白虎汤《伤寒论》

伤寒,脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。白虎汤方:知母六两,石膏一斤(碎),甘草二两(炙),粳米六合。上四味,以水一斗,煮米熟,汤成,去滓,温服一升,日三服。(《伤寒论》第176条)

三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,谵语,遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。(《伤寒论》第219条)

伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(《伤寒论》第350条)

知母六两　石膏一斤　炙甘草二两　粳米六合

清热生津。

气分热盛证。壮热面赤,烦渴引饮,汗出恶热,脉洪大有力。

白虎汤中,君药生石膏,辛甘大寒,入肺胃二经,功善清解,透热出表,以除阳明气分之热。臣药知母,苦寒质润,一以助石膏清肺胃之热,一以滋阴润燥救已伤之阴津。石膏与知母相须为用,可增强清热生津之功。佐以粳米、炙甘草,益胃生津,亦可防止大寒伤中之弊。炙甘草兼以调和诸药为使。四药相配,共奏清热生津、止渴除烦之功,使其热清津复,诸症自解。

近年来,临床上用白虎汤为基础方加减治疗发热,以及以发热为主症的如流行性出血热、单核细胞增多症等病症的报道较多。如周华凤^[1]在10多年的临床实践过程中,以白虎汤原方为基础方灵活运用,治疗168例高热患者,临床观察体温限定在39℃以上为主要指标,经过治疗多数患者治愈和好转,有效率96.43%。孙家宾^[2]用白虎汤加味配合针灸治疗抗生素治疗无效的小儿高热病人12例,也获得了满意疗效。安丽芝^[3]采用白虎汤加味并配合西药,治疗流行性出血热47例,结果38例治愈,8例好转,1例无效。葛安霞等^[4]采用银翘白虎汤加减治疗传染性单核细胞增多症92例,总有效率达96.74%。

郑念理^[5]应用乌头白虎汤加味(生石膏、制乌头、薏苡仁、知母、甘草、白芍、川牛膝、桂枝和当归)治疗痛风性关节炎18例,疗效显著。方臣芷^[6]用白虎汤加减组成的痛风煎治疗痛风性关节炎28例,治愈16例,好转12例。

宁锡海^[7]用白虎汤合清透解表汤(生石膏、知母、粳米、甘草、葛根、升麻、牛蒡子、金银花、连翘、生地、紫草根和桑叶)随症加减,治疗麻疹逆症32例,全部临床治愈。

周荣根^[8]用白虎汤加减治疗老年性痴呆23例,并与20例西药都可喜治疗的对照组相比,结果白虎汤在改善失语失认、阅读书写障碍等方面明显优于对照组。

王亚玲^[9]用白虎汤加减(生石膏、知母、明沙参、甘草、天花粉、麦冬、葛根、生地和山药)治疗消渴病30例,10天1个疗程,间隔3天,再进行第2个疗程,一般治疗3个疗程,总有效率83.7%。

吴瑜^[10]用白虎汤加人参治疗婴幼儿病毒性肠炎98例,全部有效,其中痊愈93例,好转5例。

康文娣^[11]用白虎汤加减治疗面部激素依赖性皮炎50例,总有效率80%。

车屋街竹屋街南菱屋与兵卫,年六十余。冬月一日干事纷冗,不暇食,及昏饥甚,然后吃饭。饭后将浴,卒倒于汤中,家人骇,遂扶起,洒水其面乃苏。时四肢微冷,肌肤粟起,舌上燥裂,犹善饮热汤。医以为中寒,参附交投,病势愈加剧。师诊之,脉微欲绝,心下石硬,舌生黄苔。即试与冷水饮之,病者用尽一盂,因与大剂白虎汤四帖。翌日来报曰:大汗如雨,衣被湿透,寅尾峻泻如倾,及至今朝渴已,诸证大退。服前方凡三十余帖,复故。(《生生堂治验》)

有市人李九妻,患腹痛,身体重,不能转侧,小便遗失。或作中湿治,予曰:非是也,三阳合病证。仲景云(见阳明篇第十证)三阳合病,腹满,身重难转侧,口不仁,面垢,谵语。遗尿不可汗,汗则谵语,下则额上汗出,手足逆冷。乃三投白虎汤而愈。(《伤寒九十论》)

先生之母,余太师女也,年过八旬,颇壮健。夏秋,忽得疟疾,发则如火烧身,狂叫反侧,他医用药截之不效。招余治之,见其目如赤珠,口干唇破,时时呼冷水。问二便,则小便如血,大便闭数日矣。按其脉,则六部弦数尤甚。乃告曰,此热疟也。单热不寒,须内清其热则火退而疟自止。若徒用截法,万无效理。因投以大剂白虎汤,重用石膏至两许,二服而热退,四服而疟已。(《醉花窗医案》)

缪仲淳治辛衡阳铨部热病,病在阳明,头痛壮热,渴甚且呕,鼻干燥,不能眠。诊其脉,洪大而实。仲淳故问医师,曰:阳明症也。曰:然。问投何药?曰:葛根汤。仲淳曰:非也。曰:葛根汤非阳明经药乎?曰:阳明之药,表剂有二,一为葛根,一为白虎。不呕吐而解表,用葛根汤。今吐甚,是阳明之气逆升也,葛根升散,故用之不宜,宜白虎汤加麦冬、竹叶,名竹叶石膏汤。石膏辛能解肌,镇坠下胃家痰热。肌解热散则不呕,而烦躁壮热皆解矣。遂用大剂与之,且戒其仲君曰:虏荆非六十万人不可,李信二十万则奔还矣。又嘱曰:此时投药,五鼓瘥。天明投药,朝餐瘥。已而果然。(《续名医类案》)

喻嘉言治钱仲昭,患时气外感三五日,发热头痛,服表汗药,疼止热不清,口干唇裂,因而下之,遍身红,神昏谵语,食饮不入,大便复秘,小便热赤,脉见紧小而急。谓曰:此证全因误治,阳明胃经表里不清,邪热在内,如火燎原,津液尽干,以故神昏谵语,若斑转紫黑,即刻死矣。目今本是难救,但其面色不枯,声音尚朗,乃平日保养,肾水有余,如旱田之侧,有下泉未竭,故神虽昏乱,而小水仍通,乃阴气未绝之征,尚可治之。不用表里,单单只一和法,取七方中小方,而气味甘寒者用之。惟如神白虎汤一方,足以疗此。盖中州元气已离,大剂急剂复剂俱不敢用。而虚热内炽,必甘寒气味,方可和之耳。但方须宜小,而服药则宜频。如饥人本欲得食,不得不渐渐与之。必一昼夜频进五七剂,为浸灌之法,庶几邪热以渐而解,元气以渐而生也。若小其剂,复旷其日,纵用药得当,亦无及矣。如法治之,更一昼夜,而病者热退神清,脉和食进,其斑自化。(《清代名医医话精华》)

陈勾山舆人梁大患疹,身热谵语,口渴遗尿。服药增剧,求治。两脉沉伏,意其疹尚未透,拟用消毒饮子。不信,势已濒危,复求诊,脉尚如故,探其舌,燥裂生刺,且面垢唇焦,始信为伏暑(即伏气也,发于阳明,故现以上诸症)实热之症。急投白虎汤二剂,病解而脉始洪矣。故临症者,脉既难凭,尤当察其舌也。(《续名医类案》)

余尝治一少年姻妇,以热邪乘胃,依附鬼神,殴詈惊狂,举家恐怖,欲召巫以治,谋之于余。余曰:不必,余能治之。因令人高声先导,首慑其气,余即整容,随而突入,病者亵衣不恭,瞠目相向。余施怒目胜之,面对良久,见其赧生神怯,勿尔潜逃,余益令人索之,惧不敢出。乃进白虎汤一剂,诸邪悉退,此以威胜其亵渎,寒凉胜其邪火也。(《类经》)

李修之治慈溪天生杨先生,馆江湾镇,时值盛暑,壮热头痛,神昏发斑,狂乱不畏水火,数人守望,犹难禁止,甚至舌黑刺高,环口青暗,气促眼红,谵语直视,迎余往治。余见众人环绕,蒸汗如雨,病狂躁无有休息,寻衣摸床,正在危候。强按诊脉,幸尚未散,急取箸头缠绵,用新汲水抉开口,凿去芒刺,即以西瓜与之犹能下咽。乃用大桶置凉水,并洒湿中间空地,设席于地,扶患者卧上,再用青布丈许,摺作数层,浸湿搭在心间,便能云顿入清凉世界六字,语虽模糊,亦为吉兆。遂用大剂白虎汤与服,加黄芩、山栀、元参。半日之间狂奔乱走,目无交睫,此药入口,熟睡如泥。乡人尽曰休矣。余曰此胃和而睡着也,不可惊觉。自日中至半夜方苏,其病遂愈。(《清代名医医话精华》)

王某,男,49岁。1999年5月17日初诊。患肝硬化腹水2年余,间断服药,病情比较稳定。1周前旧疾发作,经治疗后无明显缓解。诊见:病人腹大如鼓,按之不坚,胁下胀满,时作痛,难以忍受。伴身热,口渴欲饮,饮后腹胀增剧,不恶寒,无汗,舌苔白,脉洪大。体温38.9℃,血压17/11千帕(127/82毫米汞柱)。中医诊断:臌胀病,证属邪热炽盛,肝郁血滞,本虚标实。治宜清热滋阴,理气活血。用白虎汤加味:生石膏(先下)50克,知母、粳米、甘草各10克,玉竹15克,枳实、青皮各9克。2剂后,患者身热减轻,腹胀稍缓。续上方易生石膏(先下)25克,加白芍、川芎各10克。再服2剂,热势尽退,病情平稳。继用柴胡疏肝散加减,调理善后^[12]。

刘某,男,42岁。2002年5月14日入院。高热10余日,体温波动在39℃上下,咽干、微咳、无痰,于外院静脉滴注青霉素等药物,发热未减。刻见:发热,不恶寒,咽干口渴,无汗,面红目赤。体温39.2℃,心率106次/分,余查体无异常。舌红,苔黄,脉数。既往有消渴病史2年余。血常规:白细胞计数8.9×10⁹/升,血沉20毫米/小时,血糖6.8毫摩尔/升。心肌酶、肝肾功能、胸片、B超未见异常。辨证为外感热证,病在气分,治以疏风清热,以白虎汤合银翘散加减。处方:金银花、连翘各15克,板蓝根、石膏、白茅根各30克,芦根20克,知母、甘草、蝉蜕、牛蒡子各10克。水煎取汁300毫升,分2次服,并针刺十宣、大椎放血,予清开灵等药物静脉滴注。至次日清晨时,患者突然烦躁,胸闷,气喘,连呼烦热,赤足奔出病房,旋即战抖磕牙,卧于病床,体温40.3℃,虽加棉被,仍抖衣而战,更加烦躁,异常不安,呼吸急促,其家属惊慌失措,值班医生到时,见其头上蒸蒸汗出,既而周身汗彻,约10分钟后神色转安,高热亦去,脉静身凉,未予特殊处理,患者安然入睡,晨起未再发热,病即痊愈,后予降糖药控制血糖在理想范围而出院^[13]。

患儿,女性,3岁。正值8月间气温甚高时出麻,透疹前3日持续发热38.5～ 39℃。表现嗜睡兼烦躁、拒食。两肺呼吸音粗糙,未闻及干湿性啰音。笔者预感到将会并发较重的支气管肺炎,故给予青霉素针40万单位,每日2次肌内注射以预防。到第4天中午,突然高热达41℃。神志昏迷,周身赤如云团而略带紫黯,鼻扇气促,两肺可闻及广泛干湿性啰音,遂立即改用四环素、红霉素针加入10%葡萄糖注射液内静脉滴注;以50%乙醇溶液擦浴;肌内注射安乃近针2/5支等治疗,用药后症情有增无减。当时又无给氧条件,病情十分凶险。转送县医院又恐长途跋涉,生命有不保之虑。于是笔者与病家晓以利弊,在取得病家谅解下,遂投以大剂量白虎汤,以图孤注一掷,力挽狂澜。处方:生石膏30克,知母10克,生甘草5克,粳米15克,煎成约200毫升,嘱少量频喂以防呕吐。约喂服了一半,时过40分钟左右,患儿神志逐渐转清,赤如云之团块明显消退,呼吸平稳,后以清润解毒法治愈出院^[14]。

某男,23岁。于2000年8月5日晚大量饮酒,并嗜食肥甘厚腻之品。次日晨起,面部广泛出现痤疮,大如黄豆,小如粟粒,连结成片,根部深红色,顶部褐白相间,并逐渐形成油性痂垢。于2000年8月7日来诊。患者自述面部明显绷紧感,无明显瘙痒及疼痛,口干渴,喜饮,大便数日不解,小便黄赤。查体:一般情况好,颜面、前额成片遍布黄褐色油性痂,形状不规则,痂皮高出皮肤3毫米,色泽深褐,剥离痂皮,可见痂皮下皮肤深红,有少许油性分泌物。舌质红,舌苔黄,脉数有力。各项实验室检查均未见异常。中医诊断:面垢(阳明热盛)。西医诊断:面部痤疮。治宜清热泻火,凉血生津。白虎汤加味,药用:生石膏100克,知母、玄参、葛根、大黄、赤芍、丹皮各15克,炙甘草10克。水煎服,每日1剂。同时患处覆盖新洁尔灭湿纱。服药7剂后。面部油脂分泌明显减少,面部痂皮脱落,皮肤表现润红,口不干,大便调,小便正常,舌仍红,舌苔薄黄,脉细数。于上方加丹参30克、紫草15克,以清热凉血、活血散结,7剂后颜面皮肤恢复正常^[15]。

王某,因垂体腺瘤行手术治疗。术后烦渴不止,夜间数次渴醒。24小时尿量7000毫升左右。饮多尿多,尿多饮多,体温37℃,舌红少津,脉虚大。急予人参白虎汤:西洋参、甘草各10克,石膏60克,知母20克,天花粉30克,五味子15克,粳米一撮。煎汤频服。1日1剂,2剂后口渴减轻,尿量减至5000毫升左右,石膏减为30克,再服3剂。口渴再减,停药。每日西洋参5克,麦冬30克,五味子15克,泡水当茶饮,1个月后症状全消^[16]。

魏某,男,37岁,农民。1998年10月13日入院。主诉:眼干、口鼻干燥10多年,加重半年。烦渴,纳差,面色黧黑,舌干如布,脉数。牙齿松动,头发斑秃两处,终日端一装热水的罐头瓶置鼻口,于瓶口取其蒸汽,甚是痛苦。西医诊断:干燥综合征。住院治疗2周后,口鼻、眼睛干燥依旧,情绪烦躁加重。改用中医治疗,处白虎汤加天花粉15克、生地30克。水煎服7天,干燥症状稍有改善,口渴明显缓解,户外活动时可不拿罐头瓶。守方继服7天,口干燥减轻,鼻干燥亦稍有减轻,眼睛干燥无明显改善,基本不拿罐头瓶,要求出院。半年后随访,患者言出院后原方共服60剂,目前干燥症状可以耐受,喝水仍较多^[17]。

张某,男,45岁。1997年6月5日初诊。发热已有1周,四肢关节红肿疼痛,平时常有咽痛。上周因感寒受凉,当晚即发高热,怕风,无汗,初起左足踝红肿疼痛,行走不便,继后右足踝及两手腕亦红肿疼痛,入夜尤甚,不得眠,手不可近。舌苔白腻,边尖红,脉数。为风湿与热邪相搏,证属风湿热痹。治宜解肌清热,和营通络。拟白虎加桂枝汤加味:石膏(先煎)50克,知母、羌活、独活、白芍、赤芍、当归各15克,桂枝10克,白术20克,薏仁、银花藤各30克,甘草6克。入粳米一撮。服2剂后病情显著好转,入夜剧痛减轻,已能安静入睡,热势下降,后复诊3次,按原方加减,服药6剂。体温正常,四肢关节无肿痛,二便自调,夜寐安宁,脉细缓,基本痊愈^[18]。

1.要说白虎汤的化裁方,《伤寒论》中就有,如白虎加人参汤,治阳明热盛而津气两伤;本方去知母,加竹叶、人参、半夏、麦冬,名竹叶石膏汤,治伤寒解后,虚羸少气。《金匮要略》中有白虎加桂枝汤,治“但热不寒”的温疟,近来多用治风湿热痹。本方加苍术,《类证活人书》名苍术白虎汤,治湿温病多汗足冷者;本方加犀角、玄参,《温病条辨》名化斑汤,治温病发斑;本方加柴胡、黄芩、半夏,《成方切用》名柴胡石膏汤,治暑嗽喘渴。余师愚治瘟疫的清瘟败毒饮、黄元御治瘟疫烦热燥渴的白虎加元(参)麦(冬)汤,亦是从白虎汤化裁而来。

2.实验研究发现,白虎汤可诱导实验动物热休克蛋白基因表达增强,表明其对“实热证”有治疗效应^[19,20];又人参白虎汤对糖尿病大鼠有较好降血糖,降血脂,改善微循环,防止脂质在大血管沉积,提高免疫力的作用^[21]。

3.本方为辛寒清热重剂,吴鞠通在《温病条辨》中指出:“白虎本为达热出表,若其人脉浮弦而细者,不可与也;脉沉者,不可与也;不渴者,不可与也;汗不出者,不可与也。”并强调“常须识此,勿令误也”。本方一般治疗热证,然以下病证应忌用白虎汤:一是伤寒表实发热无汗者,二是阳气亏虚发热者,三是阴虚致潮热者,四是真寒假热者。

4.本方一般作汤剂,因汤剂药力较速,可用于临床重症,或者随病情而定。

白虎汤为《伤寒论》中阳明热证的主方,后世温病学家又以此为治气分热盛的代表方剂。凡伤寒化热内传阳明之经,或温邪由卫及气,皆能出现本证。气分热盛,但未至阳明腑实,故不宜攻下;热盛津伤,又不能苦寒直折。唯以清热生津法最宜。本方临床应用较为广泛,凡因阳明内热而引起的口渴、发热、汗出、神志昏迷、抽搐等病证,均可用之。结合西医学的观点,本方可广泛应用于临床各科,如创伤后发热、糖尿病、全身炎症反应、急性睾丸炎、病毒性心肌炎、病毒性肠炎、痛风、关节炎等疾病,经过临床验证,其疗效值得肯定。

白虎汤的主要功效是辛寒清热,用治热证,不管是伤寒,还是温病,其适应证是表邪已解,内热已炽,而里实未结者。临证一般以烦热、汗出、口渴、脉洪大或滑数有力作为用方依据,其中尤应注意“渴”“汗”两症。总之,白虎汤证应具备四大症状,即大热、大汗、大渴和脉洪大。正因白虎汤清热之良效,20世纪五六十年代,我国学者用白虎汤治疗流行性乙型脑炎取得显著疗效,从临床实践看,白虎汤是治疗外感热病急症、重症的利器,可在中西医结合防治急性传染病方面发挥积极的作用。当然,白虎汤也可用于其他杂病的治疗,只要辨证明确,自可取效。我的老师王庆其教授曾治一发病原因不明的多饮多尿症。患者姓陈,中年男性,自1986年5月始,口干渴饮,每日须饮水6～ 7热水瓶,尿量多达5000～ 6000毫升,尿比重1.017,排除尿崩症,有多饮多尿但无多食。生化等检查正常。中医辨证属消渴。王老师即遵仲景六经病中阳明病证治,采用白虎汤加减施治。以生石膏90克,生黄芪60克,配伍知母、甘草、粳米、莲子心、寒水石、乌梅、地骨皮等,服药2个月后,饮水量减至每日3～ 4热水瓶,尿量亦见减少,乃将生石膏之用量逐渐减至30克,并以白术、山楂、白芍等稍作加减。又经治疗2个月余,患者饮水及尿量全部正常,多饮多尿之症竟告痊愈。国医大师裘沛然先生评曰:“昔贤谓仲景六经可赅百病,《伤寒论》中有不少方剂能治多种疾病,医者如能通常达变,增损得当,每能奏得心应手之效。今观此案,岂不信哉!”

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