第三章　脑血管疾病

短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）是指短暂的、反复发作性脑局部组织的血液供应不足，使该动脉所支配的脑组织发生缺血，临床表现为相应部位短暂的神经功能障碍。临床三大特点：局灶性、短暂性和反复发作性。临床症状和体征一般持续10～15分钟，多在1小时内症状完全消失，不超过24小时，不遗留神经功能缺损症状和体征，头颅CT和MRI检查常无责任病灶。临床表现：①颈内动脉系统TIA：病变侧一过性黑蒙、各种失语、对侧单肢或偏身不同程度瘫痪或感觉异常；②椎－基底动脉系统TIA：眩晕、平衡失调、跌倒发作、短暂性全面性遗忘症、双眼视力障碍、小脑性共济失调、脑神经损害等。TIA占急性脑血管病的10%，男性患病率高于女性，发病年龄较脑血栓形成者要小。约有50%的脑梗死患者在发病前曾有TIA病史。有学者认为颈内动脉系统TIA和表现为一过性黑蒙的椎－基底动脉系统TIA最易发生脑梗死，心房颤动合并的TIA易发生栓塞性脑梗死。因此，TIA被公认为脑梗死的最重要危险因素，为脑梗死的最严重先兆。据统计，TIA发病后1个月内，有4%～8%发生缺血性卒中，1年内有12%～13%，较一般人群高13～16倍，5年内则达24%～29%，高达7倍之多。因此早期诊断和及时有效地治疗TIA非常重要。

1.阿司匹林（Aspirin，Acetard，Adiro，ASA，Aspirin Bulk，Aspirinum，Astrix，Acetylsalicylic Acid，乙酰水杨酸，拜阿司匹灵，安可春，安尼妥，巴米尔，伯基，博尔心，醋柳酸，东青，介宁，可尔利，力爽，洛定，赛宁，施泰乐，司尔利，协美达，延先，益欣雪）

阿司匹林为抗血小板聚集药物，主要通过使血小板的环加氧酶（即前列腺素合成酶）乙酰化，从而破坏环内过氧化物的形成，使血小板生成血栓素 A ₂（thromboxane A ₂，TXA ₂）的功能受到不可逆的影响。它还使血小板膜蛋白乙酰化，并抑制血小板膜酶，以达到抑制血小板的释放反应和抑制内源性二磷酸腺苷（adenosine diphosphate，ADP）、5－羟色胺（5－HT）、肾上腺素、组胺等活性物质的释放，以抑制血小板聚集。它抑制血小板的第二相聚集而不抑制其第一相聚集。高浓度还可抑制血小板内的环加氧酶，使前列环素（PGI ₂）合成减少。小剂量仅阻止TXA ₂合成，而不影响PGI ₂合成。一次用药作用可持续血小板的整个寿命周期，达7日左右。一次性口服后小剂量药物半衰期为15～20分钟，血浆结合率41%，水解后的水杨酸盐半衰期为2～3个小时，血浆结合率65%～90%，反复用药后水杨酸盐的半衰期维持5～18小时。目前作为心脑血管缺血性疾病的一级、二级预防用药和急性期治疗用药，并可用于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛的治疗，也可预防动脉粥样硬化、心肌梗死、短暂性脑缺血发作、脑卒中的发生。与双嘧达莫合用可预防瓣膜性心脏病发生全身性动脉栓塞的情况。其他还可用于头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛等轻、中度头痛的缓解，用于急、慢性发热性疾病的降温等。

2.氯吡格雷（Clopidogrel，Clopidogrel Bisulfate，波立维，硫酸氢氯吡格雷，氯吡格雷硫酸氢盐，氯匹多瑞，泰嘉）

本品为噻吩并吡啶类化合物，系第三代抗血小板制剂，可选择性地与血小板表面腺苷酸环化酶耦联的ADP受体结合，抑制ADP介导的糖蛋白Ⅱb－Ⅲa复合物诱导的血小板聚集。一次口服本品后2小时可观察到剂量依赖性的血小板抑制作用，连续给药作用在3～7日达稳态，使血小板抑制水平维持在40%～60%，停药后5日血小板聚集水平回到基线。口服后1小时血药浓度达峰值，血浆蛋白结合率94%，主要在肝代谢，半衰期8小时，50%的代谢产物从尿中排出，46%由粪便中排出。属于血液系统类抗血小板药物，常用于防治因血小板高聚集引起的心、脑及其他动脉的循环障碍疾病。

3.噻氯匹定（Ticlopidine，抵克力得，日新利搏，利旭达）

本品为噻吩并吡啶衍生物，具有较强的抑制ADP诱导的血小板聚集作用，对胶原、凝血酶、花生四烯酸、肾上腺素及血小板活化因子诱导的血小板聚集亦有不同强度的抑制作用。而且还有一定的解聚作用和抑制血小板释放的反应，降低血小板的黏附性。口服吸收率为80%～90%，单次用药2小时后血药浓度达峰值，用药后1～2日起效，3～5日作用达高峰，半衰期为1.5日，停药后作用尚可持续4～8日。

4.双 嘧 达 莫（Dipyridamole，Anginal，Cardoxin，Dipyridamol，Persantin，Stimolcardio，Viscor，潘生丁，达尔健，联嘧啶氨醇，哌醇定，双嘧啶氨醇，双嘧啶哌氨醇，双嘧哌氨醇）

本品可抑制血小板、上皮细胞和红细胞摄取腺苷，治疗浓度（0.5～1.9μg/dl）时该抑制作用成剂量依赖性。局部腺苷浓度增高，作用于血小板的A ₂受体，刺激腺苷酸环化酶，使血小板内环磷酸腺苷增多。通过这一途径，血小板活化因子（PAF）、胶原和ADP等刺激引起的血小板聚集受到抑制。此外还具有磷酸二酯酶抑制剂和血栓素合成酶抑制剂的作用，通过抑制磷酸二酯酶活性，增加细胞内环磷酸腺苷（cAMP）的浓度，使血管扩张和增加血流量，还可阻断TXA2的生成，抑制血小板聚集，防止血栓形成。近来研究表明，双嘧达莫可增强内源性PGI ₂的作用，对血管有扩张作用。属于血液系统类抗血小板药物，可用于香豆素类抗凝药的辅助治疗，还可用于血栓栓塞性疾病、缺血性心脏病、DIC的治疗。使用静脉制剂时可用于心肌缺血的诊断性试验。

1.肝素（Heparin，Caleciparine，Hepathrom，RH，SH，Unfractionated Sodium heparin，海普林，美得喜，未分组肝素钠）

肝素是哺乳动物肥大细胞内合成的一种直链黏多糖——氨基葡聚糖，因在狗的肝脏提取物中发现而命名，其在体内体外均有迅速抗凝作用，对血液凝固过程中的各个环节均有作用。20世纪30年代用于外科临床防治术后肺栓塞，70年代证实肝素的抗凝作用是通过与血浆中抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）结合，加速ATⅢ对凝血因子的灭活作用，阻止纤维蛋白原转化为纤维蛋白。大剂量肝素可抑制凝血酶（因子Ⅱa）以及促凝蛋白因子Ⅸa和Ⅹa的活性，延长部分凝血活酶时间（PTT）助记凝血酶时间（TT），但对凝血酶原时间（PT）无明显影响。此外大剂量的肝素可抑制血小板的聚集和释放，使出血时间延长。肝素体外作用强度以抗因子Ⅹa/抗因子Ⅱa的比值表示，该比值越大，其抗血栓作用越强，而出血倾向越小，普通肝素抗因子Ⅹa/抗因子Ⅱa的比值为1，提示治疗作用和副作用的风险比例各半。目前临床使用的纯化肝素是从猪或牛的内脏中提取的，分子量3000～30 000，平均15 000，制剂有肝素钠和肝素钙。属于血液系统抗凝血药，能减少脑血栓形成的危险性并降低其死亡率。还可用于血栓栓塞性疾病及DIC的治疗，也可用于急性心肌梗死的辅助治疗。

2.低分子肝素钠（Low Molecular Weight Heparin Sodium，Dalteparin Na，Enoxoparin Sodium，Fluxum，Fragmin， Heparin LMW Sodium，Parnaparin， Tedelparin， Dalteparin Sodium，低分子量肝素钠，吉哌啉，力止凝，齐征，双肽肝素钠，苏可诺，替地肝素，速避凝，法安明，克塞，栓复欣，达肝素钠）

低分子肝素钙（Fraxiparin Calcium，Fraxiparine， Fraxiparine Multidose， Fraxiparinea Multidoses，Low Molecular Weight Heparin Calcium，Low Molecular Heparin Calcium，Nadroparin，博璞青，低分子量肝素钙，夫雷肝素钙，立迈青，那曲肝素，速碧林，速避凝，尤尼舒）

低分子肝素是普通肝素经过亚硝酸分解、浓缩和纯化而得到的肝素钙盐或钠盐。分子量2000～8000，平均4500。应用血凝度测量法（ICU）证实低分子肝素有较强的抗因子Ⅹa以及较弱的抗凝血酶（Ⅱa）的作用，体外抗Ⅹa/抗Ⅱa的比值为4∶1，表示其抗凝的作用较强，而出血倾向明显减少。人皮下注射低分子肝素后，可促进t－PA的释放，缩短优球蛋白溶解时间（ELT），促进了纤维蛋白的降解。低分子肝素对血小板功能的影响明显小于普通肝素，减轻了出血倾向和血小板减少的副作用。属于血液系统抗凝血药，可防治深静脉血栓及肺栓塞，防止体外循环过程中血液凝固及预防血栓形成，还可预防不稳定型心绞痛和非Q波型心肌梗死有关的局部缺血并发症。

3.华法林（Warfarin）

本品为香豆素衍生的钠盐，通过拮抗维生素K的作用，抑制维生素K由环氧化物向氢醌型转化，从而阻止维生素K的反复利用，影响含有谷氨酸残基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的前体物质不能活化，使这些因子停滞于无凝血活性的前体阶段，从而影响凝血过程，在体内发挥竞争性的抑制作用，为一种间接的中效抗凝剂。口服吸收迅速而完全，生物利用度100%，血浆蛋白结合率97%，用药后12～18小时开始起作用，36～48小时达高峰，半衰期为42～54小时。香豆素类药物在体外无效，在体内对已形成的上述因子无抑制作用，需待已合成的凝血因子耗竭后才能发挥抗凝作用，因此起效较慢。属于血液系统抗凝血类药，主要用于短暂性脑缺血发作、颅内静脉窦血栓形成、风湿性心脏瓣膜病及术后、心房颤动、肺栓塞、预防静脉血栓形成等的治疗。

4.达比加群酯（Dabigatran Etexilate）

本品作为小分子前体药物，未显示有任何药理学活性。口服给药后，达比加群酯可被迅速吸收，并在血浆和肝脏经由酯酶催化水解转化为达比加群。达比加群是强效、竞争性、可逆性、直接凝血酶抑制剂，也是血浆中的主要活性成分。由于在凝血级联反应中，凝血酶（丝氨酸蛋白酶）使纤维蛋白原转化为纤维蛋白，抑制凝血酶可预防血栓形成。达比加群还可抑制游离凝血酶、与纤维蛋白结合的凝血酶和凝血酶诱导的血小板聚集。本品口服给药后达比加群的绝对生物利用度约为6.5%。健康志愿者口服本品后，达比加群在血浆中的药代动力学特点表现为血药浓度迅速增高，给药后0.5～2.0小时达到峰浓度（Cmax）。血浆蛋白结合率为34%～35%，半衰期为12～14小时。半衰期不依赖于给药剂量。属于新一代口服抗凝药物，直接凝血酶抑制剂（DTIs），用于预防非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞以及静脉性栓塞。可提供有效的、可预测的、稳定的抗凝效果，同时较少发生药物相互作用，无药物食物相互作用，无须常规进行凝血功能监测或剂量调整。

5.利伐沙班（Rivaroxaban）

本品是一种高选择性，直接抑制因子FⅩa的口服药物。通过抑制因子FⅩa可以中断凝血瀑布的内源性和外源性途径，抑制凝血酶的产生和血栓形成。利伐沙班并不抑制凝血酶（活化因子Ⅱ），也并未证明其对于血小板有影响。绝对生物利用度较高（80%～100%）。吸收迅速，服用后2～4小时达到血药峰浓度。服用时间不受就餐时间的限制。血浆蛋白结合率为92%～95%。口服给药平均消除半衰期为7～11小时。属于新一代口服抗凝药物，用于预防非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞以及静脉性栓塞。

6.阿哌沙班（Apixaban）

本品是口服有效的直接FⅩa因子抑制剂。阿哌沙班对游离或与细胞结合FⅩa因子和凝血酶原都能发挥有效、可逆的抑制作用。不依赖于凝血酶的存在，因而不影响凝血酶的活性，保留凝血酶的止血作用。此外，阿哌沙班还能间接地通过诱导凝血酶来抑制血小板聚集。因而阿哌沙班是一个直接、可逆、高选择性的FⅩa因子抑制剂。阿哌沙班在健康受试者体内吸收迅速，口服后3～4小时达血药峰浓度，半衰期大约12小时。剂量达到10mg时，绝对生物利用度约50%。食物不影响阿哌沙班的吸收，pH的改变也不会影响它的作用。阿哌沙班与人的血浆蛋白结合率约为87%。属于新一代口服抗凝药物，用于预防非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞以及静脉性栓塞。

7.依杜沙班（Edoxaban）

本品是日本第一三共株式会社研制的小分子口服抗凝药，为凝血因子FⅩa抑制剂。凝血过程中，活化的凝血因子FⅩa将凝血酶原（FⅡ）激活成为凝血酶（FⅡa），促使纤维蛋白形成，由此形成血栓，因而FⅩa已成为开发新一代抗凝药物的主要靶点。依杜沙班通过选择性、可逆性且直接抑制FⅩa达到抑制血栓形成的目的，其对FⅩa的选择性比FⅡa高104倍。凝血过程中的最终产物纤维蛋白和红细胞是构成静脉血栓的主体。FⅩa的作用是将凝血酶原激活成为凝血酶，凝血酶将纤维蛋白原转变成纤维蛋白。一分子FⅩa在1分钟内即可致138分子凝血酶分子产生，除凝血酶原外，FⅩa还会激活凝血因子Ⅴ、凝血因子Ⅶ和C蛋白。在体外，本品竞争性、选择性地抑制FⅩa，而对其他相关凝血因子的丝氨酸蛋白酶的抑制活性较弱。不需监测凝血指标。经口给药后1～5小时，其血药浓度即可达峰值，而一旦被吸收，主要经肾排泄，消除半衰期为8～11小时。属于新一代口服抗凝药物，用于预防非瓣膜性心房颤动患者的卒中和全身性栓塞以及静脉性栓塞。

本品是从巴西具窍（洞）蝮蛇moojeni亚种的蛇毒中提取和纯化的一种类凝血酶，具有降解纤维蛋白原的作用，是单成分的糖肽结构，肽链由231个氨基酸组成，分子量35 000，1989年首先在日本用于临床溶解血栓和改善微循环。本品可直接刺激血管内皮细胞释放t－PA，具有增强纤溶系统活性的作用，并可选择性地作用于纤维蛋白α链末端的精氨酸和甘氨酸之间的肽链，释放纤维蛋白肽A，此时生成的纤维蛋白单体和血纤维蛋白多聚体容易分解，而发挥降解纤维蛋白的作用。此外巴曲酶分解纤维蛋白原所生成的纤维蛋白单体，对t－PA促进纤维蛋白溶酶的生成作用有增强的效果。巴曲酶还有显著改善血流变学诸因素，如对血管、血浆、血细胞的行为均有明确的改善作用。并且还具有明显的神经细胞保护作用。但对其他出凝血机制和血小板数目和功能无明显影响。属于血液系统类纤维蛋白溶解药，主要用于急性缺血性脑血管疾病（包括TIA）、慢性动脉闭塞症、突发性耳聋的治疗。

本品为多种蛇毒中分离和纯化出的类凝血酶，作用于纤维蛋白原的肽键，使其降解为纤维蛋白单体和多聚体，减少纤维蛋白原的含量，防止血栓形成，但对凝血因子和血小板功能无任何影响。

本品是从露日红赤子爱胜蚓中提取的蛋白水解酶，含有纤维蛋白溶酶原激活物和纤维蛋白溶酶两种成分，可降解纤维蛋白，溶解血栓，降低纤维蛋白原含量，抑制血小板聚集。

尼莫地平（Nimodipine，Admon，Calnit，Nimodiping，Nimodipnum，宝依恬，耐孚，尼达尔，尼立苏，尼膜同，尼莫同，特莱斯，维尔思，硝苯吡酯，硝苯甲氧乙基异丙啶，易夫林，尤尼欣）

尼莫地平是一种二氢吡啶类Ca ^2＋通道阻滞剂。正常情况下，平滑肌的收缩依赖于Ca ^2＋进入细胞内，引起跨膜电流的去极化。尼莫地平通过有效地阻止Ca ^2＋进入细胞内，抑制平滑肌收缩，达到解除血管痉挛之目的。动物实验证明，尼莫地平对脑动脉的作用远较全身其他部位动脉的作用强许多，并且由于它具有很高的亲脂性特点，易透过血脑屏障。当用于蛛网膜下腔出血的治疗时，脑脊液中的浓度可达12.5ng/ml。由此推论，临床上可用于预防蛛网膜下腔出血后的血管痉挛，然而在人体应用该药的作用机制仍不清楚。此外尚具有保护和促进记忆、促进智力恢复的作用。所以可选择性地作用于脑血管平滑肌，扩张脑血管，增加脑血流量，显著减少血管痉挛引起的缺血性脑损伤。属于神经系统类促进脑循环和智力的药物。临床上多用于脑血管疾病（如蛛网膜下腔出血等）及其所致的脑供血不足、脑血管痉挛、缺血后继发神经元损伤等。轻、中度原发性高血压及合并脑血管疾病者优选本药。此外还可用于血管性头痛、缺血性突发性耳聋、多型痴呆症的治疗。

倍他司汀（Betahistine Hydrochloride，Aequamen，Batahistine，Betahistine Dipydrochloride，Betahistine Hydrochloride， Betahistine Mesylate， Betahistinum， Betaserc， Meginalisle，Meniace，Meotels，Merislon，Microser，Serc，甲胺乙吡啶，培他胺，甲胺乙吡啶，甲胺乙吡啶甲磺酸盐，甲磺酸倍他司汀，盐酸倍他司汀，盐酸培他啶）

本品为双胺氧化酶抑制剂，对组胺H ₁受体有部分激动作用，对H ₃受体有稍强的阻滞作用，对H ₂受体几乎无作用。扩张血管作用较组胺弱而持久，扩张血管时不增加微血管的通透性，刺激胃酸分泌的作用很小。对脑血管、心血管，特别是对椎－基底动脉系统有较明显的扩张作用，显著增加心、脑及周围循环血流量，改善血循环，并降低全身血压，体内、体外能有效抑制血小板聚集反应，降低血小板黏附率及红细胞黏附性，使血液黏滞性及凝固性得以改善。能显著增加脑血流量和内耳前庭、耳蜗血流量，减轻膜迷路积水，直接抑制前庭神经外侧核多突触Ⅰ型神经元产生的大量冲动，从而消除内耳性眩晕、耳鸣、耳聋。扩张毛细血管前括约肌，促进脑微循环，用于脑动脉硬化、缺血性脑血管病、头部外伤或高血压所致的体位性眩晕，对各种原因引起的头痛均有缓解作用。本品尚能抑制组胺释放，产生过敏反应。此外还有轻微的利尿作用。属于神经系统类促进脑循环和智力的药物。临床上主要用于梅尼埃病、急性脑血管病及其所致的中枢性眩晕的治疗。还可用于动脉硬化、多种原因引起的头痛、位置性眩晕、耳鸣等的治疗。

1.TIA患者，首选抗血小板药物。口服用药，不能者可用针剂。单一或联合用药。首选阿司匹林每日100mg或静脉用奥扎格雷每日40mg。或单用或加用氯吡格雷每日75mg。

2.频繁发作的颈内动脉系统TIA无心房颤动患者，可选择巴曲酶降解纤维蛋白。

3.TIA患者经抗血小板治疗，症状仍频繁发作，可考虑加用抗凝治疗，如低分子肝素。心房颤动患者伴发频繁发作TIA或椎－基底动脉系统TIA，首先考虑选用抗凝治疗（感染性心内膜炎除外）。

4.对于伴有心房颤动的TIA患者，选择华法林长期口服以预防发作。

5.对于存在有危险因素的TIA者，尤其已经出现过脑梗死者，应该长期应用抑制血小板聚集制剂预防性治疗。

6.可加用钙离子拮抗剂或改善脑血供的钙离子拮抗剂以及改善脑供氧的药物。

片剂：25mg/片，50mg/片，100mg/片，200mg/片，300mg/片，500mg/片。

咀嚼片：75mg/片，500mg/片。

泡腾片：100mg/片，300mg/片，500mg/片。

分散片：50mg/片。

缓释片：50mg/片，75mg/片。

肠溶片：40mg/片，50mg/片，300mg/片，500mg/片。

肠溶缓释片：50mg/片。

肠溶胶囊：150mg/粒。

缓释胶囊：50mg/粒。

肠溶微粒胶囊：100mg/粒。

散剂：100mg/包，300mg/包，450mg/包，500mg/包。

栓剂：100mg/剂，300mg/剂，450mg/剂，500mg/剂。

用法：开始每日100～300mg，1～2周后改维持量每日100mg。

不良反应及注意点：

（1）胃肠毒性，轻者恶心、上腹部疼痛，重者胃肠出血，其强弱与剂量无关。针剂无胃肠道反应。

（2）长期大剂量用药可出现上腹不适、呕血、黑便，个别患者可出现皮疹、荨麻疹、呼吸困难、胸闷、发绀等过敏反应。

（3）血友病、血小板减少症、消化道溃疡、肝肾功能障碍、症状未得到控制的严重高血压、糖尿病视网膜病变、妊娠期及哺乳期妇女禁用。

（4）与双香豆素类抗凝药物、磺胺类降血糖药物、巴比妥类、苯妥英钠、甲氨蝶呤等药物合用时，可增加上述药物的作用和不良反应。

（5）不宜与肝素、噻氯匹定和和口服抗凝药合用。

（6）不宜与其他非甾体抗炎药、抗痛风药和肾上腺糖皮质激素合用。

（7）与己酮可可碱合用有增加出血的危险。

片剂：25mg/片，75mg/片。

用法：每次75mg，每日1次，与食物同服或单服。

不良反应及注意点：

（1）副作用较轻，特别是没有严重的骨髓毒性，可以作为阿司匹林的另一替代药，尤其是对阿司匹林不能耐受的患者。

（2）常见的不良反应有心血管系统表现为血管性水肿，神经系统表现为头痛、眩晕、感觉异常，血液系统表现为出血、严重血小板减少、严重中性粒细胞减少或粒细胞缺乏、血栓性血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血，消化系统表现为恶心、骨肠道出血、胃炎、食欲减退、消化不良、腹痛、腹泻、便秘，呼吸系统表现为支气管痉挛、鼻出血，皮肤的不良反应主要为斑丘疹、红斑疹、荨麻疹、皮肤瘙痒、皮肤黏膜出血，其他少见血尿、颅内出血、眼部出血。

（3）对本品过敏者、全身有活动性出血者、严重肝功能障碍者禁用，急性心肌梗死患者在发病的最初几日不推荐使用。

（4）由于创伤、手术或其他病理原因而可能引起出血增多及有出血倾向者慎用，肝肾功能损害者慎用。

片剂：125mg/片，250mg/片。

胶囊：100mg/粒，125mg/粒，250mg/粒。

用法：每次250mg，口服，每日2次，连用3日后，改为每日1次维持，一般3日内即可抑制ADP诱导的血小板聚集。或每次250mg，每日1次，连用3周后，ADP诱导的血小板聚集抑制小于50%，对不稳定型心绞痛患者临床效果不明显者，宜根据ADP诱导的血小板聚集抑制率调整剂量。

不良反应及注意点：

（1）最常见的副作用为胃肠功能紊乱，如恶心、呕吐、腹泻，一般为轻度，无须停药，1～2周常可恢复。其他常见的副作用为出血、胆汁淤积性黄疸、药物性肝炎、皮疹、血管神经性水肿、脉管炎、狼疮综合征、过敏性肾病等。

（2）最严重的副作用主要是对血液系统的影响，引起血小板减少、粒细胞减少（小于1×10 ⁹/L）或粒细胞缺乏（0.2×10 ⁹/L），大多数发生在最初3个月内，应立即停药，并连续监测细胞学分类计数至恢复正常。用药数年后可出现血栓性血小板减少性紫癜（TIP）、粒细胞减少、血小板减少，严重的粒细胞缺乏或TIP有致命的危险。

（3）不宜与肝素、阿司匹林及其他非甾体抗炎药合用。

（4）血友病、近期溃疡病、出血时间延长、近期出血或其他出血性疾病、近期有外科手术病史者禁用。对本药过敏、严重肝功能损害患者禁用。白细胞总数减少、血小板减少或有粒细胞减少病史者禁用。

（5）孕妇、哺乳妇女、严重肾功能损害者慎用。

（6）定期监测血常规（最初3个月内每周1次），对严重肾功能损害的患者应密切监测肾功能，如患者需行急诊手术，应检查出血时间及血小板功能。

片剂：25mg/片。

缓释胶囊：25mg/粒。

注射液：2ml：10mg。注射液（氯化钠）100ml（含双嘧达莫10mg与氯化钠900mg）。

粉针剂：5mg/支，10mg/支，20mg/支。

用法：每次25～50mg，每日3次，饭前1小时口服。如联用阿司匹林，需将本药量控制在＜100mg/d。或者每次200mg（缓释胶囊），口服，每日2次，单用或与阿司匹林合用。

不良反应及注意点：

（1）本药的不良反应与剂量有关，不良反应持续或不能耐受者少见，停药后可消除。常见不良反应有头痛、恶心、呕吐、腹泻、脸红、皮疹和瘙痒，罕见心绞痛和肝功能不全、喉头水肿、疲劳、不适、肌痛、关节炎、恶心、消化不良、感觉异常、肝炎、秃顶、胆石症、心悸和心动过速。

（2）过敏、心肌梗死后休克状态禁用。

（3）低血压患者、有出血倾向者、冠心病患者慎用。

（4）本品与抗凝剂、其他抗血小板聚集剂及溶栓剂合用时应注意出血倾向。

（5）本药不宜与其他药物混合注射（除葡萄糖注射液外）。

注射剂：0.5ml：5BU；1ml：10BU。

用法：第1日开始剂量10BU溶于生理盐水100ml，于1小时内缓慢静脉滴注；第3日和第5日5BU或10BU静脉滴注。

不良反应及注意点：

（1）不良反应有头痛、头晕、头重感，创面出血、注射部位出血、血肿、静脉穿刺部位瘀斑，恶心、呕吐、氨基转移酶（简称转氨酶）升高、大便潜血阳性、荨麻疹、发热、全身不适。

（2）与水杨酸类药（如阿司匹林）、其他抗凝药、血小板抑制药合用可能会增加出血倾向或使凝血时间延长。与溶栓药合用可能增加出血倾向，两者合用应慎重。

（3）用药前及用药期间应进行血凝血因子Ⅰ、血小板聚集功能等检查。

（4）严重高血压、凝血机制障碍、出血倾向、肝肾功能障碍、外伤和手术后、妊娠和分娩妇女禁用。

（5）下列患者慎用：消化道溃疡或有消化性溃疡病史者、严重脑血管后遗症患者、有重度意识障碍并可能行气管切开术者、高龄患者。

（6）本药稀释后应立即使用，静脉滴注速度应缓慢，用药后如发生出血或可疑出血时，应终止给药，必要时可输血治疗。

（7）1BU＝0.17NIH凝血酶单位。

冻干粉针剂：5U/支，10U/支。

用法：首次剂量5～10U溶于生理盐水100ml中静脉滴注，第3日和第5日重复使用5U。

不良反应及注意点：

（1）个别患者用药后血浆纤维蛋白原可下降至100mg/dl以下，也可能出现少量淤斑、鼻出血或牙龈出血，或有一过性谷草转氨酶（GOT）或谷丙转氨酶（GPT）轻度上升，停药后可自行消失。

（2）本制剂具有降低纤维蛋白原的作用，用药后可能有出血或止血延缓现象。因此，治疗前及给药期间应对患者进行血纤维蛋白原和其他出血及凝血功能的检查，并密切注意临床症状。给药治疗期间一旦出现出血和可疑出血时，应终止给药，并采取输血或其他措施。

（3）下列患者禁用：具有出血疾病史者、有出血倾向者、重度肝或肾功能障碍及其他如乳头肌断裂、心室中隔穿孔、心源性休克者，多脏器功能衰竭者、对本药有过敏史者。

（4）下列患者慎用：有药物过敏史者、有消化道溃疡病史者、脑血栓后遗症者、70岁以上高龄患者。

胶囊：20mg/粒，30mg/粒。

用法：每次2粒，饭前口服，每日3次，4周为一疗程。

不良反应及注意点：

（1）主要的不良反应为恶心、腹泻、皮肤瘙痒、皮疹、口唇水肿、头痛、头晕、便秘，不需特殊处理。

（2）本品必须饭前服用，出血性疾患禁用。

注 射 剂：2ml：100U，2ml：500U，2ml：1000U，2ml：5000U，2ml：12 500U。

乳膏：20g：5000U。

用法：①开始剂量5000～10 000U，溶于5%葡萄糖溶液1000ml静脉点滴，以后每8小时注射8000～10 000U或每12小时注射15 000～20 000U，总量每日30 000～40 000U，或首次5000～10 000U，每日2～3次，总量约每日12 500～40 000U，总量大于每日12 500U，需监测活化部分凝血活酶时间（APTT）；②每次5000～10 000U，4～6小时1次，静脉滴注（用氯化钠注射液稀释），或每4小时给药100U/kg；先给首剂5000U，静脉滴注，后予20 000～40 000U/d，氯化钠注射液1000ml稀释后持续滴注。

不良反应及注意点：

（1）可引起心前区紧迫感、呼吸短促、恶心、呕吐、腹泻及局部的过敏反应。最常见的不良反应见于血液系统，可发生于任何部位的出血、血小板减少（常发生于用药初5～9日，一般为轻度或无临床表现）、血细胞减少（轻度减少者继续用药其病情仍可维持稳定或可逆转，血小板计数小于10×10 ⁹/L或反复出现进展性血栓形成者，则应停药）、白色血栓综合征。长期用药也可形成血栓，还可出现脱发、骨质疏松和自发性骨折。

（2）有过敏性疾病及哮喘病史者慎用，需进行易致出血的操作者（如口腔手术）慎用，已口服足量抗凝血药者慎用，月经量过多者慎用。

（3）颅内出血、严重高血压、肝肾功能障碍、消化道溃疡、视网膜病变、急性细菌性心内膜炎、妊娠和分娩妇女、有出血病史者禁用。

（4）不宜与水杨酸类、非甾体抗炎药、噻氯吡啶、低分子右旋糖酐、糖皮质激素合用，可增加出血的危险。与洋地黄、四环素、尼古丁、抗组胺药合用会对抗本药的抗凝作用，与甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶合用时，本药的抗凝作用增加。

注射剂：0.5mg：5000U。

用法：每次5000U，皮下注射，每日1～2次，连用10～14日。

不良反应及注意点：

（1）常见副作用为出血、血小板减少、骨质疏松。注射部位可出现出血性淤斑、皮下淤斑。

（2）对肝素和猪肉类产品过敏者禁用，有活动性出血者禁用，有使用本药诱导的血小板减少病史者，或血小板减少且在体外试验中本药引起血小板聚集阳性反应者禁用。区域感觉缺失者禁用。

（3）不可联用口服抗凝血药，应经常检测出凝血时间，注意出血倾向。

（4）肝肾功能不全者慎用，有活动性或消化性溃疡史（或出血）者慎用，糖尿病性视网膜病变者慎用，细菌性心内膜炎者慎用，有出血素质者慎用，未能控制的重症高血压患者慎用。

片 剂：1mg/片，2mg/片，2.5mg/片，3mg/片，4mg/片，5mg/片。

用法：第1日给予5～10mg，口服，第2日半量，第3日根据复查的凝血酶原时间及活动度结果给予维持剂量，一般维持量为每日2.5～5mg。

不良反应及注意点：

（1）常见不良反应为牙龈出血、血尿、发热、恶心、呕吐、腹泻、严重致畸作用。

（2）严重高血压、凝血机制障碍、出血倾向、消化道溃疡、肝肾功能障碍、外伤和手术后、妊娠和分娩妇女禁用。

（3）与下列药物合用可减弱其抗凝作用：苯巴比妥类、利福平、维生素K族，雌激素等。

（4）与下列药物合用可增强其抗凝作用：水杨酸类、保泰松、水合氯醛、呋塞米、甲硝唑、肾上腺皮质激素、苯妥英钠等。

胶囊：110mg/粒，150mg/粒。

用法：口服，每次150mg，每日2次。用水送服，餐时或餐后服用均可。勿打开胶囊。应维持终生治疗。

不良反应及注意点：

（1）最常见不良反应为出血。下面列出了增加出血风险的因素：年龄≥75岁，中度肾功能受损（肌酐清除率30～50ml/min），接受强效P－糖蛋白抑制剂联合治疗，抗血小板药物联合治疗或之前曾发生胃肠道出血等。对于存在上述一种或多种风险因素的患者，医生可考虑将患者的每日剂量减少为220mg，即每次1粒110mg的胶囊，每日2次。

（2）血液系统常见贫血，消化系统常见腹痛、腹泻、消化不良、恶心、肝功能异常，偶见药物过敏反应、皮疹、瘙痒等。

（3）禁用于以下情况：对本品过敏，全身有活动性出血，严重肾功能障碍（肌酐清除率＜30ml/min），有预期会影响存活时间的肝功能受损或肝病，联合使用环孢菌素、全身性酮康唑、伊曲康唑、他克莫司和决奈达隆，机械人工瓣膜。

（4）80岁及以上年龄的患者治疗剂量为每日220mg，即每次1粒110mg的胶囊，每日2次。妊娠女性不应接受本品治疗。使用本品治疗期间应停止哺乳。

片剂：10mg/片。

用法：口服，每次10mg，每日1次，可以在进餐时服用，也可以单独服用。

不良反应及注意点：

（1）常见出血、贫血、恶心、γ－谷酰转肽酶升高、转氨酶升高等不良反应。

（2）禁用于对利伐沙班或片剂中任何辅料过敏的患者、有临床明显活动性出血的患者、具有凝血异常和临床相关出血风险的肝病患者、孕妇及哺乳期妇女。

（3）肌酐清除率＜15ml/min时禁用利伐沙班，肌酐清除率15～29ml/min应慎用利伐沙班；当合并使用可以升高利伐沙班血药浓度的其他药物时，中度肾损害（肌酐清除率30～49ml/min）患者应该慎用利伐沙班。

（4）在吡咯－抗真菌剂（例如酮康唑、伊曲康唑、伏立康唑和泊沙康唑）或HIV蛋白酶抑制剂（例如利托那韦）全身用药的患者中，不推荐同时使用利伐沙班。

（5）用药过量可能导致出血并发症。尚无对抗利伐沙班药效的特异性解毒剂。如果发生利伐沙班用药过量，可以考虑使用活性炭来减少吸收。如发生出血并发症，推迟下次利伐沙班的给药时间或适时终止治疗，同时给予对症治疗。

片剂：2.5mg/片，5mg/片。

用法：口服，一次5mg，一日2次；患者满足以下两种情况时，年龄≥80岁、体重≤60kg、血清肌酐≥1.5mg/dl，建议口服一次2.5mg，一日2次。

不良反应及注意点：

（1）最常见且最严重的副作用为出血并发症。与其他影响止血的药物合用增加出血风险，包括阿司匹林和其他抗血小板聚集药物、其他抗凝药物、肝素、溶栓药、选择性5－羟色胺再摄取抑制剂、5－羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂以及非甾体抗炎药。

（2）持续使用该药的患者突然终止服药，且未使用其他抗凝药物替代治疗，可导致缺血性事件的风险增加。

（3）与CYP3A4和P－糖蛋白的双重抑制剂（如酮康唑、伊曲康唑、利托那韦、克拉霉素）合用时，需减量至每次2.5mg，每日2次。

（4）用药过量可能导致出血并发症。本品尚无特异性解毒剂。如果发生用药过量，可以考虑使用活性炭来减少吸收。如发生出血并发症，推迟下次阿哌沙班的给药时间或适时终止治疗，同时给予对症治疗。

片剂：15mg/片，30mg/片，60mg/片。

用法：口服，推荐剂量为一次60mg，每日1次。

不良反应及注意点：

（1）与其他新型抗凝药一样，主要的严重不良反应为出血及贫血，常见血尿、皮下出血、鼻腔出血、消化道出血等。

（2）开始治疗前评估肌酐清除率（CrCL），如用Cockcroft－Gault方程计算 ^＊。50＜CrCL≤95ml/min的患者中推荐剂量是60mg，每天1次。15＜CrCL≤50ml/min患者中减低剂量至30mg，每天1次。CrCL＞95ml/min的患者不要使用本品，推荐使用其他抗凝剂。 ^＊Cockcroft－Gault CrCL＝（140－年龄）×体重（kg）×0.85（如女性）/（72×肌酐）（mg/dl）。

（3）持续使用该药的患者突然终止服药，且未使用其他抗凝药物替代治疗，可导致缺血性时间的风险增加。

（4）服用本品的患者如接受椎管内麻醉或进行脊髓穿刺，可能发生硬膜或脊髓血肿。患者椎管内干预前需考虑获益和风险。

（5）抗凝剂、抗血小板药和溶栓剂的共同给药可能增加出血的风险。避免与利福平同时使用。

（6）妊娠期间只有潜在获益胜过对胎儿潜在危害才应使用。

片剂：20mg/片，30mg/片。

用法：尼莫地平每次20～40mg或尼膜同每次30mg，口服，每日3次，1～3个月为一个疗程。

针剂：尼膜同10mg：50ml。

用法：开始1mg/h，静脉滴注2小时，视血压情况调整剂量，可增至2mg/h。

不良反应及注意点：

（1）此药宜早期使用，发病12小时内用药效果较好。

（2）常见副作用有面红、热感、头晕、头痛、心悸，个别患者可有踝部水肿、舌麻、口干等症状，还可引起碱性磷酸酶（ALP）和乳酸脱氢酶（LDH）的升高。引起血压下降，血压下降的程度与药物剂量有关。

（3）脑水肿及颅内压增高患者须慎用。尼莫地平的代谢产物具有毒性反应，肝功能损害者应当慎用。由于本品可引起血压的降低，在高血压合并蛛网膜下腔出血或脑卒中患者中，应减少或暂停使用降血压药物或减少用药剂量。

（4）可产生假性肠梗阻，表现为腹胀、肠鸣音减弱。当出现上述症状时应当减少用药剂量和保持观察。

（5）避免与β受体阻断剂或其他钙拮抗剂合用。

（6）使用针剂时，心血管系统反应大，主要表现为血压明显下降、心动过缓。

片剂（盐酸盐）：4mg/片。

片剂（甲磺酸盐）：6mg/片。

口服液（盐酸盐）：4mg/支。

注射液（盐酸盐）：2ml：2mg，2ml：4mg，4ml：4mg。

粉针剂（盐酸盐）：20mg/支。

用法：口服，每次4～8mg，每日2～4次，饭后服用；肌内注射，每次2～4mg，每日2次。

不良反应及注意点：

（1）用本品偶有口干、胃部不适、食欲不振、心悸、皮肤瘙痒等，个别病例偶有恶心、头晕、头胀、出汗、出血性膀胱炎等，一般不影响继续服药。

（2）消化性溃疡、支气管哮喘、褐色细胞瘤及孕妇慎用；老年人使用时注意调节剂量；勿与组胺类药物配用；儿童忌用。

1.TIA是卒中的高危因素，需对其积极治疗，治疗应尽可能个体化。

2.频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物。必要时加用氯吡格雷。

3.TIA患者，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可首选巴曲酶或降纤酶治疗。

4.反复发作TIA、颈动脉狭窄程度＞70%者，介入治疗为首选。

5.有心源性栓子来源者，首选抗凝剂；不能使用者，可用抗血小板药物。