第2章 肝病的病因病机
第1节 病 因
中医学认为，人体各脏腑组织之间，以及人体与外界环境之间，既对立又统一，它们在不断地产生矛盾而又解决矛盾的过程中，维持着相对的动态平衡，从而保持着人体正常的生理活动。当这种动态平衡因某种原因遭到破坏，又不能立即自行调节得以恢复时，人体就会发生疾病。破坏人体相对平衡状态而引起疾病的原因就是病因。致病因素是多种多样的，诸如气候异常、疫疠传染、精神刺激、饮食不节、过劳失度、跌仆金刃、虫兽所伤等，均可导致疾病的发生。此外，在疾病过程中，原因和结果是相互作用着的，在某一病理阶段中是结果的东西，在另一阶段中则可能成为原因，如痰饮和瘀血等，既是脏腑气血功能失调所形成的病理产物，反过来又能成为某些病变的致病因素。导致疾病发生的原因，是多种多样的，主要有六淫、疠气、七情、饮食、劳倦，以及外伤和虫兽伤害等，这些因素在一定的条件下都可能使人发生疾病。为了说明致病因素的性质及其致病特点，古代医家曾对病因作过一定的归类。如 《黄帝内经》首次将其分为阴阳两类，如 《黄帝内经·素问·调经论》指出：“夫邪之生也，或生于阴，或生于阳。其生于阳者，得之风雨寒暑。其生于阴者，得之饮食居处，阴阳喜怒。”汉代张仲景在 《金匮要略》中指出疾病发生有三个途径：“千般疢难，不越三条，一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”晋代陶弘景 《肘后百一方·三因论》则分为“一为内疾：二为外发，三为它犯。”宋代陈无择又引申张仲景“千般疢难，不越三条”之意，提出了“三因学说”。他说：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因；七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因；其如饮食饥饱，叫呼伤气、金疮鼹折，疰忤附着，畏压溺等，有背常理，为不内外因。”即六淫邪气侵袭为外因，情志所伤为内因，而饮食劳倦、跌仆金刃以及虫兽所伤等则为不内外因。可以看出，古人这种把致病因素和发病途径结合起来的分类方法，对临床辨别病证，有一定的指导意义。
由上所述，传统中医病因学说的基本概念是所谓“三因说”，但究其根本，仍不外乎内因和外因。内因是指人体从先天禀赋因素缺陷到后天不良的生活起居、饮食习惯以及情志损伤导致的各种疾病因素。外因是指自然界常见的各种对人体的不利因素，如风寒暑湿燥火，俗称“六淫”侵入人体后所发生的疾病因素。至于跌仆、金刃、虫兽所伤，其本质仍当归咎于外因。由内因导致的疾病称为内伤；因外感六淫之邪而发生的疾病称为外感。内因是发生外感的基础，外感则是产生内伤的诱因。两者是互为原因又互为结果的。
许多人误以为中医只会谈虚论补，这是不客观的。《黄帝内经》有关于“毒”与传染病的最早记载：“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似，不施救疗，如何可得不相移易者？岐伯曰：不相染者，正气存内，邪不可干；避其毒气。”从这段对话可以清晰地知道在上古时代，人们已经明确地发现“疫”是一种或多种具有传染性质的流行病；在相互“染易”的病人之间，无论年龄大小，所呈现的病症相似；引起相互传染的病因是“毒气”，所以需要在加强正气的同时，避免毒气的内侵。显然，这个“毒气”就是“五疫”相互“染易”的病因。所以，“疫”由“毒”起，“毒”是导致“疫”的原因。后世则有“一人得之谓之瘟，一方得之谓之疫”之说，进一步明确了传染病到了大流行的状态时，便形成了所谓的“瘟疫”。
寻求病因，掌握疾病诊断治疗的规律性，以达到治病愈疾的目的，是古今医家孜孜追求探索的共同目标。中医病因理论中，有六淫七情致病；有房室虫兽金刃所伤。除此之外，历代大量医籍中都有对“毒”的认识。这些认识对后世学者在防治疾病的理论与实践方面都有重要的启迪。兹从以下两方面分别论述之。
限于历史条件，古人虽不能够发现多种致病微生物，但却早已体会到了它们的危害性。上述 《素问·刺法论》这一段文字说明古人已认识到“五疫”的病因是“毒气”，具有传染性，当注意预防。这是古籍中认识毒邪致病的最早记载。嗣后张仲景 《伤寒论》中始有“阴毒”、“阳毒”的记载。《诸病源候论》将“毒”分为风、火、湿、热四类； 《备急千金要方》认为“历节风”是“风之毒害”所致；导致“摊缓风”的也是一种“毒风”。另如“脚气病”，巢氏 《诸病源候论》认为系感受“风毒”；《太平圣惠方》、《和剂指南》亦认为“皆因毒湿毒气”。《太平圣惠方》指出：“大风癞病（与今之麻风病相同）”是“风毒入于皮肤”。《玉机微义》认为“破伤风”不是一般的“热疮”，而是“火热客毒”逐经传变引起。 《卫生宝鉴》认为霍乱吐利由“暑毒”所致。《东医宝鉴》认为“丹毒（又名金丝疮、红丝疮）”亦因“热毒之气”与血相搏所致。凡此等等，不仅说明古人对各种“毒邪”致病已有相当普遍的认识，而且对毒邪的性质不是单纯主火主热也有所了解。清代王维德所著 《外科证治全生集》明确指出“世人但知一概清火以解毒，殊不知毒即是寒，解寒而毒自化”，主张以“阳和通腠，温补气血”为原则治疗阴证，自创之阳和汤、犀黄丸等即其著名代表方剂。另外，病因理论中的“毒”，尚不单指外界存在的风、寒、暑、热、湿等毒邪，对各种蕴积于里而久未治愈的疾病，亦有积久成毒之说。例如 《东医宝鉴》谓：“伤寒三阴病深必变为阴毒”，“伤寒三阳病深必变为阳毒”，“丹疹皆是恶毒热血蕴蓄于命门”，“脏毒者蕴积热毒，久而始见”，“流注起于伤寒，伤寒表未尽，遗毒于四肢经络”等。“毒”邪的发病及其临床表现，除了与毒邪本身的特性有关，也与机体阴阳气血的偏盛偏衰有关，如 《玉机微义》指出传染病，“由嗜欲饮食积毒气”，如“本无内热积毒，亦不能染也”。这种将病因与机体状况相联系的观点，对于临床治疗也是有指导意义的。
通过上述分析可知，中医治病不单是言虚用补，更不能以为中医中药只能扶正，不能解毒。恰恰相反，中医临证治病，从病因到治疗，往往首先考虑到“毒”。《无求子活人书》有“伤寒当直攻毒气，不可补益”之告诫。《医宗说约》载：“先师李士材曰：仲景所谓毒者，感天地恶毒之异气……故其立方但用解毒之品。”综观临床，不仅肝炎，凡各种感染性疾病如肺炎、胃肠炎、肾炎、泌尿系感染及某些血液病等，虽然见证各异，但从起病至慢性，解毒攻邪不失为首要一法。许多学者总结大量临床资料发现不少疾病在早期能否清彻毒邪，对于防止转入慢性，提高治愈率，均有举足轻重的作用。例如过去中医治疗肾炎按水气病与虚劳论治，注重调理气血、扶正固本。西医学则认为其中很大部分主要是病毒、细菌等抗原感染后引起免疫反应，产生抗体及可溶性的抗原抗体复合物，随血流至肾小球基底膜，进而激活补体系统、凝血系统及激肽系统，引起一系列炎症反应。1965年北京市中医研究所肾病研究组通过对104例肾炎的分析，提出并发感染对肾炎影响很大。由于感染的存在，使本属于阳虚或阴虚的证候转化为热证，形成热与湿蕴结于内的局面，久则化毒，证见热毒之象。1974年上海二医附属三院亦指出：除了感染病灶外，大量长期应用激素也可造成湿热与热毒。通过267例成人肾病综合征的临床分析，证明清热利湿解毒能提高肾病的疗效。如此，湿热之证从肾炎的一种夹杂证逐渐列为其主要类型之一，即所谓“热毒型”，推动并提高了中医中药治疗肾病的理论与临床水平。在肝炎方面，除急性已被公认为“湿热毒邪”所致外，即使慢性肝炎，都不能离开清热解毒利湿之法。治疗大多清补结合，单纯言补的已不多见。重庆中医研究所黄星垣等人则明确提出外感热病由“毒邪”所致的一系列观点，所谓“毒随邪来，热由毒生，毒不除，则热不去，变必生”。因此治疗湿热病应从清热解毒着手，并须贯彻治疗的终始。
由上可见，虽然中医所论之“毒”不能完全等同于西医学所谓的各种致病微生物，它还有积久成毒与因人脏腑虚实而呈现不同表现的更广泛的含义，但是祛除毒邪的目的却是完全相同的。通过大量的临床实践又进一步发现，中药中许多清热解毒药不仅具有抑菌及减毒两方面的作用，其功效甚至超过许多西药抗生素，更重要的是某些清热解毒药的主要作用并非其抑菌作用部分，而是通过调节免疫功能起到解毒作用。王今达氏的实验结果证实了许多清热解毒药都具有明显的拮抗内毒素的作用，这一点较之西药为优越。因此，重视毒邪致病，在治疗上重视解毒祛邪，不仅是中医病因学说中的传统理论，而且随着临床与科研的进展，它的临床意义将更其显著。