四逆汤《伤寒论》

少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。四逆汤方:甘草二两(炙),干姜一两半,附子一枚(生用,去皮,破八片)。上三味,以水三升,煮取一升二合,去滓,分温再服。强人可大附子一枚,干姜三两。(《伤寒论》第323条)

伤寒医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里,宜四逆汤;救表,宜桂枝汤。(《伤寒论》第91条)

病发热头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里,四逆汤方。(《伤寒论》第92条)

脉浮而迟,表热里寒,下利清谷者,四逆汤主之。(《伤寒论》第225条)

少阴病,饮食入口则吐,心中温温欲吐,复不能吐。始得之,手足寒,脉弦迟者,此胸中实,不可下也,当吐之。若膈上有寒饮,干呕者,不可吐也,当温之,宜四逆汤。(《伤寒论》第324条)

大汗出,热不去,内拘急,四肢疼,又下利厥逆而恶寒者,四逆汤主之。(《伤寒论》第353条)

大汗,若大下利而厥冷者,四逆汤主之。(《伤寒论》第354条)

呕而脉弱,小便复利,身有微热,见厥者难治,四逆汤主之。(《伤寒论》第377条)

吐利,汗出,发热,恶寒,四肢拘急,手足厥冷者,四逆汤主之。(《伤寒论》第388条)

既吐且利,小便复利,而大汗出,下利清谷,内寒外热,脉微欲绝者,四逆汤主之。(《伤寒论》第389条)

生附子一枚　干姜一两半　炙甘草二两

回阳救逆。

少阴病,阳气衰微,阴寒内盛证。四肢厥冷、拘急、疼痛,恶寒蜷卧,呕吐不渴,下利清谷,神衰欲寐,舌苔白滑,脉沉或微。

四逆汤中,附子大辛大热,温发阳气,祛散寒邪,为主药;辅以干姜温中散寒,协助附子回阳;佐以甘草温养阳气,并缓和姜、附之过于燥烈。全方共成回阳救逆之剂。

梁英明^[1]将中医辨证为寒凝或阳虚证的共65例冠心病心绞痛患者随机分为四逆汤治疗组和消心痛对照组,结果在降低心肌耗氧、改善心功能方面,四逆汤组疗效优于消心痛组;在改善冠心病心绞痛临床症状、降低心绞痛发作次数、减少硝酸甘油用量等方面,四逆汤组与消心痛组相似。金明华等^[2]考察四逆汤对冠心病患者左心室肥厚及左心功能的影响,结果表明四逆汤对左心功能有改善作用,能提高心输出量、降低前负荷等。

邢学新^[3]用四逆汤合生脉散治疗急性心肌梗死低血压20例,结果痊愈16例,无效4例。

令亚琴等^[4]用四逆汤胶囊治疗脑梗死患者120例,对照组119例常规给药治疗,治疗组在对照组基础上加用四逆汤胶囊,治疗1个月。结果治疗组总有效率为98.3%,对照组总有效率为74.7%,两组比较以治疗组为优。1年内再发率,治疗组5.83%,而对照组为26.89%,以治疗组为优。

师磊等^[5]用四逆汤加味治疗单纯性晕厥96例,结果显效64例,有效28例,无效4例,总有效率95.8%。

令亚琴等^[6]应用四逆汤治疗椎-基底动脉供血不足患者60例,症状完全缓解54例,明显缓解2例,轻微缓解3例,无效1例。

李爱峰^[7]用四逆汤加肉桂和人参治疗精神分裂症30例,30天为1个疗程,结果治愈15例,显效9例,好转3例,无效3例,总有效率为90%。

王尚均^[8]应用四逆汤加细辛治疗阳虚寒盛型头痛34例,结果服药3剂痊愈者25例,服药6剂痊愈者6例,无效3例。

孙元勤^[9]用四逆汤加味治疗肠易激综合征86例,治愈34例,显效28例,好转14例,无效10例,总有效率88.37%。

张广麒^[10]用四逆汤加丹参、百合治疗胆囊切除术后综合征34例,结果治愈31例,无效3例。

晏英等^[11]用四逆汤为基础方结合鼻塞填充治疗老年鼻衄60例。结果治愈46例,有效12例,无效2例,总有效率96.16%。

王长宏等^[12]用四逆汤加味治疗喉痹30例,全部有效,其中痊愈26例,好转4例。

莫怀山^[13]用四逆汤加味治疗小儿秋季腹泻60例,总有效率93.33%。

史建辉等^[14]用四逆汤加味治疗痛经85例,结果治愈48例,好转33例,无效4例,总有效率为95.3%。

李景伟^[15]用四逆汤加味治疗产后肢体酸痛52例,全部有效,其中痊愈28例,有效24例。

方兆珍君令媳,年二十余。卧病经旬,服药多剂,而烦躁谵语,卒不能平。延予治之,见躁扰不安,妄言骂詈,欲食冷物,手冷,脉息沉弱,口虽渴而不能饮,唇虽焦而舌则润泽,且舌色不红,面色黄淡,身不发热。予谓:此虚寒病也,殆寒凉发散太过乎。检阅前方,果皆芩、连、羌活、栝蒌、海石之类。病家问:既系寒病,何以烦躁欲食冷物,而谵语不能寐也?予应之曰:寒病有常有变,凡恶寒手冷,下利清谷,口中和而不渴者,此其常也;若躁扰不安,欲卧冷地,欲食冷物,则其变也。何谓之变?以其寒病而反现热象也,其所以现此热象者,因阳气虚寒,龙雷之火浮越于外,古人所谓阴盛格阳,又曰内真寒而外假热之病也。治宜引火归元,否则凉药入口则立毙矣。乃与四逆汤:干姜、附子各二钱,加肉桂八分,党参、白术、熟地、枣仁、茯神各三钱。煎成冷服,果躁扰渐宁。接服一剂,能安睡矣,自是神安能食,不复骂詈,复以归芍六君子汤。调补数日而痊。(《丛桂草堂医案》)

魏老者,冬月自郡归瓜镇,夜食毕,方就枕,即昏厥,手足僵直而厥冷,牙关咬紧,而青脉沉。此老年气弱,被严寒所迫寒中也。先以浓姜汤抉齿灌入,牙关略开,继以附子、干姜、半夏、甘草(四逆汤),大剂灌下,至五鼓身方回温,人亦渐醒。(《素圃医案》)

患者某,癸巳八月,初得外感,发热,恶寒,下利,适予入闱,某医用儿科套药,寒热仍在,下利至日十余行,呕逆。予甫出坊,即延予诊。指纹青暗,面舌皆白,准头亦青。予曰:“下利呕逆,里寒已见,虽表证未解,里宜温里。”拟四逆汤,一服,不瘥,附子用至四五钱,日三服,呕利乃止。是日附子两有奇,夫以数月小儿,分量如许之重,闻者莫不咋舌,而秋舫则笃信不疑。作者难,识者亦不易也。(《集思医案》)

强陆氏,年二十余岁。因夏秋伏阴在内,复纳凉食冷,致寒热伤脾而致腹痛下痢,经旬不愈,有时痛欲汗出,恶寒拘急,四肢厥冷,脉微弦而迟。拟:淡附子一钱,炮姜、清炒甘草、桂枝各六分。一服即效,二服痊愈。(《全国名医验案类编》)

名老中医俞长荣治苏某妻,30余岁。月经期间不慎冲水,夜间或发寒战,继即沉沉而睡,人事不省,脉微细欲绝,手足厥逆。当即刺人中、十宣出血,一度苏醒,但不久仍呼呼入睡。拟:炮附子25克,北干姜、炙甘草各12克,水煎,分4次温服。服全剂未完,四肢转温,脉回,清醒如初。(《伤寒论汇要分析》)

名老中医覃国基治李某,女,35岁。1938年4月10日初诊。两足跟疼痛已4个月余,白天如常,夜寝后则感剧痛,站立则舒。面色不华,精神困倦,舌质淡,苔白腻,脉沉细。按:足跟为足少阴肾经所属,昼日阳气尚充,正能抗邪,故不痛;入夜阳衰阴盛,水寒不化,浸渍足跟,经脉凝涩,故剧痛难寐;病本为虚,故踏地则舒。综观诸症,为肾阳虚衰,寒湿阻滞之候。治宜温肾扶阳,祛寒止痛。处方:盐附子(洗去盐味先煎2小时)24克,炙甘草18克,干姜、怀牛膝各12克。服药2剂,症状减半,继服2剂,诸症若失。(《伤寒名医验案精选》)

名老中医刘渡舟治唐某,男,75岁。冬月感寒,头痛发热,鼻流清涕,自服家存羚翘解毒丸,感觉精神甚疲,并且手足发凉。其子恳求刘老诊治。就诊时,见患者精神萎靡不振,懒于言语,切脉未久,即侧头欲睡,握其两手,凉而不温。视其舌则淡嫩而白,切其脉不浮而反沉。脉症所现,此为少阴伤寒之证候。肾阳已虚,老怕伤寒,如再进凉药,必拔肾根,恐生叵测。法当急温少阴,与四逆汤。附子12克,干姜、炙甘草各10克。服1剂,精神转佳。再剂,手足转温而愈。(《伤寒名医验案精选》)

名老中医徐宏成治左季氏,女,65岁。患慢性肾炎、肾性高血压多年。初诊:神疲欲寐,语声细微,头目眩晕,心烦难眠,四肢厥逆,下肢浮肿,按之凹陷,小便不利。脉沉微,舌尖微红,苔白滑。血压200/120毫米汞柱。尿常规:蛋白(+++),管型(+),红细胞(+)。此属阴盛阳浮,水气不化所致之水肿。急宜甘温聚补,复阳化气。方用四逆汤加味:附子、炙甘草各6克,干姜5克,党参9克,茯苓12克,3剂。二诊:病见起色,语声清晰,水肿渐退,腰痛复作,血压160/100毫米汞柱,余症同前。效不更方,上方加桑寄生、杜仲、益母草各12克,续服5剂。三诊:肿已退尽,余症悉消,血压130/90毫米汞柱,尿常规正常。嘱服桂附地黄丸以固疗效。(《伤寒名医验案精选》)

名老中医李洪善治张某,女,45岁。反复发作鼻出血淋漓不止已半年有余,血色淡红、质稀;遇冷出血次数增加。近来血中间有牛奶样分泌物,且伴有懒言少语,倦怠乏力,遂来就诊。初诊:鼻出血约50毫升,色淡质稀。面色　白,气短声低,形寒肢冷,精神萎靡不振,咳嗽吐痰带血丝。近2个月来,月经淋漓不断,色淡红质清稀,舌质淡,苔薄白,脉沉微细。观其脉症相合,纯属一派阳虚之象,治宜温阳摄血,予四逆汤治之:炮附子、炮姜各9克,炙甘草6克。2剂,水煎服。二诊:服上药后,诸症均减,效不更方,守上方2剂。三诊:诸症已愈,惟觉口苦咽干,舌面偶生小疮。改投导赤散加炮附子12克,2剂。后经随访,未见复发。(《伤寒名医验案精选》)

张某,53岁。诉因上脘腹疼痛不适,常隐痛,每日泄泻2～ 3次,头晕腰痛,睡眠甚差,口渴不欲饮,病已2年多,近日日益加重。西医诊断:慢性浅表性局限萎缩性胃炎。经用多种中西药物(不详)治疗无效。观其形体消瘦,舌质淡胖,苔薄少,左脉细弦弱,右脉弦涩滑。辨证属脾肾虚寒,气滞血瘀,兼阴液不足。治以温肾阳,补脾养阴,理气活血。药用:黑附片(先煎)35克,干姜、党参各40克,菟丝子30克,炒白术、北沙参、茯神各20克,炙甘草10克,三七12克,橘红8克,丹参8克,合欢皮15克。5剂,2日1剂。药后诸症好转,有时夜咳,舌质淡红胖嫩、舌中部无苔,原方加枇杷叶15克,继服,患者前后共服药20余剂,胃隐痛未作,睡眠佳,头晕腰痛无,大便成形,后改配蜜丸,巩固疗效。并嘱其戒除烟酒及辛辣刺激之品^[16]。

名老中医门纯德治江某,男,56岁。患冠心病5年之久。江某上午突然胸部憋闷、刺痛、头晕目眩、冷汗淋漓。诊见患者神疲欲寐,面容青紫,周身不温,四肢厥冷过肘膝,口唇及指端发青,冷汗渍渍,脉沉迟弱极,时隐时现,舌黯并见瘀斑,先生当即急疏生附子、制附子各5克,干姜10克,炙甘草6克,葱白9根,令速取药煎取温灌之。会诊医师均遵先生之法救治。药后三刻,患者冷汗渐止,面有表情,询之已能言语,心痛减。再予人参汤合瓜蒌薤白半夏汤处方,令服数剂。半月后,患者胸痛基本消失,饮食能进,六脉略和,小有结脉,继以中西药调治两月余,病愈恢复工作^[17]。

1.四逆汤所治四肢厥逆,乃针对阳虚阴逆之证,若是热证真热假寒者,本方忌用;另属阳郁厥逆,邪热内郁,阳气被遏,不能外达四肢而致的四肢厥冷,本方忌用。

2.《伤寒论》中提到“强人可大附子一枚,干姜三两”,意在提示本方中的用药剂量可灵活增减,要根据患者体质来定。

3.对于阳虚阴极的病人,服本方时,有时会发生格拒现象,出现呕吐,此时当采用热药冷服的方法。

4.四逆汤化裁方较多,仅《伤寒论》中就有通脉四逆汤、四逆加人参汤、茯苓四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤等。后世医家亦有许多衍生的名方,如:①《活幼口议》中的术附汤,即本方加白术,主治小儿脏腑虚寒,泄泻洞利;②《伤寒全生集》中的茱萸四逆汤,即本方加吴茱萸,主治厥阴中寒,吐利逆冷,小腹痛甚;③《卫生宝鉴》中的茵陈四逆汤,即本方加茵陈,主治黄疸阴证;④《伤寒六书》中的回阳返本汤,即本方加人参、麦冬、五味子、陈皮,主治肾阳衰微,阴亏不足,四肢逆冷,面赤烦热。

5.实验研究发现,四逆汤具有抗动脉粥样硬化^[18]、强心、抗休克^[19,20]、抗缺血、保护心肌、耐缺氧^[21,22]的作用,还具有调节血压^[23]、保护脑缺血后损伤^[24]和降血脂的作用^[25]。

四逆汤方名四逆者,乃治疗针对四肢逆冷而言,服本方后,四肢之厥逆可回也。《医宗金鉴》指出:“甘草得姜附,鼓肾阳,温中寒,有水中暖土之功;姜附得甘草,通关节,走四肢,有逐阴回阳之力。肾阳鼓,寒阴消,则阳气外达,而脉升手足温矣。”临床应用因大汗、大吐、大泻而亡阳暴脱,以四肢厥逆,神疲欲寐,舌淡苔白,脉沉细弱或细中见数为辨证要点。如太阴病之腹痛下利、完谷不化,少阴病之恶寒身倦、脉微、但欲寐,厥阴病之表热里寒、手足厥冷等三阴证。此外,也可用治在“三阳”阶段因误治失治而使阳气大虚者,或素体阳虚,复感外邪者。

四逆汤是治疗少阴寒化证的主方,是扶阳的第一要方,在《伤寒论》中应用广泛,从太阳病开始,直到三阴病都在运用。《伤寒论》有不少条文谈到“救里,宜四逆汤”。由此知四逆汤是一个救危、救急、救逆之方,一个起死回生之方。扶阳名家郑钦安曰:“按四逆汤一方,乃回阳救逆之主方。世多畏惧,由其不知仲景立方之意也。夫此方既列于寒入少阴,病见爪甲青黑,腹痛下利,大汗淋漓,身体畏寒,脉微欲绝,四肢逆冷之候,全是一团阴气为病,此际若不以四逆回阳救逆,一线之阳光,即有欲绝之势。仲景于此,专主回阳以祛阴,是的确不易之法。细思此方,既能回阳救逆,则凡世之一切阳虚阴盛为病者,皆可服也。”总之,凡疾病发展到心肾阳虚而出现全身阳气不足,阴寒内盛的严重阶段,都可用之以回阳救逆。

本方有两大特色,一则附子生用,二则温肾顾脾。仲景用附子,分生、熟两种。一般温阳多熟用,如真武汤、附子汤等;祛寒多生用,如四逆类。虽温阳必定祛寒,而祛寒也意味着回阳,但有偏重不同。阳气久虚,只宜缓温,可用熟附;阴寒骤盛,应当急除,唯用生附。其组方严谨,法度精妙,药专力宏,为历代医家所推崇。随着用方经验的积累,本方已被广泛用于临床各科,并开展剂型改革,改变传统的给药途径,成为古方新用的重要方剂之一。

现代临床和实验研究发现,四逆汤能兴奋心肌,升高血压,促进血液循环,并增强胃肠功能,故本方常用于急救,是中医急症常备之品,如治疗心肌梗死、心源性休克、中毒性休克、失血性休克,以及急性热病大汗出或大吐泻后引起的循环衰竭等。当然,上述急症救治,必须采取中西医结合的方法,以期提高救治疗效。

需要提醒的是,本方中的生附子毕竟有毒,因附子含有乌头碱,如果服用剂量过大,煎煮时间又短,或对药物过于敏感,则可使人中毒。为了安全起见,临床一般用熟附子,而用生附子入药时,需慢火久煎,以减弱毒性。

[1]梁英明.四逆汤治疗冠心病心绞痛的临床研究[J].中药材,2005,28(8):737

[2]金明华,秦鉴,吴伟康,等.四逆汤对冠心病患者左心室肥厚逆转作用的临床研究[J].中国中医药科技,2003,10(1):6-8

[3]邢学新.四逆汤合生脉散治疗急性心肌梗塞低血压20例[J].实用中医内科杂志,1995(4):41

[4]令亚琴,王颖,唐致辉,等.四逆汤对缺血性脑卒中的防治作用研究[J].中西医结合心脑血管病杂志,2004,2(11):638-639

[5]师磊,王芳.四逆汤加味治疗单纯性晕厥96例[J].实用中医内科杂志,2007,21(4):54

[6]令亚琴,王颖,刘昕.四逆汤治疗椎-基底动脉供血不足的疗效观察[J].中国药理与临床,2004,20(5):44-45.

[7]李爱峰.四逆汤加味治疗精神分裂症30例[J].河南中医,2003,23(2):9

[8]王尚均.四逆汤加味治疗阳虚寒盛型头痛34例临床观察[J].海南医学,2006,17(4):113

[9]孙元勤.平胃四逆汤治疗肠胃易激综合征86例[J].陕西中医,1996,17(7):304

[10]张广麒.丹参百合四逆汤治疗胆囊切除术后综合征[J].云南中医学院学报,1995(4):46

[11]晏英,戎志斌,张燕萍.四逆汤加减结合鼻塞填充治疗老年鼻衄60例[J].贵阳中医学院学报,2009,31(2):48

[12]王长宏,杨福轩.四逆汤加味治疗喉痹30例[J].中国中医药科技,1997(4):211

[13]莫怀山.四逆汤加减治疗小儿秋季腹泻60例[J].中国中西医结合急救杂志,2006,13(5):262

[14]史建辉,陈跃平,薛琳娜.四逆汤加味治疗痛经85例[J].河北中医,2001,23(10):768

[15]李景伟.加味四逆汤治疗产后肢体酸痛52例[J].河北中医,1995(4):15

[16]张永刚.四逆汤治疗胃炎体会[J].江西中医药,2008(7):46

[17]门军章,王玉华,门九章.门纯德教授经方治证举案[J].中医药学报,1997(3):35

[18]吴伟康,黑子清,孙蕙兰,等.四逆汤对高胆固醇喂饲所致动脉粥样硬化形成和氧化损伤的影响[J].中国动脉硬化杂志,2003,11(6):505-508

[19]赵明奇,吴伟康,段新芬,等,四逆汤对阿霉素性心衰大鼠心肌线粒体功能的影响[J].中药材,2005,28(6):486-489

[20]邵春红,王晓良.四逆汤对失血性休克大鼠心功能和血压调节的肾上腺素受体机制研究[J].中国药学杂志,2003,38(11):847-850.

[21]巫国勇,鲁建军,钟佛添,等.四逆汤对供心冷缺血再灌注损伤的研究[J].中华医学实践杂志,2003,2(8):680-681

[22]刘克玄,吴伟康,何威,等.四逆汤对大鼠肠缺血再灌注损伤后肠黏膜的保护效应[J].中国中药杂志,2006,31(4):329-332

[23]杨学伟,郭云良,崇卓,等.四逆汤附子、干姜、甘草对肾血管性高血压大鼠血压调节作用的实验研究[J].中华高血压杂志,2007,15(3):206-209

[24]姜文全,陈前芬,田鹤村.四逆汤对小鼠全脑缺血再灌注损伤的保护作用[J].中国脑血管病杂志,2004,1(12):556-568

[25]杨舟,郁保生,吕瑶,等.四逆汤对实验性高脂血症合并动脉粥样硬化兔血中内皮素与一氧化痰含量的影响[J].中国实验方剂学杂志,2013,19(3):241-244