第二章 医院核心管理制度建设
第一节 概论
本章要点：章程，是组织、社团经特定程序制定的关于组织规程和办事规则的规范性文书，是一种根本性规章制度。本章介绍医院章程制定的现状及规范流程，重点阐述精神专科医院章程制定及核心管理制度建设，探讨精神专科医院核心管理制度不同于综合医院或其他专科医院的特殊方面，以明确精神专科医院核心管理制度的内容。案例介绍医院在构建核心管理制度方面的实践探索，亦可以就遇到的问题或困惑提出讨论。
在新医改政策推行下的医疗机构逐步转变社会定位，淡化行业工作的行政色彩，突出业务的主导地位。医院以为患者服务的满意度为核心，围绕职工诉求，以服务于患者为理念制定管理制度。医院核心管理制度是指为高效地达成医院组织目标，围绕医院的功能与定位而建立的一系列规章制度。
1994年，国务院颁布的《医疗机构管理条例》界定了我国医院是“以救死扶伤，防病治病，为公民的健康服务为宗旨”。医院的功能与任务可归纳为医疗服务、疾病预防和社区服务、教育培训、科学研究、康复功能等五个方面。医院的三大运行系统包括：诊疗部门、辅助诊疗部门和行政后勤部门。这三大运行系统中的核心工作主要是医疗服务、疾病预防和社区服务、行政后勤保障。
医疗服务是医院的中心工作，也是最重要的功能。加强医疗服务能力建设，提高医疗管理水平是医院的核心工作。医疗管理是一项涉及面广的管理工作，涵盖急诊、门诊、住院、康复、医技、重点患者等医疗工作全过程，以及人、财、物、时间、信息等各要素管理和控制。医疗管理包括医疗质量与医疗安全管理、医疗技术发展与应用管理、医疗费用控制管理、医院感控管理、医院药事和器材管理、医疗服务与流程管理等多项工作内容。医疗管理的核心工作就是医疗质量管理，因为医疗质量管理是医疗管理的出发点和落脚点，更是医院生存和发展的根本和原动力。加强医疗管理最关键的就是强化医疗质量管理与控制。
现代医疗质量观强调坚持“以人为本”的科学发展观和“以患者为中心”的服务宗旨，把追求社会效益、维护群众利益以及构建和谐社会、和谐医患关系放在第一位；强调医疗质量，包括基础（结构）质量、环节质量、终末质量、医疗技术质量和服务质量等五个方面。围绕着强化医疗质量管理与控制而建立的制度就是医疗管理的核心。
疾病的预防和社区服务是未来医疗卫生服务的发展方向。这部分工作就是医院以社区居民为服务对象，关心其身心健康和生活、劳动等环境，并在此基础上形成的综合医疗卫生服务体系。
精神卫生保健是基本医疗卫生服务的重要组成部分，进一步加强精神障碍的防治和社区服务，对于提高人群整体健康水平具有重大意义，是实现公共卫生服务公平性的具体体现。各医院应根据各地区精神卫生工作现状，建立适合本地区的精神卫生社区服务模式，明确精神专科医院在精神病防治体系中的任务和作用，并建立相应的服务规范和标准，制定相应制度。制度应涵盖医院社区卫生工作制度、社区精神病防治和康复技术指导工作制度、精神卫生工作督导制度、严重精神障碍患者发病报告信息报送制度、全程培训制度等内容。
行政后勤保障是医院三大运行系统中重要的支持和保障系统，是医疗质量与医疗安全的基本要素。开展行政后勤保障工作时，需依据保障项目的具体特点，着重强化保障系统内的安全管理与质量控制。这不仅应涵盖应急预案安全管理、设备系统安全管理与安全策略管理，还应包含设备操作安全管理及安全技术层次管理等内容。作为医院管理者，需强化自身在医院行政后勤保障的职能作用，构建完备的医院后勤管理安全保障工作体系。通过建立健全相关制度，责任落实到人，不断强化全院职工的安全意识与质量意识，制订突发事件的处理预案，构建适合现代医院运行的行政后勤保障体系和机制。
医疗管理核心制度的制定应结合医院等级评审标准和《医院管理评价指南（2008版）》等规范要求，并建立健全医院-职能科室-科室-个人“四级”医疗管理体系。医疗管理核心制度应包括医疗18项核心制度以及病案管理、优质护理、整体护理等相关制度。精神专科医院的医疗服务核心制度还应包括患者非自愿住院管理，风险评估，医疗性约束，跌倒、噎食等意外事件处置、无抽搐电休克治疗风险评估制度。精神专科医院预防和社区服务核心制度应包括对口支援和重性精神疾病管理、治疗等制度。后勤保障部门肩负着很重要的服务与管理职能，工作质量与安全影响并制约医院安全，核心制度应包括应急管理、灾害脆弱性分析、“三重一大”管理、消防安全、水电气保障、急救和生命支持类设备管理等相关制度。
医院的核心竞争力研究源于对企业的核心竞争力的研究，Prahalad和Hamel提出了判断企业核心竞争力的三个标准：①核心竞争力必须为市场所认可，即能够提供进入相关潜在市场的机会；②核心竞争力必须给客户创造价值来扩大客户的利益；③核心竞争力必须是竞争对手难以模仿的。此外，核心竞争力应当是难以替代的，核心竞争力应当是异质的，以及核心竞争力须具有较强的延展性等也是其评判标准。
医院核心竞争力是能够使医院在某一或某些领域实现持续竞争优势的一系列互补的技术和知识的组合，是通过优秀文化与医务实践融合而形成的一种医院独有的能力。国外多采用实证研究的方法，如涉及医院管理团队成员的异质性是如何对组织发生支持或阻碍作用；还有用循证战略管理的方法，如美国得克萨斯州的MEDICAL CENTER HOSPITAL（MCH）通过重新评估其战略计划和市场，重新引进人才，调整服务线、服务产品，将MCH定位为区域第三的转诊中心；还有用实证分析的方法研究医院的X-效率与医院的质量，检测医院的价值取向。国外医院核心能力的构成要素几乎涵盖战略管理、技术创新、组织文化、组织学习能力、人力资源结构、信息技术的应用、品牌，也包括医院的社会责任。
目前，医院核心管理尚存在以下五个问题：①构成核心竞争力的各个要素与医院绩效的关系实证研究很少，管理的难度大；②构建医院的核心竞争力是否可成为实现服务对象、医院和社会三方共赢的纽带；③适合自身医院实际的核心竞争力的建构实践研究很少，国内几乎空白；④缺乏权威的医院核心竞争力各个构成要素的测量工具与评估指标；⑤缺乏医院核心竞争力的综合测评的方法及相关的实证研究。
在医院已有基础外部因素的构建的基础上，核心竞争力强调医院的内部因素比其外部因素更具有决定性的作用，核心竞争力的本质为：超越竞争对手的，内在的能力，是医院独有的、强于竞争对手的、持久性的某种优势。国外医院的核心管理研究很早便将企业化的管理经营思路运用于医院的运营管理，并逐渐形成了一套较为成熟的、适用于医院的核心管理体系，相关研究的成果被直接运用于精神专科医院的核心管理，但实际上关于精神专科医院开展的核心管理的研究较少。
国内医院有关核心管理的研究多为理论性研究，例如，徐建洋等基于一所神经科、精神科、心理科为主、兼有内外妇儿科的三级精神专科医院开展的关于精神专科医院医疗质量改进的实践分享。在核心制度的建立上，以传统医疗管理18项核心制度以及病案管理、优质护理、整体护理等相关为基础，精神专科医院还将患者非自愿住院管理、风险评估、保护性约束、患者跌倒、噎食等意外事件处置、无抽搐电休克治疗风险评估、对口支援、重性精神疾病管理治疗等制度纳入了核心制度的管理范畴。目前精神专科医院核心管理的经验有如下四点：
医院应根据自身规模等级、技术水平、设备优势以及服务范围，对本区域内卫生资源总体状况、配置及利用情况进行综合分析，对潜在的卫生需求市场进行合理预测，开展精神卫生联盟，汇集区域内及周边的精神卫生资源，输出本院的管理与技术，开展精神卫生领域技术及管理创新，并采取自主创新和联合创新相结合，加大科研经费的投入，逐步建立和完善激励机制，逐步形成自己的核心技术和能力，确立普通精神科、老年精神科、慢性精神科、中医精神科、神经科、物质依赖、社区精神科、精神药理等特色专科。在设备上尽量做到“人无我有，人有我优”。进一步拉开与同级医院之间的差距，通过投资主体多元化、资金来源多渠道、投资方式多样化等机制，建设高、中、低端病房，适度增加高精尖医疗设备的投入，与时俱进，形成自身独特的竞争优势。
以人为本，采取“走出去，请进来，自主培养与人才引进相结合”的办法，每年安排骨干员工外出参加进修、深造，交流活动，大胆引进人才，并且要懂得培养和使用人才，开发、利用和留住人才。稳定一线职工队伍，调动全院各类人才的积极性与创造性，增强医院对各类人才的吸引力和凝聚力，用好和留住关键人才、中青年人才。医院建立有效的内部机制，采取高中级技术人员职称补贴、住房补贴，科主任模拟年薪、职务补贴、通信费补贴，青年技术骨干低职高聘、破格提干，新入职员工以及规培人员前3年住房补贴等。不断调整人才结构，保持各类高、中、初人才的合理比例和人才梯队，公平竞争，择优上岗，量才使用，人尽其才，使各类人才在其工作岗位上，真心实意、自觉积极地为医院努力工作，并发挥最大的效能，体现各自的价值。
建立医院长效科学决策机制，不断借鉴、吸收、消化、运用国内外先进医院的管理信息，严格各类操作规程，提高医疗文件书写质量，强化院内感染管理。严格执行各项法律法规，正确处理制度规定与特例之间的关系，努力提高医院各项规章制度的合理性与执行力。加强目标成本考核和工作量、效率指标、质量指标的考核；加大资金管理力度与控制，降低库存，减少应收款，增加资金周转率和现金流；提高设备综合利用率和资产收益率。全面推进后勤服务社会化，科室、班组之间实行内部市场化运作，货币化结算。同时规范医疗质量标准，提供安全、有效、可靠、优质的医疗护理质量，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗护理安全。
医疗技术服务过程中体现尊重患者、关心患者、方便患者、服务患者的人文关怀。在工作中要做到：①规范医疗护理行为。一切为了患者，以满足患者的合理需求为准则，细分服务市场，努力制造差异化，开展“一站式”服务，一次性收费，建立绿色通道，推行整体护理和医患沟通；②规范质量标准。提供安全有效、优质的医疗质量，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗，确保医疗安全；③规范服务言行。“请”字当头，以礼待人，学会沟通，增进交流，努力提高全员队伍的医德医风素质。以更新观念为先导，激发员工潜能，自我超越，创新发展，系统思考，建立共同的愿景，通过技术创新，管理创新，制度创新，努力打造并提升自己的文化品牌，确立在精神卫生医疗市场竞争中的品牌优势。
国内传统精神专科医院的发展相对综合医院受限，以“大专科小综合”形式发展的相对较好，且形成了部分精神专科医院核心管理的经验，但在经验的总结及归化的研究上近乎空白。
现代医院管理制度兴起于20世纪80年代，起始于欧美等发达国家。应我国经济发展和社会转型的要求，提高医院管理水平，实现现代医院管理的制度化、规范化、效率化已经成为医院管理者的共识。国务院办公厅2017年印发了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》（下称《指导意见》），就全面深化公立医院综合改革，建立现代医院管理制度作出部署。《指导意见》明确，到2020年，基本形成维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制和决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化，基本建立权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度。
国外医院管理制度是自20世纪80年代以来兴起于英、美等西方国家的一种新的理论思潮，也是近年来深刻影响发达国家和发展中国家行政管理以及医院管理的主导性思想之一。以美国、英国、加拿大、新加坡等发达国家为代表，对医院从组织形式及管理体制进行优化改革。精神医学方面，各国均加强了社区精神卫生的作用，日本的社区精神卫生服务从1986年大阪开始，2002年，日本提出主要由厚生省、劳工与福利局负责精神卫生保健服务，从而更加重视社区精神卫生的开展。2004年颁布的《精神保健福利法修订法》促使精神疾病防治彻底从以医院为基础的医药治疗转变为以社区为中心的健康护理与福利支持。同样，加拿大逐步从以医院为主转变为以社区为主的模式，将目标建立在以患者和家庭为中心、以康复为目的、以循证为基础之上，强调“每一位患者可以恢复健康”的理念，最大程度减少精神残疾，提高患者生活质量。医院职能的转变带来医院管理制度的改革。
国内医院管理制度也在不断地探索、发展和完善。2010年首次通过ISO认证，逐渐实现了制度落地；从2016年开始，医院进一步降低效率类指标权重，增加质量类指标，总结形成一套协和管理体系，绩效激励机制通过分值分配，强调质量、安全与患者满意，有助于保障制度落地。《指导意见》强调，各地要制定实施方案，明确目标任务和责任分工，完善落实督办制度。各级卫生计生等相关部门要适应建立现代医院管理制度的新要求、新情况，按照职能分工及时下放相关权限，调整相关政策，加强事中和事后监管，优化政务服务流程，形成工作推进合力。按照《指导意见》精神，探索制定综合医院和各专科医院的核心管理制度。
医疗核心制度的建设、完善和执行是保证医院正常运行的重点，同时也是医务工作者工作时需要遵守的基本制度，对医院发生的各种纠纷和问题的解决提供了依据。核心制度纳入到医院的综合考评体系中。医疗核心制度是保证医院正常运行的重要制度，对医院的发展具有非常重要的推动作用，因此，在进行医院考核制度的制定时需要将其纳入其中，并根据医疗核心制度对医务人员进行合理的奖罚。然后制定月度考核制度，并将核心制度的执行与医务人员的医疗质量进行有效的结合，出现问题后及时发现和解决。再加上医疗核心制度的监督结果和医院的奖罚制度结合，促进医务人员的工作积极性，这对医院整体医疗质量和安全水平的提高具有非常好的促进作用。健全核心制度落实监管体系。想要实现对医疗质量的控制，就必须对医疗核心制度进行全面落实和有效监督，保证核心制度在医疗质量安全体系中的有效应用。为此，医院可以建立三个层面的监督小组，包括医院质量管理委员会、科室质量管理委员会和病区质量控制小组。通过三层的管理结构能够对医院的医疗质量安全进行层层把关，全面监控和管理，防止一个环节出现问题后无法发现、解决医疗质量安全问题。
精神专科医院的医疗服务核心制度应纳入到专科医院的综合考评体系中。并将核心制度的执行与医务人员的医疗质量进行有效的结合，出现问题后及时发现和解决。再加上医疗核心制度的监督结果和医院的奖罚制度结合，如设立风险基金来促进医务人员的工作积极性，这对专科医院整体医疗质量安全水平的提高具有很好的促进作用。医护人员严格遵守核心制度，如按照标准实施医疗性约束才能切实保证精神障碍患者的合法权益。
精神专科医院面临的问题与挑战是核心管理制度如何落实。既包括医疗18项核心制度，也包括精神专科医院独有的核心制度，如患者非自愿住院管理、风险评估、医疗性约束等制度。随着医院工作量的逐渐增加，医疗质量安全问题往往被忽视，导致医院在运行过程中出现严重的医疗安全事故，严重影响医院的正常发展。而核心制度的执行对医疗服务人员的个人行为和工作态度等进行了全面的监控和管理，保证了医疗质量安全。医疗质量的指标可以分为医疗技术质量和医疗服务质量。近年来，我国医疗卫生事业发展迅速，医学研究与医疗器械的开发逐渐达到世界先进水平，医疗技术质量与安全水平有了很大的提高；但在医疗服务质量方面，我国公立医院远远落后于欧美发达国家水平，医务人员和医院把过多的精力集中于疾病的诊治，而忽略了医疗服务和患者的主观感受。由于中国精神卫生人才缺乏，制度存在诸多缺陷，如社区康复制度、非自愿住院患者权益保证相关制度等。有些患者症状虽已平稳，且有家人，但家人不愿或难以承受照料精神障碍患者的负担，将患者长期留置于精神病院，导致患者很难有回归社会的机会。而由市卫生管理部门、市公安局、市财政局、市民政局及各医疗单位联合实施的高风险（疑似）严重精神障碍患者临时救治救助工作，仍存在行政化色彩过浓的问题。