第四节　脐膀胱前筋膜、脐膀胱筋膜和膀胱腹下筋膜

脐膀胱前筋膜（umbilical prevesical fascia）1895年由Delbet首次提出，解剖学上对其是否存在争议不断。有学者认为其确切存在，大小和形态与脐膀胱筋膜（umbilical vesica fascia）一致，并位于脐膀胱筋膜的前方。1951年Hayes在“Abdominopelvic Fasciae”一文中指出这是两个独立的解剖结构并做出了明确的图示［5］。脐膀胱前筋膜比较纤薄，更多情况下是作为影像学名词出现，在病理状态下容易通过影像学检查发现，Pozzi证实约60%的盆腔肿瘤患者可以通过CT检查观察到脐膀胱前筋膜［6］。脐膀胱前筋膜近年来在疝外科解剖中受到重视，现在基本明确，腹膜前筋膜（也称为腹膜前筋膜的膜层）在下腹正中的部分被称为脐膀胱前筋膜［7］。Diarra在描述Retzius间隙时提到，脐膀胱前筋膜把Retzius间隙分成两个间隙，腹侧为膀胱前筋膜和腹横筋膜之间，这个间隙有腹壁下动脉；背侧间隙位于膀胱和膀胱前筋膜之间，有静脉丛，容易引起出血［8］。

相比较而言，脐膀胱筋膜是一个确切的解剖结构，文献对其描述基本一致。脐膀胱筋膜有两个面、一个顶点、一个底。前、后两个面被覆腹膜（类似阔韧带的前、后面腹膜覆盖），顶点为脐，并沿着脐动脉方向走向外下，两侧为脐内侧韧带，到达膀胱下部后继续走行，并沿输尿管、精囊向下延续为肛提肌表面的筋膜，因而在膀胱上的部分呈现为三角形。脐膀胱筋膜位于脐膀胱前筋膜与壁腹膜之间，包裹脐尿管和退化的脐动脉［9］。

膀胱腹下筋膜（vesicohypogastric fascia），也被称为lamina ligamenti umbilicalis或vesicoumbilical stalk，这个解剖术语首先在1984年由Takahashi根据法语“aponévrose ombilicoprévésicale”译为日语，但这里的“腹下”并非为腹下神经而是髂内血管，因为髂内血管也被称为腹下血管（hypogastric vessels）。而中文“膀胱腹下筋膜”这个称谓是由日语转译而来，但有意思的是，“aponévrose ombilico-prévésicale”如果直接译为中文即为“脐膀胱前筋膜”。这说明了一个可能性，脐膀胱前筋膜和膀胱腹下筋膜在最初的文献中很可能指的是同一解剖结构，只是由于翻译而造成释义的偏颇。依照Takahashi的描述，膀胱腹下筋膜是连接脐和膀胱侧壁的三角形结构，三角形的两边分别是脐动脉和膀胱壁，底边是膀胱下动脉的血管鞘［10］。但笔者解剖发现，膀胱腹下筋膜的下界应该在盆筋膜的弓状腱膜，向后方延伸形成髂血管鞘的一部分，并由于脐动脉的关系而固定于髂血管（图1-9）［11］。

图1-9　脐膀胱前筋膜、脐膀胱筋膜和膀胱腹下筋膜的解剖关系

a.脐膀胱前筋膜为脐膀胱筋膜前表面，脐膀胱筋膜构成膀胱腹下筋膜近脐部的三角形部分；b.脐膀胱筋膜延续为膀胱腹下筋膜（左侧腹前壁腹膜已切除）

根据尸体解剖研究，笔者提出一个观点：脐膀胱前筋膜、脐膀胱筋膜和膀胱腹下筋膜是同一筋膜的不同部分。脐膀胱前筋膜仅仅是脐膀胱筋膜前方的一层薄的组织，或者称为脐膀胱筋膜的前表面；脐膀胱筋膜只是膀胱腹下筋膜位于膀胱上的三角形部分，因此，这三个筋膜实际是一个整体的不同部分（图1-9）。

这里还要提到一解剖结构——脐筋膜（umbilical fascia），也称为Richet筋膜。传统上认为它是腹横筋膜的增厚部分，但Fathi认为脐筋膜是脐膀胱筋膜的增厚部分，这是因为尸体解剖研究显示在腹横筋膜和脐筋膜之间存在明显的间隙［12］，Auh的影像学发现进一步证实了Fathi的观点：盆腔积液可以呈“臼齿样”聚集在这两层筋膜之间［13］。