出血是ECMO循环辅助最常见的并发症。由于ECMO转机过程中要求抗凝治疗（ACT维持在180～200秒），手术结束后严格止血至关重要。缝合插管荷包时应尽量使用较细无创缝线，进针时避免穿透血管壁或心房壁，插管切口不要过大，荷包收紧后务必固定好以防松脱。如果手术创面渗血严重，可使用干纱布填塞，压迫止血，24小时后再将纱布取出。注意填塞纱布时不要压迫冠状动脉、左右心房以及心室，填塞完成后左、右心房压力以及动脉压都不应出现太大波动。

系统压力与流速过大会导致红细胞破坏，造成严重溶血。动脉供血管过细或插管位置过深导致管口贴壁可能是主要原因。处理方法：调整插管位置与方向，找到最佳角度及插管深度，然后固定好；尽量选择口径稍大的管道。

在一些急重症抢救病例中，ECMO的安装常常是在ICU床旁进行的，因此，可能会存在无菌操作不够严格的问题。另外，反复打开手术伤口进行止血、换药等操作，也为继发胸腔感染埋下隐患。外科治疗对策：插管、止血等手术操作完成后，用温盐水反复冲洗胸腔；彻底清除失去活力的组织；调整引流管位置，保持胸腔引流充分、通畅；用Goretex或硅胶薄膜与皮肤严密缝合，覆盖手术切口。

在行颈内动静脉或股动、静脉切开插管时，常采用荷包缝合、直视切开的方法。当插管置入后由于切口与插管之间的密合性不能完全保证，可能导致插管部位的出血。通常在完成插管并顺利建立ECMO辅助后应该对局部切口充分止血，避免动静脉细小分支的活动性出血及血管插管部位的渗血。在成人股动脉插管时，有些中心为了避免插管侧下肢缺血并发症的发生而采用人工血管端侧吻合在股动脉上，而后动脉插管插入人工血管的方法，由于人工血管材料与股动脉吻合导致的吻合口出血在长时间ECMO辅助支持中也比较常见，值得引起外科医生的重视。

静脉插管有可能插不进，因为静脉过细、插管太粗或者有左侧上腔静脉而没有无名静脉。如果患者头部过伸或过旋，有时锁骨或第一肋骨会阻挡插管，因此需要重新调整头部位置。也可能由于严重的纵隔摆动、膈疝、气胸或胸腔基因的影响而导致静脉置管困难。

尤其在小新生儿，静脉插管困难，在此过程中静脉可能破裂。此时首先要控制出血，使用血管钳临时准确夹闭。控制出血后，采用导丝引导的方法重新尝试置管。在拔管时，应预置荷包缝线以控制出血。对于过细的静脉，在插管前，可于静脉外膜缝置牵引线，以便暴露。

此时应检查插管及回路是否有扭折。运用胸片和透视及超声来检查静脉插管的位置。如有需要则及时调整位置或重新置管。

血流突然停止伴血流动力学不稳定，可能是胸内血管穿孔。需立即行正中开胸、血管修复，随后切开置管。

采用外周血管置管，特别是股动脉插管有可能引起远端肢体缺血。如不能积极预防肢体缺血的发生并尽早处理，严重时远端肢体可缺血性坏死，导致患者被迫截肢，甚至死亡。因此在ECMO临床实践中，积极预防外周动脉插管远端的肢体缺血是值得重视的细节。怀疑远端肢体动脉有栓塞者，应及时取栓治疗。

常见的VA-ECMO股动脉置管方法有图13-11所示的A、B、C三种。A图所示的情形已较少采用。在紧急状态下为在最短时间内开始有效的循环辅助，可先临时使用；然后再转成B图所示的情况实施远端动脉供血。

图11-3B所示方法目前采用最多。但使用该方法时不能因为已经建立了远端肢体的灌注旁路就麻痹大意，因为这种灌注旁路和插管的管径偏细，尤其是需要使用三通接头等连接装置时，容易形成血栓而引起堵塞。因此应定期观察远端肢体的血运情况，有条件者应持续监测灌注旁路的血流量。特别是ECMO减流量撤机过程中，更应警惕旁路内血流减慢而导致凝固。一旦发现有血栓形成，应及时更换旁路。

Smith医师等认为用8mm的人工血管吻合在股动脉插管位置，再将动脉灌注管插在人工血管内，实现双侧供血，可以使下肢缺血并发症减小到最低程度（图13-11C所示方法）。

在急诊状态下使用图13-11C所示方法是不切实际的。而且早年也有报道认为在长期ECMO辅助期间，持续的肝素化治疗会导致人工血管表面以及吻合口处严重渗血，增加患者失血与感染的风险，而抵消了避免下肢缺血带来的益处。但在临床实践中，有经验的外科医生会采用在人工血管与吻合口外周使用心包或其他生物材料实施“袖套式”包裹缝合加固的方法，从而有效避免长期辅助时的渗血风险。

另外，外周股动、静脉置管时，也有报道在股静脉插管处血栓形成，致使血液回流受阻，导致下肢骨筋膜室综合征，引发远端肢体缺血。因此在选用静脉引流管的规格与尺寸时要有所考虑。

ECMO置管技术处于不断发展进步之中。现在已有经皮外周静脉-动脉插管或静脉-静脉插管产品，极大地方便了ECMO辅助的快速建立。经皮插管不需要外科手术切开，插管部位出血并发症很少。标准的经皮插管，静脉引流管要经过股静脉插到右心房水平，动脉回流管插到股动脉或股静脉。这种插管技术进一步促进了ECMO的临床运用。

面对众多的置管技术，ECMO置管最需要考虑的是“根据患者的具体情形选择合适的方法”。在ECPR等紧急状态下实施置管操作时，一定要选择自己最为熟悉的置管技术，力争在时间上争分夺秒，而不要迷信文献或教科书上推荐的置管操作流程。譬如，虽然有文献推荐经皮穿刺置管实施ECMO抢救心搏骤停的患者。但临床实践显示，在抢救心搏骤停的患者实施股动-静脉置管ECMO抢救时，由于需要实施心外按压，使得置管操作的动作精确度受到影响。而且此时的患者因为抢救的需要已给过大剂量的升压药物、收缩血管药物。因此股动脉收缩、痉挛，变得非常细小；而由于血流淤滞，股静脉会膨粗、扩张。在这种情形下，要想成功实现经皮穿刺置管，尤其是动脉，即使是富于经验的介入医师也很难在短时间内精准完成。这时应迅速采取外科方式，切开皮肤，直视显露靶血管，然后用经皮穿刺的管道直接送入血管，安置到位，才能最有利于缩短抢救时间。

而一个心脏术后心搏骤停需要抢救的患者，最快的方式无疑是尽快再次开胸，迅速建立升主动脉-右心房插管实施循环辅助。然后再根据情况，决定是否过渡到外周置管辅助，闭合胸部切口。

运用ECMO实施心脏辅助时，要重视左心房置管引流。这对于严重左心功能受损的患者是十分必要的。在小儿先天性心脏病术后患者的辅助中，也常常需要用到。

因为已有实验证实VA-ECMO本身会增加左室室壁张力，一定程度地增加左心室后负荷，这对左心功能受损严重的患者不利。因此通过左心房引流，可协助卸载左心负荷。目前提倡通过介入方法行房间隔打孔技术，可以在不增加插管的情况下达到左心减压的目的，但需要介入医生的参与和ECMO患者的转运，对ECMO治疗中心的综合要求较高。还有研究者建议合并使用主动脉球囊反搏来减轻这一不利影响。

根据患者的具体情况，结合自身的临床经验，才能很好地实施ECMO置管操作，开展有效的辅助治疗。