第五节　护理质量与安全管理制度建设

护理质量是一个医院护理水平发展的代表，现代医学对护理质量有着极高的要求。护理质量不仅直接关系患者的安危、治疗效果和满意度，也直接影响着医院的临床医疗质量、社会形象和经济效益等。国内很多专家学者把护理质量界定为护理服务和技术的情况、护理责任人的管理情况以及护理人员的素质情况等。另有学者提出护理质量的概念应该从满足患者健康需要的角度去定义，而不应该局限于对患者日常活动的服务上，也不应该将其简单的定义为服务态度的优劣。护理质量评价是指依据相关的护理管理标准，通过对护理活动有组织地调查分析，对护理质量作出客观的评判，是保证护理质量的重要措施。护理质量的高低不仅取决于护理人员的素质和技术质量，更直接依赖于护理管理的水平。

护理质量管理是指按照护理质量形成的过程和规律，对构成护理质量的各要素进行计划、组织、协调、控制和改进，以保证护理工作达到规定的标准和满足服务对象需要的活动过程。护理质量管理首先必须确立护理质量标准，有了标准，管理才有依据，才能协调各项护理工作，用现代科学管理方法，以最佳的技术、最低的成本和时间，提供最优良的护理服务。在医疗市场竞争日益激烈及人们生活水平不断提高的今天，如何把握护理质量管理的重点，确保护理质量的稳步提升，提高患者的满意度，是护理管理者的中心任务，也是医院护理工作的主要目标。

护理安全是指在护理工作中，护士为确保患者生命安全而进行的有组织、有目的的活动，包括确保护理单元的患者在医院生活安全，患者享有有效、安全的护理服务。现代护理管理学将护理安全定义为给患者实施护理的全过程中，不发生法律和法定规章制度允许范围以外的心理、组织机构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。患者安全是一切医疗护理活动的基本目标，是衡量护理服务质量的重要指标，是医院生存和发展的基础。

护理安全管理是指在医疗护理过程中，对各种不安全因素进行科学、及时、有效地控制，避免或预防对患者造成不良结果或伤害，从而达到护理安全的目的。护理安全管理也是医院管理中不可缺少的部分，是制约医院综合效益的重要环节之一。精神病患者可能在症状的支配下或者抗精神药物副作用的影响下，出现行为不能自控，进而导致意想不到的安全事故。因此，做好精神科护理安全管理尤为重要，可以消除、控制各种隐患和风险，最大程度地预防和避免意外发生，提高护理质量和品质。

患者安全涉及护理安全和医疗安全。据美国一项研究显示，每年约有44 000～98 000名美国人因为医疗行为死亡，占十大死因第8位，造成每年290亿～380亿美元的医疗损失。此外，英国、新西兰、加拿大的研究也提示患者住院医疗安全事件发生率高、损失巨大。护理安全问题也是一个全球性的问题。WHO世界患者安全联盟提出的患者安全8大目标中均涉及护理安全问题，包括用药安全、防范跌倒和压疮等等。我国台湾一项患者安全上报系统的研究报道显示，2005—2010年间台湾340所医院共发生了128 271件不良事件，药物相关不良事件、跌倒以及导管相关不良事件占据前三位，而涉及护理安全事件的占到68.9%。护理安全问题突出，各国纷纷建立起护理质量与安全部门和制度，以提高护理质量，降低护理不良事件。

早在1994年美国护士协会（ANA）就发起了患者安全和质量倡议活动，开展了一系列关于护理人力资源与护理质量关系的研究，提炼出10个护理敏感指标以评价患者护理质量，并发布了实施细则与指南。1998年ANA建立了国家护理质量指标数据库（National Database of Nursing Quality Indicators，NDNQI），医疗机构以会员方式自愿加入，通过网络平台收集数据，提供以病房为基本单位的敏感质量指标的同类型医疗机构的横向比较。NDNQI是美国唯一的国家级护理数据库，为医院管理者和护理人员提供监督其服务质量和效果的平台，明确不同类型的护理服务的质量标杆，帮助医疗机构制定自身质量改进的目标，避免不良事件及并发症的发生，挖掘护理质量提高过程中的经济价值。美国护理质量评价与管理的基本方法中比较经典的为PDCA循环，该循环阐释了进行全面质量管理的科学内涵，包括计划（P）、执行（D）、检查（C）、处理（A）4个步骤的持续循环，在质量管理中得到了广泛的应用。品管圈（quality control circles，QCC）的出现是对PDCA循环的重要延续和补充，弥补了PDCA循环的不足，体现出以护理管理实践需求为导向的特点。在质量管理实践中，只有采取科学、适用的方法与工具才能使护理质量管理达到事半功倍的效果。在护理安全管理方面，Vallejo-Gutiérrez P等的研究报道了西班牙国家卫生系统中的患者安全事件上报和学习系统，该上报系统遵循匿名、自愿、非惩罚性的原则，同时会提供上报的模板以及去处理事故、提升方案的软件。该系统的运行也由一系列的指标实行过程监督。

在我国尚缺乏国家层面的护理质量与安全管理委员会，每家医院都成立由分管院长、护理部主任（总护士长）以及科护士长组成的护理质量安全委员会，负责全院护理质量目标及各项护理质量标准的制定及实施控制，其下可能存在多个质量控制小组。常用的护理质量标准分为要素质量标准、环节质量标准以及终末质量标准。我国从20世纪90年代以来，护理质量管理已从经验管理逐步走向科学管理，原卫生部先后颁布了《综合医院分级管理标准》《护理管理标准及评审办法》以及《综合医院护理管理评审标准细则》等，1998年开始使用ISO 9000标准对护理质量进行管理，逐渐采用全面质量管理及持续质量改进等先进的质量管理方法，加强护理质量管理，PDCA循环的运用标志着我国护理全面质量管理的发展与完善。许多医院护理管理者也已逐步将系统论、行为科学理论与方法广泛地运用于护理质量管理中。如运用“弹性原则”完善质量评价标准；运用“人本原理”增强管理者的综合管理水平；运用“期望理论”调动护理人员的积极性和创造性，促进护理质量的提高等都在不同程度上改变了对质量控制以经验管理为主的局面，使护理质量管理提高到一个新的水平。此外，品管圈、5W2H、5S、六西格玛管理、JCI标准等管理思想也相继引入。

护理质量管理评价是护理质量管理研究核心内容，而护理质量管理评价指标体系是进行护理质量管理评价的最基本、最重要的手段，它不仅为医院护理质量管理提供指南，也为护理质量控制提供依据。目前全国推行的优质护理服务已经在各个医院全面深入，它是以患者为中心，实施责任制整体护理，不仅是对临床护理服务行为的改革，更是对护理质量管理的挑战。按照国家卫健委对于开展优质护理服务相关规章制度的要求和深入推进优质护理服务工作的需要，护理管理者在护理人员的岗位分层管理、机动的排班方式、合理的人员与患者配置和应急预案人员调配、各个岗位护士的工作职责、与绩效挂钩的考核等方面进行了大胆改革和创新，护理服务的内涵得到不断丰富和提升。

Maria L等的研究通过运用患者安全系统工程倡议（The Systems Engineering Initiative for Patient Safety，SEIPS），根据该模式中技术、任务、人员、环境以及组织等要素来收集资料。通过分析药物护理的结构、过程及结局发现减少发药过程中的分神、对护士进行精神科药物培训以及促进文书系统可以减少用药安全问题，提高护理质量。E-Morris等的研究提出了以护士为导向的护理模式建设对提升精神专科护理质量的重要作用。该模式主要包含两个阶段，即建立责任结构、实施临床督察过程。结果显示该管理模式对提高护理质量和病房安全起到了积极的促进作用，精神病患者的约束和隔离率显著减少。以往的自杀风险管理一般通过巡视、观察，达到科室成员互通有无，Madan A等的研究则提出了更好的患者自杀风险评估体系，即通过对患者在入院、每隔2周以及出院时自杀关键条目的电子化评估，对风险患者实行监督，大大节约了人力，其他还包括安全事件报告规范（5W）等。部分国家在护理安全管理方面已经提倡减少对患者的约束率和隔绝率。德国提倡对精神分裂症患者实施整体照护，即通过多学科联合的方式达到减轻患者住院率、提高患者满意度的效果。

精神专科医院护理质量与安全管理制度主要包括：护理人力资源管理制度、护士岗位管理制度、分级护理制度、急危重症管理制度、危急值报告制度、查对制度、值班交接班制度、安全不良事件防范制度、不良事件报告制度、消毒隔离制度、重点环节和重点科室管理制度、药品管理制度、输血管理制度、护理风险管理制度、健康教育制度、探视制度、保护约束制度、护理人员培训制度等，为提高护理质量、保证患者安全提供了有力的保障。随着现代管理思想的引入，越来越多的管理思想也逐渐融入护理质量与安全管理制度建设的各个方面，包括环节管理用于改善精神科护理病例书写质量、品管圈用于保护性约束管理、危害分析与关键控制点（HACCP）原理用于精神科高危患者护理风险评估等。此外，以人为本的管理理念、精细化管理思想、评价综合体质量管理模式（RAIDS）、信息化管理系统等也在制度建设中发挥了很大的作用。近年来护理敏感质量指标的构建，如跌倒发生率、压疮发生率、暴力发生率、自杀自伤发生率、噎食发生率等，对专科医院护理质量的监控和患者安全起到了积极的促进作用。但目前国内精神专科医院的护理管理制度建设仍相对滞后，不少医院仍然采取陈旧、碎片化的管理思想；缺乏完善的护理专业标准体系，护理质量评价内容比较局限，护理质量管理不注重持续性，护理岗位的设置及人员分配缺乏科学性等。精神专科医院的信息化建设相对滞后，也不利于对护理质量进行持续地监督、检查、追踪和改进制度的建设，有待进一步的研究和完善。

传统的管理思想一味追求护理质量零缺陷，而忽略了对患者舒适度及满意度的关注，只关注结局指标，而不重视环节控制，其实有效的环节控制可以提高护理质量，同时将护理不良事件降到最低限度。因此在精神专科医院护理质量与安全管理制度建设中应注意以下方面：

精神专科医院护理质量和安全管理制度的建设应医院整体制度建设的统筹规划下进行，使医院的整体制度建设有序，避免重复构建和科室之间壁垒产生。

在符合当前政策的前提下，结合精神专科医院的收治患者的特点和医院环境、人力资源等情况构建适合专科护理的各项质量和安全管理制度。

医院的服务对象是患者，在制度建设中应充分了解患者的需求，重视病家的就医体验，体现患者安全、舒适、有效的制度建设理念。

循证护理强调护理人员在计划护理活动过程中，将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程。因此在护理管理制度的建设中应纳入循证过程，使构建的各项制度更具科学性和实用性。

在信息化快速发展和医院互联互通的大背景下，专科医院护理制度的建设应充分纳入信息化技术元素，以体现高效、快速的优势。

随着社会、医疗的发展，护理先进理念的引入，以及临床护理内涵的不断提升，护理管理制度也将不断修正、完善。

先进科学的制度，如果在落实过程中缺乏监控机制，也将无法发挥其应有的作用，因此，应建立配套的制度实施评价标准，以确保有效落实。