ECMO作为一项系统工程，涉及多学科、多部门间的紧密合作，是现代医学危重症治疗中团队合作最全面、系统要求最高的治疗措施，因此各学科之间的团结协作显得异常重要。各部门相关人员需要对本部门在ECMO期间所肩负的职责非常明确，各司其职，唯有如此才能够确保ECMO的建立、运行和管理顺利进行，避免意外情况的发生，从而提高危重患者的脱机率和远期生存率。

组织治疗小组讨论病情，决定ECMO辅助支持的必要性、ECMO种类及可行性。由主管医生与患者家属谈话，将病情讨论结果及进一步治疗措施和ECMO支持的相关并发症告知患者及家属，签订知情同意书，征得家属同意实施有创ECMO支持治疗。

主管医生就患者当前情况为患者亲属及相关监护人做详细全面解释，并获得同意后签署ECMO知情同意书。通常ECMO知情同意书需要注明以下内容：①何谓体外膜肺氧合（ECMO）；②ECMO治疗的长期性；③ECMO支持的常见严重并发症；④ECMO辅助的特点，即通过有效的体外生命支持为原发病治疗赢得宝贵时间；⑤ECMO治疗可能存在的巨大风险等。图11-1为ECMO支持治疗知情同意书范本。

动静脉置管可分为三种：经皮穿刺置管、半切开插管及外科全切开插管。

VV-ECMO需要选择一处（婴幼儿颈内静脉双腔静脉导管）或两处（颈内静脉和股静脉）作为ECMO静脉支持通路。此类患者大多数选择经皮静脉穿刺、扩张并置管，方法简单，但需要由经验丰富的ICU医生或外科医生来完成。对于年龄小、体重轻及穿刺置管困难的患者仍然建议在严格无菌条件下由外科医生来完成。经皮插管的优点在于损伤小、置管迅速，同时可避免置管血管被完全阻断而导致的血运异常。经皮插管时需要对血管走行及粗细有准确的估计，通常可以采用床旁超声测定置管血管的直径及走行，指导插管的选择和置入。置管结束还可以通过超声判定插管局部的血运情况。在许多ECMO实施机构，随着经皮置管技术的不断成熟，动脉经皮置管也作为常规应用，但动脉经皮置管要求插管口径较细，因而在ECMO期间辅助流量有一定的限制，在置管时需要引起一定的重视。

切开局部皮肤及皮下组织，暴露动静脉血管后再采用直视血管穿刺技术插入动静脉插管。该方法插管确切，组织损伤较小，可作为全切开置管到经皮穿刺置管的过渡。具体插管方法及其特点请见本书第13章相关内容。

需要有经验的2名心血管外科医生完成。心脏术后患者根据体重大小可选择经胸右心房-升主动脉插管建立ECMO，或经腹股沟切口股动静脉切开插管。确保插管位置合适，静脉引流充分，动脉插管端口无阻力，管道经切口引出确保固定牢固。

插管送入动静脉管腔后需要根据ECMO辅助流量、动静脉端压力监测及胸部X线片判定插管尖端的位置，确保位置合适从而满足充足引流、动脉灌注良好、泵转速理想的目标。通常在插管前即在患者背部放置好拍片用的X线背板，动静脉插管完成，缝合固定插管前先拍片判定插管尖端位置，并调整满意为止，最后充分止血固定。

由于ECMO置管操作多数在手术室内完成，即使急救状态下的经皮插管，都需要麻醉医师的管理和呼吸支持。通常患者安装ECMO过程中需在全身麻醉呼吸机辅助呼吸方式下完成，需要建立必要的有创动脉血压监测和快速输血、输液通路，为ECMO期间患者的生命体征监测做好准备。熟练并训练有素的麻醉医生或急救医务人员可以通过快速插管、有效的呼吸支持而缩短患者的抢救时间，为后续治疗奠定良好基础。

ECMO安装建立需要在高级别的无菌环境下完成，通常手术室是首选的安装场所。手术器械包及所需消耗材料应该由外科手术室护士准备好，以便紧急之需。通常2位器械护士可以满足紧急ECMO建立期间的需要，为外科医师手术操作提供服务与保障。另外，ICU内的ECMO紧急建立也越来越成为常规，通常需要完备的ECMO装备车和训练有素的ECMO团队支持，需要ICU护士在短时间内准备好开展紧急床旁手术的设备并完成各项流程，同时需要充当器械护士的作用，辅助外科医生完成ECMO的紧急建立。

通常需要经验丰富的体外循环医师或灌注师2名来负责并完成。

确定ECMO辅助支持后选择辅助类型，即VA-ECMO或VV-ECMO，前者通常选择右心房-升主动脉、股静脉-右心房-股动脉、颈静脉-右心房-无名动脉等通路建立ECMO；VV-ECMO常选择颈内静脉与股静脉之间建立连接，也可选择双腔管经颈内静脉到达右心房，对成人和儿童呼吸窘迫综合征患者适用。

根据患者体重及病变情况选择ECMO插管类型及型号大小。右心房-升主动脉建立的VA-ECMO需要选择较粗的动静脉插管，以保证充分的静脉引流和较低的动脉插管阻力，达到减少血液破坏的目的。通常股动静脉插管受到动静脉粗细的影响，往往选择较细的型号，而且股静脉插管需要二阶梯右房股静脉插管以确保ECMO期间的静脉引流，动脉插管选择薄壁腔大的进口动脉插管。由于低体重患者股动静脉置管的难度大，根据北京阜外医院的ECMO经验，体重在15kg以下的患儿建议在行VA-ECMO时选择右心房-升主动脉。体重大的患者推荐股动、静脉ECMO，从而尽量减少并发症及出血的风险。

ECMO系统通常为已经配置完整的成套系统，根据患者需要或临床经验可做适当调整，安装完成并确认无误后需要迅速预充，充分排气并试运行，低体重患儿及术前贫血的患者需要考虑适当预充库存血液。详细过程请见本章第三节第三部分。

外科医生连接好动静脉插管，确认管路连接无误后即可开始ECMO辅助支持。通常ECMO起动初期由于容量置换、血液稀释、温度变化等因素的影响，血流动力学可能发生较大波动，需要引起ECMO管理者的注意。具体ECMO期间的管理细节请见本书第18章。

由于ECMO系统与患者之间联系的紧密性和重要性，在ECMO及患者转运过程中体外循环医师需要全盘照顾到转运过程，确保系统的可靠性和患者循环状态的稳定性。防止血液管路和气体通路的扭曲、牵拉，密切关注系统氧合及泵流量变化等情况。详细转运过程请见本书第11章。

无论危重症患者是在手术室还是在ICU建立ECMO，ICU医护人员均需要做好接诊和管理患者的准备。包括呼吸机及监护设备调试，床位空间的安排，急救药物、血液制品的准备，可能需要的床旁辅助检查。尤其是在床旁抢救紧急建立ECMO过程中担当起维持循环呼吸功能的重要角色，包括面罩加压给氧、气管插管、胸外按压等紧急复苏措施。