适用于新生儿及体重<25kg的儿童。将颈、肩部垫高，头面部后仰并略偏向左侧。沿胸锁乳突肌前缘做切口，切开颈阔肌及浅筋膜，显露出胸锁乳突肌前缘，打开颈动脉鞘，将颈内静脉牵向外测，显露出颈总动脉分叉部。颈外动脉在起始部位于颈内动脉的内侧，应注意二者的区别，颈外动脉发出的分支较多，而颈内动脉在起始段无分支发出。分别在颈内动、静脉表面用6-0或7-0滑线缝荷包，插入相应口径动脉供血管及静脉引流管，然后用套管勒紧、固定，以防出血。插管深度对于维持系统正常运转至关重要，动脉供血管尖端应进入主动脉弓，静脉引流管尖端应处于下腔静脉开口位置，以便充分引流。见图13-7所示。

主要适用于开胸心脏手术后的患者（图13-8）。

主动脉插管：在升主动脉远端接近无名动脉开口处用5-0滑线或3-0丝线做双重荷包，然后向主动脉弓方向插入合适口径的动脉供血管，插管深度1.0～1.5cm，开口一定要置于主动脉弓部，切忌将动脉供血管尖端指向主动脉瓣口方向，否则ECMO后会使高速血流冲击主动脉瓣，加重左心室前、后负荷，导致心脏过度膨胀，无疑对需要辅助的心脏是雪上加霜。

对于合并主动脉畸形的小新生儿，由于升主动脉发育细小，经典主动脉插管方法可导致主动脉血流受阻或影响主动脉手术操作（如升主动脉及主动脉弓加宽、Norwood手术、动脉掉转手术等），在这种情况下，可采用改良主动脉插管技术：用7-0 prolene线端-侧吻合法将直径为3.5mm、长约10～15cm的薄壁Gore-tex或PTFE血管吻合在无名动脉上，然后将其引至胸部切口外，排气后再把直径为8F的动脉插管插入到人工血管的末端，这样既不会造成主动脉血流受阻，又不影响主动脉手术操作，而且拔管后不会造成主动脉狭窄。最关键的是，既可以利用它在术中建立体外循环，又可用它在术后快速建立ECMO循环回路。

右心房插管：用5-0滑线在右心耳缝双重荷包，插入合适口径静脉引流管，静脉引流管尖端应置于下腔静脉开口处。对于成人患者也不建议采用二阶梯的腔房管，在临床上此类二阶梯管在ECMO终止后拔出时发生管内血栓的可能性极大。右心耳收紧荷包线并用7号丝线固定荷包线套管，避免活动性出血。

婴幼儿患者经正中开胸安置ECMO管路时，胸骨应保持敞开状态；胸骨间隙可用较硬的支撑物如硅塑管固定，管道从胸骨间隙引出，为防止感染，伤口可用硅胶膜覆盖，或游离皮缘尽量缝合皮肤切口。

在一些左心室功能不全较为严重的病例，单纯靠右心房引流时左心系统容量负荷过多的状况仍然会存在，因此安置左房引流管同时进行左心引流非常重要。左房引流管的安置主要有以下三种途径，即左心耳、房间沟后测近右上肺静脉开口处以及主动脉和肺动脉之间的左房顶部。左房引流管可通过Y形分叉连接于静脉引流管上。左房引流管直径的选择同常规体外循环手术。

在一开始没有安装左心引流的患者如果后期需要增加左心引流，可以通过介入方法在导管室行房间隔造孔以达到左心引流的目的，尤其是那些通过长股静脉插管引流的VA-ECMO患者。

适用于成人及体重>25kg的儿童，是最常用的外周置管方法（图13-9）。

患者取仰卧位，大腿略外展并外旋。在腹股沟韧带中点略向外下方触摸股动脉搏动，沿缝匠肌内缘略向外做弧形切口，于缝匠肌内侧切开深筋膜，显露股动脉鞘，切开其外膜游离出股动脉上段及其后内侧的股深动脉。股静脉位于股动脉后内侧，二者同位于股动脉鞘内。用血管带分别绕过股动、静脉然后套入乳胶管，在股动脉表面用5-0滑线缝双重荷包，插入合适口径的动脉供血管，收紧荷包线和股动脉套管并结扎固定好。股动脉插管之前，可短时间阻断股深动脉以防出血。用6-0滑线在股静脉表面缝双重荷包，先在线圈内穿刺，插入导丝直至心房水平，然后插入右心房-下腔静脉引流管，收紧套管并固定。

动、静脉管插好后即可开始低流量转机，逐渐增加至目标流量：新生儿 100～150ml/（kg·min）；儿童 80～100ml/（kg·min）；成 人 50～60ml/（kg·min）。如果随着流量增加，出现静脉管道抖动现象，应考虑管口贴壁或插管位置不当，及时调整插管位置或补充血容量；如果离心泵转数增加而流量不变或下降，原因往往是动脉插管位置不合适造成管口贴壁，阻力增加，处理方法是重新调整动脉管位置，直到流量增加同时离心泵转数下降。如果上述措施无效，尤其是维持基础流量需不断增加机器转数才能实现时，往往提示动脉管路内有血栓形成，需要重新更换动静脉插管。

长时间股动脉插管可导致股动脉远端缺血，甚至造成下肢肢体坏死。为防止这一严重并发症的发生，可在动脉供血管连接一旁路，插入股动脉远端（8～12F的整体动脉插管），以供血给远端肢体。亦可采用在股动脉上吻合一段人工血管，再将股动脉插管置入人造血管内实现双侧供血，目前该方法使用较少，因为这样容易导致肢体远端奢侈灌注的发生。

采用股动-静脉插管时，若患者合并肺功能障碍，且心脏功能有所恢复时，可能会因为左室射血未能充分氧合，而股动脉泵入的逆向氧合血无法充分达到主动脉弓，而出现上半身低氧血症。在针对病因进行治疗的同时，通过调整呼吸机辅助和辅助流量来予以改善。亦可加用腋动脉置管来泵入氧合血，改善缺氧。

通常发生此类差异性上下半身氧供不匹配的情况时，为了增加心脏、大脑等重要脏器的血供，需要结合ECMO的呼吸支持特点来增加左心氧合血供应。最有效的方法就是行VAV-ECMO，即股动、静脉VA-ECMO的同时将氧合血分流一部分到颈内静脉，使部分氧合血经右心房、右心室再通过肺脏到达左心室，而后供应冠脉及上半身。具体分流量需要根据患者氧饱和度改善情况及心功能恢复情况综合判定。

适用于心脏开胸手术后的患者，亦被称为“中心置管法”。外周置管不能为严重心功能不全患者的左室卸载负荷，这可能会影响后期心肌恢复。而采用中心置管时，方便增加左房引流，而有利于衰竭心肌的功能恢复。

成人患者中使用主动脉-右心房插管最大的并发症为创面的严重渗血。由于置管后胸骨往往难以闭合，胸骨切缘及整个切口创面在ECMO辅助期间肝素化治疗的作用下会严重渗血。因此一定要细致止血；用骨蜡临时封闭整个胸骨游离缘以减少渗血；并尽可能临时缝合皮肤切口。只在管道穿出皮肤处留有小口。常规放置心包及纵隔引流管，观察引流量。

腋动脉不是常规采用的置管部位。但在遭遇股动脉严重钙化或狭窄性病变的患者时，可采用腋动脉-股静脉置管来实现外周置管VA-ECMO辅助。

较为严重的左心室功能不全病例应及时考虑加用左房引流管，卸载左心负荷。

选择合适口径的动静脉插管是维持VA-ECMO系统正常运转的基础。表13-1给出了不同体重患者VA-ECMO的动静脉插管大小，以供参考。

一般而言，在不影响升主动脉血流的前提下，动脉供血管应尽量选择比标准大一号的插管，这样，维持同一流量需要的转数较低，有助于血液保护。