二、宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断要点

1.频率与规则性

室性心动过速的频率通常在100～220次/分，超过220次/分的室性心动过速比较少见。故若心室率≥220次/分时，应考虑经旁路1∶1传导的房扑或房颤。仔细测量后者的R-R间期，一般差异较大，多> 50ms。若宽QRS波心动过速的频率在150次/分左右，则应首先想到为2∶1房室传导的房扑或室上性心动过速伴室内差异性传导，但亦可能是室性心动过速。

2.辨认心房激动波

应努力在体表12导联心电图上仔细辨认心房激动波，并观察分析心房激动波与QRS波的关系。窦性P波时，P波在Ⅰ、Ⅱ导联直立，在Ⅲ、aVF导联上呈直立、双相或倒置。其电轴在0°～90°。如P波为逆传型，则电轴偏向右上，故Ⅱ、Ⅲ、aVF均呈倒置。如有房室分离，则ST-T段上因有心房波重叠，故形态发生变异。心房扑动时一般产生锯齿形波折，且通常频率在300次/分左右，房室传导比例一般为2∶1。有时扑动波（F波）在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联可酷似病理性Q波，应注意鉴别。为显示P波并判断其电轴，最好同步描记多道心电图，有时尚需分别用不同走纸速度记录。波幅过低时，则应用两倍之标准电压记录。临床实践表明，顺传或逆传型P波及心房扑动波，最易在下壁导联与V1或V2导联显示出来，有时可加做Lewis导联，即将肢导联之正极置于胸骨右缘第4肋间，负极置于右侧第2肋间，然后用标准Ⅰ导联记录，可增加暴露P波的机会。食管导联是显示心房激动波最好的导联（图1-3），但危重患者在插管时，偶可诱发心脏停搏或室颤。图1-3示体表心电图不能发现的心房激动波，食管导联能明确显示为房扑波，频率为334次/分。颈动脉窦按压通过反射性刺激迷走神经，可增加房室结传导阻滞，从而显露心房激动波。但本法不宜应用于颈动脉狭窄、有过脑血管意外、病态窦房结综合征和急性下壁心肌梗死等患者。有时，在应用洋地黄后再做颈动脉窦按摩，可提高转复室上性心动过速的效能。如按摩后无效，则可能是技术不当或迷走神经张力低或交感神经张力高，或表示无反应。故颈动脉窦按摩未能转复心律，对室上性心动过速或室性心动过速的鉴别没有意义。

图1-3　心动过速时食管导联显示心房扑动波

3.心房与心室激动波的关系

一旦辨认出心房激动波，即应进一步分析它与心室激动波的关系，是顺向房室传导还是逆向室房传导，传导比例如何，是完全性还是不完全性房室分离。必须指出，在心动过速发作时，房室或室房之间均可呈文氏规律型传导或呈一定比例性传导。

4.心动过速时QRS波形态特征

根据近年对宽QRS波心动过速患者的电生理与体表心电图对比研究发现，体表QRS波图形对各型心动过速的鉴别甚有帮助。

5.对照心动过速发作前后心电图

应尽可能对照心动过速发作前的心电图，观察有无心室预激征、束支传导阻滞、异位搏动，并与心动过速时QRS形态进行比较。心动过速发作终止后，亦应及时记录12导联心电图。