二、麻醉管理与监测
部分胃癌患者术前需进行新辅助化疗以“降低肿瘤分期”,新辅助化疗后会增加胃癌根治术的围术期并发症和死亡率,但是麻醉医师关心的是化疗药相关的急性肺损伤(acute lung injury,AIL)的报道。在化疗药物AIL的基础上吸入高浓度氧会恶化病情。药物引起的AIL表现为弥漫性间质性肺炎和纤维化,肺功能检查表现为限制性通气障碍、弥散功能受损和低氧血症、肺易于感染,停止化疗病情通常不会改善。这是新辅助化疗后的胃癌患者术后护理的主要顾虑。
手术操作可以刺激炎症介质的释放,若使用腹腔镜技术则可减少介质的释放。麻醉药可以直接或者通过应激反应的抑制对免疫系统产生影响。文献报道硬膜外麻醉阻断了实施胃手术患者引起的淋巴细胞亚群的改变,没有硬膜外阻滞的患者B细胞、T细胞总数、T诱导细胞数下降,T抑制细胞数上升,而有效硬膜外阻滞后淋巴细胞亚群没有明显改变。
麻醉方法的选择主要因个人选择而定,同时也要考虑患者的临床状况,目前没有文献报道对于胃癌手术选择何种麻醉方式更优。胃远端和胃窦肿瘤常累及范围广泛,可能会引起幽门梗阻,麻醉诱导时有伴发反流、误吸风险,胃近端肿瘤也容易发生食管反流。因此麻醉前使用H2受体激动剂或者质子泵抑制剂就比较重要,考虑“快速诱导”是否合适也很重要。
麻醉管理主要采用全身麻醉的方法。可以联合使用椎管内麻醉,腹横筋膜平面或腹直肌鞘阻滞技术,减少术后疼痛。不论使用何种麻醉方法,均要做到充分快速保障患者安全、麻醉镇痛效果全面、促进患者康复和转归。
应用代谢快的吸入全身麻醉药(地氟烷、七氟烷),同时静脉维持瑞芬太尼抗伤害感受(镇痛)的方法,可满足长时间手术后的快速苏醒。静脉麻醉药(异丙酚)维持适合短小手术患者,但应注意长时间手术和肥胖患者的药物蓄积作用。
机器人辅助手术要求患者绝对无体动反应。肌肉松弛药有利于建立安静稳定的手术空间。大型手术、老年患者、合并疾病影响神经肌肉阻滞效果的患者应建立肌肉松弛深度监测,避免药物的不合理应用和术后肌松残余作用。
机器人手术患者术中输液目的是维持有效的循环血容量和血流动力学稳定,维持重要脏器灌注,增加组织氧供,降低心肌氧耗。术前的液体补充可以避免因麻醉和气腹、体位等因素导致的相对血容量不足对患者造成不利的影响。对于长时间气腹和过度头低位的手术,术中输液,尤其是晶体液的容量不能过度,以避免过度输液加重患者头面部肿胀及相关的喉头、气管水肿。手术结束,气腹解除,体位恢复后,加快输液,维持循环稳定。此外,对于术中输液管道应进行妥善固定,防止脱落。
虽然机器人手术麻醉管理没有必要必须行桡动脉直接测血压和颈内静脉测中心静脉压,但对于长时间手术,合并心肺系统或其他疾病可能造成循环剧烈波动,且由于机器人装置的位置,导致麻醉医师与患者的空间被压缩,应积极建立有创监测。所有换能器应妥善固定,随体位改变而及时校零。
机器人手术过程中,长时间的气腹会使膈肌上移,可能会压迫内脏,降低其顺应性,抑制心脏的舒张功能,减少下肢静脉的回心血流量,导致有效血容量降低和低血压,这在术前容量不足的患者中尤为突出。此时心率可以增加,也可以不变。对于老年患者,严重的低血压会诱发心率减慢,心排出量减低,影响了心肌的灌注,心电图ST段波形的观察分析能够及时发现心肌缺氧。如果不及时处理会产生严重的心血管事件。此时可以通过使用血管活性药物,补充血容量等方式维持循环功能的稳定。
气腹会增加气道阻力,增加功能残气量,加剧肺通气血流比例失调,严重者会出现低氧血症。此时可以通过提高吸入氧气浓度、降低气道阻力、呼气末持续正压通气,降低CO2气腹压力和流量等策略应对。严重者可以暂停手术,等待严重受损的循环呼吸功能纠正后再继续手术操作。如果始终不能改善者,可以改变手术方式,使用对循环呼吸功能影响较小的传统开腹手术。
机器人手术期间高碳酸血症导致脑内的CO2浓度增加、体位变动、静脉麻醉药物的长时间持续推注所产生的药物蓄积等,这些效应都会影响麻醉镇静深度的监测。血中过高的CO2浓度,即高碳酸血症会降低脑电双频指数的数值。因此,长时间的机器人手术,建议使用麻醉镇静深度监测,维持术中合理的麻醉镇静深度,避免药物的过量和蓄积,从而实理精确麻醉,降低术后并发症,保证术后的快速恢复。
机器人手术需持续吹低温的CO2进入腹腔,以及手术时间过长,其发生术中低体温的几率较高。术中需要严密监测和积极维持正常的体温,使用保温毯和暖风机,将肢体覆盖完全,使用输液加温装置,避免体温丧失。
机器人手术期间的体位改变和(或)建立CO2气腹后,膈肌上移导致气管导管滑入一侧主支气管或顶触压迫隆突,严重者甚至会出现气管损伤。其预防措施是妥善固定好气管导管,准确记录刻度,术中通过监测气道阻力、呼气末CO2压力波形、双肺的呼吸音听诊等手段密切观察,避免气管导管位置改变。术中也要观察气管导管套囊的压力,避免压力过大对气道造成的损伤。
机器人手术会导致外周组织的压迫及神经损伤,这对于糖尿病等外周循环功能受损的患者而言更为重要。肢体抬高、长时间的压迫、肥胖会导致下肢的筋膜室综合征,致其缺血损伤。因此在手术期间需要严格保护,避免过度压迫、缺血损伤和神经病变。
由于机器人手术时间长,体位特殊,加之循环的剧烈波动,下肢血流不畅,可能会导致深静脉血栓的形成和(或)脱落。对于存在先天性卵圆孔未闭的患者,血栓会播散全身,不但会影响到脑功能,严重者发生肺栓塞还会危及生命安全。预防措施包括下肢使用弹力袜或者是连续间断的机械压迫,促进下肢血液回流,加强监测,对于血栓形成的高危患者预防性使用低分子量肝素,术后早期的被动肢体活动,经食管的连续超声心动图、呼气末二氧化碳压力波形监测等能够及时发现严重的血栓危害。
机器人手术期间的气体栓塞也有报道,主要是手术失误造成的血管破裂、血窦开放,气体大量进入循环系统,或者是特殊体位造成的静脉压力过低,气体进入静脉系统等。这些都需要在手术期间严密观察和积极预防。一般而言,CO2在组织中的溶解度高,能够被快速吸收,虽然不易形成危害严重的气栓,但是大量CO2直接进入血管,也不利于循环和呼吸等生理功能的维护。气栓的治疗包括:发现气栓后应立即停止充气、气腹放气;采取头低左侧卧位,使气体和泡沫远离右心室出口,减少气体进入肺动脉;停吸氧化亚氮改用纯氧,以提高氧合并防止气泡扩大;增加通气量以对抗肺泡无效腔增加的影响;循环功能支持;必要时插右心导管或肺动脉导管抽气,已有体外循环用于治疗大量气栓成功的报道,可疑脑栓塞者建议高压氧舱治疗。
机器人辅助手术期间所使用的气腹压力多较传统腹腔镜手术的气腹压力高,虽然它可以更好地暴露手术区域,便于机械手的操作,但是,随之带来的气腹损伤是不容忽视的威胁和挑战。气腹损伤除了高碳酸血症对循环、呼吸、内分泌等功能的影响外,还表现在气腹的机械压迫对于内脏组织灌注的干扰,气腹所并发的皮下气肿、纵隔气肿、心包气肿的危害,气腹建立初期气腹针对肠腔血管的穿刺损伤。
对于长时间手术和术前存在肝、肾等重要腹腔脏器功能损伤高危因素的患者,需要关注气腹对于这些重要脏器血供的影响,尤其是肾脏的缺血性损伤。因此,对于长时间较高压力的气腹(20mmHg),需要及时监测并早期预防可能发生的术后急性肾功能损伤。
气腹并发皮下气肿的发生率非常高,尤其是长时间手术,呼气末CO2在半小时内超过50mmHg者,多数有皮下气肿发生。为保障患者的手术安全,需要及时移除机器人手术设备,保证麻醉医师可以更快地接触患者的头面部,实施抢救方案。
机器人手术结束后,患者多在麻醉后复苏室苏醒,对于长时间及大型手术患者需要进入ICU观察。由于机器人手术的微创特点,患者期望术后能够尽快地恢复,回归家庭和工作。麻醉管理上需要采取多模式预防,避免术后并发症的出现。其在麻醉后复苏室的管理方面需要重视以下几个方面:
机器人手术气腹压力高,长时间的过度头低位会加重头面部组织的水肿,气管和声门也不例外。临床发现患者拔管后再次出现呼吸困难的原因可能是气管和声门的水肿,严重者需要再次气管插管。因此,对于术后出现明显的眼周组织肿胀者,可能会合并气道水肿,声门和舌体的肿胀,此时拔管需要小心,应该在组织水肿消除后,患者呼吸功能恢复正常后,方可拔除气管导管。在拔除气管导管前,需要释放导管套囊内的气体,避免加重损伤。
长时间的机器人手术患者术后躁动和谵妄发生率较高,这是由于手术期间CO2大量溶解在组织内,其排出速度相对缓慢。此外,通过过度通气法将CO2快速排出体外,会相对收缩脑血管,降低脑血流量,不利于吸入麻醉药物排出体外,这些都是术后躁动和谵妄的原因。因此,术后仍然需要通过控制通气或辅助通气,将体内过多的CO2排出体外,避免快速过度通气导致的矫枉过正。
术后疼痛,患者对胃管、导尿管或引流管的不适也是躁动的重要因素,可以通过使用镇痛镇静的药物预防和纠正。术后早期导尿管、引流管的拔除也是降低术后躁动谵妄的有效手段。对于严重躁动者,需要排除喉头、气道肿胀导致的呼吸困难,以及纵隔气肿、术中气胸导致的肺不张,甚至是心包积气等严重并发症。
机器人手术本身不会导致大量出血,但是由于对血管走行解剖判断的失误,以及目前的机器人缺乏外科医师手指的触摸感,因此,有机械臂误伤血管造成大出血的报道。在一定的气腹压力下,小的血管可以暂时关闭,当气腹压力解除,缝合欠佳,未完全封闭的血管再次出血,此时如果还是采用机器人腹腔镜技术做术后探查,则可能会影响出血点的寻找。
机器人手术因为切口小,术后疼痛较传统开腹手术轻,尤其是新型的经自然腔道手术。但是患者对微创手术的期待,以及对术后快速恢复的要求,使得其术后镇痛的要求更高。可以采用多模式镇痛的方式,联合硬膜外阻滞与神经阻滞技术等技术治疗术后疼痛。对于气腹手术,术后CO2没有排出完全的情况下,也会引起患者术手的肩背部疼痛,此时可以使用非甾体类镇痛药物。
(杨纯勇 鲁开智)