和泪小管狭窄患者可以置入泪道引流管扩张泪小点或泪小管3~6个月；若无效，可行泪小点或泪小管手术切开。先天无泪小管患者，可行结膜泪囊造口联合异管术。

无症状患者无须治疗。

3个月内患儿可以保守治疗，滴用抗生素滴眼液，每日多次向下按摩泪囊区。患儿3个月以上仍无效患者，可以行泪道探通，若是骨性鼻泪管狭窄或阻塞，可在3周岁后行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术。

影响生活或美观可行手术切除。

泪道阻塞是眼部常见病，可由外伤、肿物、瘢痕、异物、炎症、先天发育因素、医源性损伤因素等所致，发生在泪小点、泪小管、泪囊及鼻泪管。

1.溢泪。

2.眼睑周围皮肤发红、肿胀、湿疹等。

3.泪道冲洗不通，冲洗液反流，无分泌物。

4.伴下睑外翻、慢性结膜炎等。

根据病史、临床表现及泪道冲洗结果可以诊断。

眼红、流泪，泪小点凸起充血，挤压泪小点可见颗粒状或乳糜状分泌物溢出，泪道冲洗通常通畅。

流泪，溢脓，挤压泪囊区或冲洗泪道可见脓性分泌物溢出。

泪囊区可触及实性肿物，泪道造影或CT可以鉴别。

探通后可以置入泪道引流管扩张泪小点3~6个月；若无效，可行泪小点切开。

探通后可以置入泪道引流管扩张泪小管3~6个月；若无效，可行泪道内镜下泪道激光疏通泪小管联合置管术。

主要手术治疗，通过经皮肤或鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术。

一般感染性泪小管炎（canaliculitis）较少见。单独炎症者，多由于泪小管与泪囊接壤部分或泪总管阻塞，结膜囊细菌下行感染所致，为滤泡型炎症，上皮下淋巴细胞和浆细胞成团的浸润，形成滤泡。当泪小管部分阻塞时，症状多不明显，诊断较困难，常引起内眼手术后感染，这是值得注意的。有慢性泪囊炎者，常上行感染引起泪小管炎。即使已摘除泪囊，感染的可能仍然存在，压之可有少量分泌物溢出，内眼手术前不可不注意。泪小管内炎性物的集聚，可以使之扩张成黏液囊肿或脓肿，有波动，内侧睑缘肿胀，泪点突起，必须行泪点和泪小管切开术并滴用抗生素眼液治疗。泪小管周围组织的炎症，也常蔓延至泪小管，如睑腺炎、睑板腺囊肿、睑部丹毒、蜂窝织炎或脓肿等。

1.溢泪，并有黏液或脓性分泌物自泪小点溢出。

2.泪小点发红、突起，泪小管周围皮肤发红。

3.泪小管扩张黏液囊肿或脓肿，有波动，内侧睑缘肿胀，挤压泪囊区或泪小管可见乳糜状分泌物或结石自泪小点溢出。

4.冲洗泪道大多通畅，部分泪道不通畅或通而不畅，并有黏液或脓性分泌物原路反流，探针可触及凝结物。

5.可发生于局限于鼻侧的复发性结膜炎。

6.细菌培养可以明确病原体。

根据病史、临床表现和泪道冲洗结果可以明确诊断，为确定致病菌需进行涂片或细菌培养。

鼻侧泪囊区有明显肿胀、触痛，疼痛和皮肤的肿胀表现比泪小管炎明显。

主要表现为流泪，流脓。冲洗泪道时，上冲下返、下冲上返伴脓性分泌物溢出，一般无泪点处红肿，泪道冲洗时无豆渣样物溢出。

溢泪明显，泪小管周围皮肤有轻度或没有红肿和触痛。

睑结膜有滤过泡和乳头，有分泌物。无泪小点隆起及分泌物溢出。

抗生素滴眼液每日冲洗发炎的泪小管，炎症控制后，切开泪小管，刮出凝结物，泪道阻塞者行泪道引流管置入并保留3~6个月，复发者很少。根据细菌培养结果及药物敏感试验，眼部滴入敏感抗生素滴眼液，每日4~6次。

慢性泪囊炎是由于鼻泪管阻塞或狭窄而引起，这是一种比较常见的眼病，好发于中老年女性，农村及边远山区多见。

常由于外伤、沙眼、鼻炎、鼻中隔偏曲、鼻息肉、下鼻甲肥大等阻塞鼻泪道，泪液不能排出，滞留于泪囊内，伴发细菌感染所致。常见细菌：葡萄球菌、肺炎球菌、链球菌等。

1.流泪，溢脓，泪囊区囊性隆起，挤压泪囊区可见脓性分泌物溢出。

2.冲洗泪道时，上冲下返、下冲上返伴脓性分泌物溢出。

3.部分患者内眦部结膜充血，下睑皮肤湿疹。

4.泪道造影可以了解泪囊大小及阻塞部位。

根据病史及临床表现可以诊断。

表现为溢泪，但无脓性分泌物溢出。

表现为结膜充血、流泪，泪囊区红肿、疼痛。

泪囊区可触及实性肿物，泪道造影或CT可以鉴别。

1.滴用抗生素滴眼液每日4~6次。

2.通过经皮肤或鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术，高龄患者或泪囊鼻腔吻合术禁忌证患者可行单纯泪囊切除。

急性泪囊炎多由慢性泪囊炎转变而来，多在机体抵抗力下降时发生。常见细菌：β-溶血性链球菌、肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌等。

1.泪囊区红、肿、热、痛等急性炎症改变。

2.结膜充血、流泪，结膜囊可见脓性分泌物。

3.重症患者可以引起眶蜂窝织炎，甚至皮肤破溃形成瘘管。

4.常伴有发热、寒战、耳前淋巴结肿大，血中白细胞计数升高。

根据患者慢性泪囊炎病史，突然发病及急性炎症表现可以诊断。

表现为流泪、溢脓，但无急性炎症的改变。

冲洗泪道通畅可以鉴别。

鼻骨表面疼痛、红肿可蔓延至内眦部，本病伴有鼻塞前额部疼痛，常伴有发热。

1.局部及全身应用抗生素，及时行细菌培养指导用药。

2.急性期可自泪小管抽吸脓液后并用抗生素冲洗泪道，若有泪囊区皮肤自行破溃者，可以安置引流条。

3.炎症消退后可以按照慢性泪囊炎处理。目前国内有观点认为在炎症控制后可以及早行经鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术。

泪腺多形性腺瘤是最常见的泪腺上皮性肿瘤，由上皮和间质成分构成的良性肿瘤，又称泪腺混合瘤，来源于泪腺的眶叶或睑叶。

1.青壮年发病，单眼缓慢渐进性突出向内下方移位。

2.眶外上方可触及包块，质硬，边界清楚，相对固定，无压痛，部分可成分叶状。

3.肿瘤过大可压迫眼球，引起运动障碍、视力下降和眼底改变。

4.眼眶CT示肿瘤呈类圆形、圆形，边界清楚，均质或不均质软组织密度影位于泪腺窝，少数有液化腔呈片状低密度影，可有压迫骨质凹陷。B超示类圆形中等或强回声，边界清楚，透声性较强。

根据病程缓慢，发生在泪腺窝，无痛性包块，眼球向内下方移位，眼球运动障碍等，以及CT及B超典型检查结果可以诊断。

多双眼发病，眼睑充血水肿，激素治疗有效但易复发。CT检查泪腺肿大呈扁平状或分叶状，向前或眶尖延长。B超检查回声可呈花瓣状。

一般边界不清楚，形状不规则，可有眼眶骨质破坏。

CT检查囊肿呈低密度或伴负值区，可向颞窝或颅内蔓延。

CT检查泪腺区可有钙化液化改变，可以鉴别。

一般无包块，多双眼发病，大多有甲状腺功能改变。

1.无眼球压迫症状者，可暂时观察。

2.有眼球压迫症状者，完整手术切除是最佳预后指征，对侵及包膜或眶骨膜者术中将肿瘤和骨膜一并切除，术中注意保护提上睑肌和眼外肌。

泪腺多形性腺癌临床表现类似泪腺多形性腺瘤，但是一种原发恶性上皮肿瘤，预后差，又称恶性泪腺混合瘤。

1.发病缓慢，多为中青年。

2.眼睑颞侧肿胀，泪腺区可触及固定性肿块，早期无不适，晚期可有疼痛等压迫症状，导致进行性眼球向内下移位前突，复视及上睑下垂。

3.可由泪腺多形性腺瘤切除不完整复发，肿瘤生长快，可有颅内或淋巴结转移。

4.CT检查泪腺区不规则占位，边界不清，可有眶骨骨质破坏。

根据病史、临床表现及影像学特征可以初步诊断，确诊需进一步病理检查。

1.病理确诊后及时行眶内容摘除，术中切除受累的眶骨膜，术后给予局部放射治疗。

2.肿瘤侵及或转移至眶外者，多学科会诊治疗。

泪腺腺样囊性癌是泪腺恶性上皮肿瘤中最常见的类型，恶性度高，又称泪腺圆柱瘤。本病早期出现局部蔓延及转移。侵犯周围神经、骨质及软组织，复发率高，预后较差。

1.年轻女性多见，缓慢单眼起病，眼球突出并向内下方移位，眼球运动受限，眶上缘可触及质硬实性肿块，压痛明显。

2.眼部疼痛麻木是主要症状，上睑下垂和复视多见。

3.CT检查泪腺负密度影，形状为扁平形、梭形或不规则形，边界不清，可见骨质破坏。

根据病史、临床表现及影像学改变可以初步诊断，眼部早期出现疼痛及神经麻痹者应首先考虑泪腺腺样囊性癌诊断，早期穿刺镜检诊断。

一般无骨质破坏。

多双眼发病，泪腺区无实性肿块，大多有甲状腺功能改变。

其影像学特征可与泪腺腺样囊性癌可以鉴别。

1.确诊后及早行眶内容摘除。

2.术后局部放射治疗及抗肿瘤药物化疗。

泪囊肿瘤罕见，多为原发，恶性居多，良性少见，好发于老年人，常侵袭其周围组织，如面部、鼻旁窦等。

1.溢泪，泪囊部肿胀，早期冲洗可以通畅或部分通畅，晚期泪道阻塞后可表现为泪囊炎症状。若为恶性肿瘤，按压泪囊区可有血性分泌物溢出。

2.泪囊区可触及质地较硬肿块，一般无触痛，恶性肿瘤晚期可以疼痛、鼻衄等。

3.泪道造影检查泪囊不规则扩张、充盈，泪囊壁变形，可有骨质破坏。

根据病史及影像学表现可以诊断，泪道造影有助于诊断，但肿瘤性质需行病理检查确诊。

不能触及包块，泪道造影有助于鉴别诊断。

有急性炎症改变，但无溢泪。

1.若为良性肿瘤，可手术切除后行泪小管鼻腔吻合手术。

2.若为恶性，需完整切除；若累及眶内范围大，可行眶内容摘除；若累及鼻旁窦，联合耳鼻喉科共同诊治。术后辅以放射治疗及抗肿瘤药物治疗。

泪小管肿瘤少见，多为良性肿瘤。恶性肿瘤为其周围组织扩散而来多见。

1.流泪，可有血泪。

2.泪小管眼睑缘部肿胀，可触及包块，质地柔软，肿瘤可呈红色菜花状。

3.泪道冲洗早期通畅，晚期阻塞伴分泌物，可向周围扩散。

4.泪道造影检查泪小管占位、扩张，可出现管壁粗细不均。

根据临床表现可以诊断，泪道造影有助于诊断。

有炎性改变，泪道通畅，不能触及包块。

流泪，不能触及包块。

1.若为良性，手术切除，尽量减少对泪道损伤。

2.若为恶性，局限的可以手术切除，浸润广泛的放射治疗或应用敏感抗肿瘤药物治疗。

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