大黄黄连泻心汤《伤寒论》《金匮要略》

心下痞,按之濡,其脉关上浮者,大黄黄连泻心汤主之。大黄黄连泻心汤方:大黄二两,黄连一两。上二味,以麻沸汤二升,渍之须臾,绞去滓,分温再服。(《伤寒论》第154条)

心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之。泻心汤方:大黄二两,黄连、黄芩各一两。上三味,以水三升,煮取一升,顿服之。(《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》)

大黄二两　黄连　黄芩各一两

清热消痞,泻火解毒。

心下痞,按之濡,发热烦躁,大便干结,或吐血、衄血,或发黄疸,或目赤肿痛,或口舌生疮,牙龈肿痛,或外科疮疡,舌红,苔黄,脉滑数。

大黄黄连泻心汤中,大黄为君,取其泻火力著,并非专于攻下,而是通过泻下而达泄热的目的。黄连、黄芩乃苦寒之品,具折火之功,亦具有清热、解毒、燥湿的作用。三药合用,共奏清热泄痞、泻火解毒、苦寒燥湿之功能。名“泻心汤”者,即泻火热之剂,因心属火故也。

陈建平^[1]用三黄秦芍汤(生大黄、黄连、黄芩、秦皮、白芍等),微温保留灌肠,治疗小儿急性菌痢84例,痊愈68例,显效11例,无效5例,总有效率94.05%。

陈健^[2]用血宁冲剂(由泻心汤制成)口服治疗上消化道出血40例,治愈27例,显效8例,有效4例,无效1例,总有效率为97.5%。

董少龙^[3]采用中西医结合治疗脑出血及大面积脑梗死并发消化道出血36例。插胃管后冰盐水洗胃,用大黄黄连泻心汤、云南白药、白及粉、氢氧化铝凝胶、西咪替丁自胃管注入,维持对原发病的治疗,结果有效止血存活30例,因止血无效死亡6例。

姜志昂^[4]用大黄黄连泻心汤加减治疗幽门螺杆菌(Hp)相关性胃病68例,痊愈26例,好转37例,无效5例,总有效率达92.65%。

张红兵^[5]用大黄黄连泻心汤加味口服,必要时酌配抗感染对症治疗肝性血卟啉病38例,全部治愈。陈乔元^[6]辨证治疗肝性血卟啉病30例,其中辨证湿热型5例,运用大黄黄连泻心汤加减治疗痊愈。

乔玉川^[7]用中药代号方(生大黄、黄连、黄芩、黄柏、生石膏)治疗精神分裂症500例,痊愈401例,好转93例,无效6例。

刘东亮^[8]用泻心汤治疗阿片成瘾戒断综合征20例,治愈17例,好转3例,且治疗后患者血清可卡因吗啡烟碱明显降低。

李细春^[9]应用大黄黄连泻心汤治疗小儿急性口疮33例,溃疡在2～ 5天内愈合者25例,5～ 7天内愈合者8例。

一男子,年三十余。患热病三十日许不愈,背恶寒殊甚,皮肤燥热,不欲饮食,腹内濡,唯心下满,按之不硬,与泻心汤,汗大出,诸症顿退,十五六日而痊愈。(《古方便览》)

彭某,患下疳,溃烂不堪,跬步难移,值外科以丸药予之,保三日即愈,比索谢金而去。迨次日药发,咳嗽吐血,口破流血,牙龈唇舌皆肿,臭涎如泉涌出,米饮不入,自分死矣。延余过诊,脉之洪数,授大黄黄连泻心汤,以大便亦结,令其煎服,三剂,平复如初。(《遯园医案》)

史姓,五十岁,酒客。大吐狂血盛盆,六脉洪数,面赤,三阳实火为病,与大黄六钱,黄连五钱,黄芩五钱,泻心汤一帖而止,二帖脉平,后七日又复发,脉如故,又二帖。(《吴鞠通医案》)

伤风与痢疾同病,已属重症,况热久不退,痢下如蟹黄,兼紫血一团,邪火内燔,胸前痞闷,嗳呕不断,咽痛,口渴,肝叶胀痛,病多且深,殊属可畏,脉象左手弦细而类数,右手滑实而数,宜用血药加苦寒以下之。大黄黄连泻心汤合四物加减。(《沈俞医案合钞》)

1989年仲夏的一个傍晚,有一医专学生慌促叩门,告曰:近1周来鼻腔间断出血不止,并在附近医院“电烙”服药治疗,其效不佳。自述近3年来,每至夏日就发此病,入秋后缓解。余望其颜面潮红,身体强壮,大便数日未行,两目赤丝缕缕,舌红,苔黄厚而欠津,脉象洪大滑数。辨为血热火盛证。遂处:生大黄、黄芩、黄连、白茅根、怀牛膝各10克。3剂煎服。第4天患者上门来告,服上药1剂,大便通,鼻腔出血明显减少,3剂尽,出血止,诸症悉除,舌转淡红,苔薄白,脉亦平缓。随后又处凉血泻火之剂,调服数剂而告愈,随访至今未犯^[10]。

某男,36岁。患者自述,半年来全身经常汗出不止,尤以手足心为甚,西医诊断为自主神经功能紊乱,为此痛苦非常。诊病时其双手亦汗流不止,常伴有失眠,心烦,舌边尖红而少苔,脉略弦数。辨为心火内盛之证。处方:生大黄、黄连、黄芩、竹叶、莲子心各10克。6剂,水煎服。服上药后周身汗出明显好转,继又服10余剂而痊愈^[11]。

吴某,女,26岁。月经非期而至,20余日淋漓不断。既往有此病史,经妇科检查诊为功能失调性子宫出血。今又复发且重,用中西药止血、固涩等药治疗1周,其血不止,拟行刮宫术,患者拒绝,复就诊于中医。询之血色鲜红,量多如崩而腹无所苦。饮啖如常,唯觉口苦烦渴,舌红苔黄,口气臭秽,脉滑数。患者务农,饮食倍常而大便秘结。时当炎夏,胃中积热已甚。冲为血海,络于阳明,热逼血行,上可为吐衄,下可为崩漏。胃热不除,故反复不已。法当釜底抽薪,不可徒事收涩。药用:大黄、黄连、黄芩、栀子、生地榆、鲜荷叶。1剂血止大半,3剂血净而安^[11]。

姜某,男,35岁。1989年4月18日初诊。患者素嗜辛辣煎炸之品,3天前腰背部皮肤灼热疼痛,出现水疱,当地医院诊断为带状疱疹,用抗生素治疗无效,要求中医诊治。查:右侧腰背部呈带形分布簇集性水疱,绿豆至黄豆大,疱周基底潮红,疱液浑浊,中心凹陷呈脐窝状,水疱间皮肤正常;伴口干苦,小便黄,大便结,舌边尖红,苔薄黄略腻,脉滑数。诊为蛇串疮。证属饮食失节,脾胃蕴热化火,加之感受湿热邪毒,内外相搏,发于肌肤。治宜泻火解毒,化湿泄热止痛,投大黄黄连泻心汤加味。药用:生大黄(后下)、柴胡、木通、川黄连、黄芩、丹皮、赤芍、金银花、板蓝根、生地、制乳香、制没药。日1剂,水煎服。另用大黄30克、黄连(打碎)、黄柏、龙胆草、苦参、艾叶、五倍子各15克。日1剂,浓煎湿敷患处。用药3剂,大多数水疱萎缩结痂,大便通畅,疼痛减轻。效不更方,内服方中去大黄,继用6剂,诸症悉除。随访2个月未复发^[12]。

名老中医任琢珊治于某,男,34岁。1990年3月7日初诊。患者胃脘痞满,呕吐苦水反复发作2年余,每因情志不遂或过食辛辣而加重。曾做胃镜示浅表性胃炎、胆汁反流性胃炎。现症见胃脘部痞满胀痛,喜温按,呕吐苦水,大便干燥。苔薄黄,脉弦细。辨为:寒热错杂,胃失和降。处方:大黄3克,黄连、甘草、吴茱萸各6克,清半夏、木香、枳壳各10克,生姜3片。水煎服5剂后。症状减轻,继以上方化裁服用20余剂,上述症状消失^[13]。

孙某,女,34岁。1989年7月15日初诊。2天前发热畏寒,腹痛拒按,里急后重,恶心呕吐,大便日且行10余次,脓血夹杂,肛门灼热,小便短赤,体温38.6℃,舌苔黄腻,脉滑数。结合粪便化验,诊为细菌性痢疾。拟以通因通用为大法,佐以清热解毒,调气行血,方用大黄黄连泻心汤加味:大黄、木香各6克,黄连、黄芩各9克,山楂12克。取药2剂,日服1剂。二诊:大便日行3次,脓血减半,腹痛及里急后重俱轻,恶心呕吐愈,苔退,脉滑不数,守上方,继服2剂,下痢已愈,余症消失,唯食欲不佳,身感乏力,上方易大黄为茯苓9克,调理而愈^[14]。

1.大黄黄连泻心汤的煎服法,《伤寒论》和《金匮要略》中记载不同。《伤寒论》用麻沸汤渍之,即用滚沸之水浸泡一会儿,就可服用。其意思是取药之无形之气,以祛无形之邪,不重其有形之味,气味俱薄而不专事泻下。《金匮要略》则要求三物同煎,而顿服之,取其苦味,以降火止血。煎法不同,药物作用的侧重点也不一样,临证时当注意之。

2.本方性味苦寒,故脾胃虚寒者忌用。又因苦寒之品,易化燥,故阴虚火旺者亦应慎用,或应与养阴药物配伍使用。

3.《伤寒论》第155条云:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”附子泻心汤即本方加炮附子一枚,功能泄热消痞,扶阳固表,是寒热并用、攻补兼施之剂,临床应用时以邪热内郁而兼阳虚为审证要点。且附子需要另煎取汁,存其辛热醇厚之性,以利温经复阳。《张氏医通》云:“噤口痢,有积秽太多,恶气熏蒸者,大黄黄连泻心汤加木香。”又临床对急性菌痢,辨证属湿热蕴积肠道者,本方可与白头翁汤合化,或加地锦草、马齿苋、炒槟榔、凤尾草、草果、败酱草、连翘等。

4.实验研究表明,大黄黄连泻心汤具有耐缺氧、抗疲劳、增强细胞免疫及抑菌作用^[15,16],尚有抗消化性溃疡、导泻和降血脂作用^[17,18]。大黄黄连泻心汤加味煎剂能明显降低内毒素致实验性发热大鼠体温,其退热时间持续4小时左右^[19]。

大黄黄连泻心汤的组成,在《伤寒论》中仅有大黄、黄连两味,然根据林亿按语及《千金翼方》所言,当有黄芩。因《伤寒论》附子泻心汤,用大黄、黄连、黄芩加附子,乃本方加附子而成,故本方中应有黄芩,且《金匮要略》所载泻心汤,亦有黄芩一两。本方在《伤寒论》中是治疗热痞的主方,邪热聚胃,未与胃中痰水或其他有形之物相结合,诊见心下痞满不畅,按之濡软不硬,关脉浮,故用本方清泻胃中邪热,热除则痞满自解。《金匮要略》中本方名泻心汤,主治心胃火旺之吐血、衄血。后世据此用本方治疗实热血证,如吐血、便血、尿血等出血症,如消化道出血、鼻衄、痢疾、功能失调性子宫出血等均有治验。

据古代医籍记载,本方的应用较为广泛。如《外台秘要》云:“《集验》疗黄疸,身体面目皆黄,大黄散先食服方寸匕,日三服,亦可为丸服。”“大黄散”即本方三味各等分,捣筛为散。故本方可用于黄疸型肝炎、急性胆囊炎、胆石症、胆汁淤积症等。本方不仅可以内服,而且可研末外敷,以解毒清热泻火,治疗疔疮肿毒等症,每有卓效。如《肘后方》云:“恶疮三十年不愈者,大黄、黄芩、黄连各三两为散,洗疮净,粉之,日三,无不愈。”《太平惠民和剂局方》的三黄丸,即是本方。其云:“三黄丸,治丈夫、妇人三焦积热。上焦有热,攻冲眼目赤肿,头项疼痛,口舌生疮;中焦有热,心膈烦躁,不美饮食;下焦有热,小便赤涩,大便秘结。五脏俱热,即生痈疖疮痍。及治五般痔疾,粪门肿痛或下鲜血,小儿积热。”可见,本方能清泄三焦积热,大大拓宽了大黄黄连泻心汤的临床运用范围。

又日本学者研究认为,大黄黄连泻心汤具有降血压的作用,指出本方中的黄连具有降压、抗动脉粥样硬化、镇静作用,大黄通过泻下作用使腹腔内压降低,这些药理作用虽都适合于高血压的治疗,但其对血压的作用和现代各种降压剂相比还是比较弱的。此方与钙离子拮抗剂并用,可能产生协同作用而获得更强的降压效果^[20]。如泉正夫^[21]把本方制成胶囊治疗高血压、动脉粥样硬化,患者服药1个月后,头重感消失。本方治疗高血压之说,可备一格。

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