小陷胸汤《伤寒论》

小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之。小陷胸汤方:黄连一两,半夏半升(洗),栝楼实大者一枚。上三味,以水六升,先煮栝楼,取三升,去滓,内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。(《伤寒论》第138条)

黄连一两　半夏半升　栝蒌实大者,一枚

清热化痰,宽胸散结。

痰热互结心下,按之则痛,舌苔黄滑或黄腻,脉浮滑。

小陷胸汤中,栝蒌实甘寒,清热涤痰,宽胸散结,且润肠通便,使痰热下行;辅以黄连苦寒泄热,佐以半夏辛温祛痰,下气散结,与黄连合用,辛开苦降,清化痰浊。三药合用,诚为清肺涤痰、宽胸散结之良剂。本方治疗小结胸病,攻而不峻,但能蠲除胸中痰热互结之邪,如同陷阵,故名之曰“小陷胸汤”。

王亚平等^[1]运用加味小陷胸汤(全瓜蒌、黄连、半夏、苍术、佩兰、泽泻、柴胡和桃仁)治疗湿热困脾型糖耐量受损患者30例,可显著改善患者临床症状,降低体重指数,减小腰围和腹围,降低患者的血糖积分,改善胰岛素分泌水平,提高胰岛素敏感性,减轻胰岛素抵抗。

徐人安^[2]运用加味小陷胸汤散剂(清半夏、全瓜蒌、川黄连、黄芩、麦门冬、枳壳、生白芍等)治疗胆石症47例,结果治愈8例,显效27例,有效6例,无效6例。

杨健康^[3]运用加味小陷胸汤(川黄连、法半夏、全瓜蒌、竹茹、厚朴和生姜)治疗反流性食管炎患者51例,疗程60天,远期疗效(停药半年后)治愈率为45.10%。

苏和等^[4]运用加味小陷胸汤(黄连、半夏、瓜蒌、枳实、陈皮、茯苓、杏仁、泽泻和炙甘草)治疗肺源性心脏病心衰112例,显效率57.1%,总有效率92.9%,且无毒副作用。

聂丹丽等^[5]运用小陷胸汤化裁(黄连、法半夏、瓜蒌仁、樬木和姜黄)治疗非酒精性脂肪肝57例,结果发现小陷胸汤具有明显的保肝、降脂作用。

杨松月等^[6]运用小陷胸汤化裁(黄连、瓜蒌、清半夏、煅瓦楞子和蒲公英)治疗急性食管炎87例,总有效率94.5%。

包应有^[7]运用小陷胸汤为基础方治疗胆道蛔虫症40例,总有效率为87.5%。

工部郎中郑君患伤寒,胸腹满,面色黄如金。诸翰林医官商议略不定,皆曰胸满可下,然脉浮虚,召孙至,曰诸公虽疑,不用下药,郑之福也,下之必死,某有一二服药,服之必瘥。遂下小陷胸汤,寻利。明日,面色改白。语曰:孙尚药乃孙真人后身耶。或问曰:伤寒至于发黄,病亦甚矣,小陷胸汤何速效也?瓘曰:湿热甚者则发黄,内热已甚,复被火者,亦发黄也,邪风被火热,两阳两熏灼,其身必发黄,此太阳标与少阳经所传者,正在心下,故胸满,结之浅也,是为小结胸;且脉浮,阳脉也,虚阳在上,不可下,宜小陷胸汤和之。黄连、瓜蒌苦寒而泻热散结,半夏辛温又以之散而燥湿理逆,病虽甚而结之浅,故以缓轻之剂除之。(《名医类案》)

孙一奎医案:徐某,每日下午发热,直至天明,夜热更甚,右胁胀痛,咳嗽吊痛,坐卧俱痛,脉尺弦大,右滑大搏指。此肝胆之火为痰所凝,郁而为疼,夜甚者,肝邪实也。乃仲景小陷胸汤为主。大栝楼一两,黄连三钱,半夏曲二钱,前胡、青皮各一钱,水煎饮之,夜服当归芦荟丸微下之,夜半痛止热退,两贴全安。(《赤水玄珠》)

缪仲淳治姚平子伤寒,头疼身热,舌上黄苔,胸膈饱闷,三四日热不解,奄奄气似不续者,亟以大黄一两,瓜蒌二枚(连子切片),黄连、枳实下之,主人惊疑,不得已,减大黄之半,二剂便通,热立解,遂愈。(《续名医类案》)

高瑞生令弟,疟久不痊,形消不食,医谓虚也。投补药而更增自汗。孟英诊之,脉弦滑,脘下聚气,投小陷胸加竹茹、旋(覆)、枳(实),以开痰结,渐能纳谷,继以清养,病去肌充。(《王氏医案续编》)

一怀孕妇,先患恶阻,呕吐痰沫。一日因感冒夹食滞,发热,咳嗽,胸闷,心下痛,欲呕不吐,懊不安,通宵不眠。予诊之,心下有压痛,脉浮滑,苔白腻,以三物小陷胸汤,两剂而安,继以小半夏加茯苓汤数剂,恶阻泛恶等悉痊。(《古方临床之运用》)

王某,男,55岁。2006年12月5日初诊,自诉胃脘满闷不适1年余,食后加重近1个月。心下灼热,口干口燥,呕逆吞酸,胸闷气短,咳嗽痰多,下肢微肿,大便干,2日一解,小便正常,舌质红,苔厚,脉细弦。既往患支气管炎、肺气肿10年。经钡餐透视提示:胃及十二指肠均未见异常。辨证:肺失肃降,致成痞满。治以清热化痰,调理脾胃,宽胸理气。方用小陷胸汤加味:瓜蒌、焦神曲、焦麦芽、焦山楂各30克,黄连、半夏、厚朴、枳壳、鸡内金、浙贝母、瓦楞子、陈皮各10克,砂仁3克,炒莱菔子、蒲公英各15克。5剂后,胃脘胀闷明显减轻,仍有吞酸嘈杂,咳嗽痰多,舌脉同前。上方加杏仁10克,服药3剂后复诊。胃脘痞满消失,偶有少许咳嗽、咳痰^[8]。

某男,55岁。于2006年元旦暴饮暴食,腹痛急诊入住医院观察室。化验血常规:白细胞计数16×10⁹/升;B超腹部常规探查:胆囊肿大,囊壁增厚,囊内可见粗大回声斑点,伴少量结石,胆囊周围可见液性暗区。报告:急性胆囊炎。化验血肝功能、淀粉酶正常。静脉滴注环丙沙星、头孢哌酮5天,腹痛稍好转,但上腹胀满,恶心呕吐黄水。刻诊:患者呈半卧位,胸脘痞满,正在心下,按之则痛,大便6天未行,舌苔黄厚而腻,脉浮而滑。辨证为小结胸病,痰热互结。方用小陷胸汤加味:黄连6克,半夏12克,瓜蒌实30克,大黄(后下)9克,柴胡15克,川楝子10克。3剂,水煎服。服1剂药即泻下黄涎便许多,胸脘结消痛止。3剂服完已食增神爽,唯心下重按有拇指大一块酸痛。效不更方,大黄减至6克,加郁金10克,回家再服5剂。春节见其家属,喜言节日愉快^[9]。

刘某,男,54岁。1998年10月27日初诊。患者有高血压病史5年,1997年4月因生气后心悸不适,心电图提示频发性室性期前收缩。用西药治疗后,期前收缩减少。近3周因劳累过度,病情加重,服药疗效不佳,试求治于中医。诊见:形体较胖,心悸不宁,胸闷脘痞,烦躁,夜难安寐,头晕乏力,纳谷不香,口干苦,舌红,苔黄腻,脉弦滑而结代。心率82次/分,心律不齐,呈三联律,血压160/100毫米汞柱。西医诊断为高血压、频发性室性期前收缩。中医诊断为心悸,证属痰热交结,心脉闭阻,肝阳偏亢。治以清热涤痰,宽胸散结,平肝潜阳。用小陷胸汤加味:全瓜蒌、生石决明、茯苓各20克,法半夏12克,黄连5克,栀子10克,珍珠母30克,莱菔子15克,浙贝母10克。水煎服,每日1剂。服药8剂,胸闷脘痞消失,心悸失眠亦减,期前收缩4～ 5次/分,黄腻苔渐化。效不更方,原方加生甘草5克,再进7剂后,心悸消失,余症悉除,血压降至130/86毫米汞柱。以后用复方罗布麻片维持量,随访1年,心悸未发,血压亦保持在正常范围内^[10]。

吴某,女,26岁。2001年10月12日初诊。有孕7个月,近2周来胸脘满闷,躁烦不安,痰多恶心,夜卧不宁,苔黄腻,脉滑数。证属痰热上扰所致。治宜清化热痰安胎。药用:瓜蒌15克,竹沥、半夏各9克,橘皮、炒枳壳、黄芩、炙远志各6克,黄连3克。水煎服,每日1剂。服3剂后,心中烦闷大减。续服5剂,烦闷恶心均除。嘱其调情志,适劳逸,慎饮食^[11]。

何某,女,56岁。患呃逆半年余,经钡餐透视,胃肠无异常,诊断为“胃神经症”,经多方医治无效。1986年8月27日就诊。病人形体肥胖,呃声洪亮,短频,冲逆而出,心下满闷,按压则痛,伴恶心,纳差,舌红,苔黄腻,脉滑。辨证为“结胸证”。治宜清热涤痰,开结平呃。拟小陷胸汤加味:黄连、制半夏各10克,瓜蒌18克,吴茱萸3克,柿蒂12克。煎服,2剂痊愈。随访迄今未复发^[12]。

马某,男,9岁。5天前因过食瓜果、冷饮而致腹泻日10余次。就诊于某医院急诊科,诊为急性肠炎、脱水、电解质紊乱。予液体疗法、抗菌止泻剂。两日后,泄泻止。但患儿不思饮食,干呕呃逆,胃胀满不舒,小腹不适,大便3日未行,于1999年仲夏求余诊治。察舌深红,苔黄腻,脉弦滑。乃止泻太过,肠胃积滞未清,湿热留连,中焦气滞之证。治宜清热利湿,行气导滞。方用小陷胸汤加味:全瓜蒌、焦三仙各30克,黄连10克,半夏6克,莱菔子15克。3剂。日1剂,煎煮两次,合为一处,分两次服下。翌日晨,患儿父母惊呼而来至余处,谓药后大便四五次,酱褐色,恶臭。余曰,此为病愈之兆,虽泻无妨。继服后2剂方能痊愈。两日后,患儿父母前来告之病已愈^[13]。

杜某,男,48岁。1989年3月20日诊。自述失眠5年,每夜最多能睡3个小时,有时竟彻夜难眠,近半年来靠服安定维持睡眠。曾用益气养血、滋阴降火和养心安神等药各多剂不效。四诊摘要:脘腹胀满,烦躁纳呆,善太息,胸闷口苦,小便短黄,舌淡红,苔黄稍腻,脉滑数。辨证:痰热阻滞,胃土失和。治宜清热涤痰,和胃安神。拟小陷胸汤加味:黄连6克,半夏、郁金、枳实各9克,全瓜蒌20克,竹茹12克,合欢皮15克。水煎服,每日1剂。并嘱清淡饮食,勿服辛辣炙煿之品。服药3剂后,即能入睡五六个小时。又服6剂后,寐安而诸症尽除,舌脉正常。3个月后随访,失眠未复发过^[14]。

何某,女,50岁。2003年2月20日初诊。头晕目眩,耳鸣,动则如坐舟车,伴恶心呕吐、心下痞满、小便黄、大便黏滞不爽2天。诊见:患者闭目平卧,动则晕甚,眼球水平样震颤,舌红,苔黄腻,脉滑。前庭功能试验减弱。西医诊断:梅尼埃病。中医诊断:眩晕。证属痰蒙清窍。治以清热化痰,降逆开窍,方以小陷胸汤加味。处方:瓜蒌、法半夏、菊花、石菖蒲各15克,黄连10克,竹茹12克,代赭石、酸枣仁各30克。每天1剂,水煎服。连服6剂,诸症消失^[15]。

孙某,女,38岁。因反复大便秘结1年,加重2个月,于2007年2月12日就诊。患者1年来生活无规律,大便无常,时常便秘,二三日一行,或干结不通,或黏腻不爽,服通便灵或番泻叶则能缓解。近2个月来,症状加重,大便秘结,干硬如球,三五日一行,自服番泻叶,次日可大便数次,但停服则数日无排便,伴腹胀,痞满不舒,口苦而黏,状似停食,甚为痛苦。查体:形体肥胖,腹软,剑下轻压痛,未及包块,肠鸣音稍弱。舌尖红,苔黄腻,脉弦滑。西医诊断:慢性便秘。中医诊断:便秘,辨证为痰热互结,津伤肠燥。治法:清热化痰,行气通便。选用小陷胸汤加味:瓜蒌30克,半夏、黄连、枳实、厚朴各10克。3剂,水煎服。服药3剂后,腹胀、痞满感减轻,大便2次,量多。效不更方,继服10剂而愈^[16]。

1.本方药性苦寒为主,脾胃虚寒,大便溏薄者不宜使用。又结胸属寒痰结滞者,本方忌用。

2.后世医家在应用本方的基础上,也衍生出一些化裁方,如清代吴鞠通《温病条辨》中,在小陷胸汤中加一味枳实,名小陷胸加枳实汤,以增强降气散结之力;俞根初《重订通俗伤寒论》中,在小陷胸汤中加枳实、生大黄、芒硝,名陷胸承气汤,治肺伏痰火,肠结便秘等。

3.实验研究发现,小陷胸汤加味方可降低家兔心肌缺血再灌注血清磷酸肌酸激酶、肿瘤坏死因子-α含量,对心肌缺血再灌注损伤具有保护作用^[17]。其含药血清可提高内皮细胞生长活性并抑制其凋亡,保护血管内皮细胞^[18,19],加味小陷胸汤能抑制S180小鼠肉瘤生长,延长ESC腹水瘤小鼠的生命,促进荷瘤小鼠的吞噬功能^[20]。对功能性消化不良大鼠的胃排空有促进作用^[21]。

小陷胸汤为《伤寒论》中治疗小结胸的主方,原治伤寒表证误下,邪热内陷,与痰浊互结于心下而致的小结胸病。痰热互结于心下,属于实证,按之则痛,舌苔黄滑或黄腻,脉来浮滑均为痰热互结之征,治宜清热化痰,宽胸散结。方以黄连治“郁热在中,烦躁恶心,心下痞满”,法半夏治“心腹胸膈痰热结满”,栝蒌仁“涤痰结,利大肠”。本方实为泄热豁痰、辛开苦降之剂,临床运用十分广泛,凡因痰热互结引起的咳嗽、胸痹、心悸、胃脘痛、泄泻、便秘、失眠等病症,均可用之。结合西医学的观点,本方可广泛应用于临床各科,如胆石症、反流性食管炎、胆囊炎、顽固性呃逆、肺源性心脏病、缺血性心肌病、糖尿病等疾病,经过临床验证,其疗效不可忽视。随着现代分子生物学技术的发展,小陷胸汤对治疗功能性消化不良、心肌缺血,减缓动脉粥样硬化,抗肿瘤等分子机制层面上的作用也得到了证实,这对更深入地研究本方的药物作用机制不无裨益。

这里尤其值得一提的是,清代医家王孟英治疗痰热为患常用小陷胸汤,这在王氏医案中多有体现。

现代名老中医亦喜用小陷胸汤,如伤寒大家刘渡舟治某老年妇女,患者正在心下胃脘部疼痛,且痛时有包块鼓起,形如馒头之半,但按之不硬,大便不爽。脉见弦滑,舌质偏红,苔黄不甚厚。遂辨为小结胸证。服小陷胸汤2剂后,大便泻下黄涎甚多,痛止而包块消失。著名中医学家潘澄濂曾在小陷胸汤合小柴胡汤的基础上,复加乌梅丸,合之宣化湿热,疏泄肝胆,和胃安蛔,以治疗慢性胆囊炎、胆道蛔虫症。名老中医时振声善用小陷胸汤治疗急性传染性肝炎,或加枳实,或合茵陈蒿汤,或合小承气汤,其处方指征是:心下痞满拒按,大便干结,口苦口黏,舌苔黄腻。笔者2009年春随国医大师何任抄方时,见一背肩痛患者,何老取小陷胸汤加味治疗,因《素问·脉要精微论》谓“背者,胸中之府”,化痰散结,疏通胸膈,通则不痛,也是活用经方之一例。

笔者临证时,常用小陷胸汤加味治疗气滞热郁痰阻之咽异感症、食管炎、胃食管反流病、食管憩室、慢性浅表性胃炎、糜烂性胃炎、萎缩性胃炎、胃十二指肠溃疡、慢性结肠炎、上腹饱胀综合征、肠易激综合征、顽固性便秘、慢性乙型肝炎、酒精性肝炎、脂肪肝、胆囊炎、胆囊息肉、急性支气管炎、肺炎、肋间神经痛、失眠症等。若咽喉痰滞者,加蝉蜕、射干、僵蚕等;若口苦而黏者,合左金丸、龙胆草、砂仁等;若嗳气恶心者,加金沸草、炒竹茹、陈皮等;若胁肋不舒者,加炒柴胡、延胡索、炒枳壳等;若便结腹胀者,加枳实、杏仁、川朴等。

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