第二节　注射治疗

一、概述

在病变局部、神经走行部位、骨骼结构（滑囊、关节和肌腱）、身体腔道、经络腧穴或病变部位压痛点、皮下阳性反应物上，注射特定的药物以减轻疼痛、改善功能或协助诊断的方法称为注射治疗（injection therapy）。具有适应证广、操作简便、疗效快速、安全可靠、费用低廉等优点，越来越受到医生和患者双方的认可。

（一）适应证与禁忌证

1.适应证

（1）神经系统疾病：

包括带状疱疹后神经痛、偏头痛、枕神经痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、面肌痉挛、痉挛性斜颈、中风偏瘫及其他并发症、截瘫、颅脑外伤恢复期、脑炎后恢复期等。

（2）颈肩上肢疼痛：

包括颈椎病、颈肩臂综合征、头颈肌筋膜挛缩综合征、肩周炎、肱骨外上髁炎（网球肘）、腕管综合征、桡骨茎突腱鞘炎、屈指肌腱腱鞘炎等。

（3）胸背疼痛：

包括肋间神经痛、肋软骨炎（肋胸骨痛）、胸膜痛、胸廓出口综合征等。

（4）腰及下肢疼痛：

包括腰椎间盘突出症、腰背肌筋膜炎、腰肌劳损、腰三横突综合征、梨状肌综合征、坐骨神经痛、臀上皮神经痛、髂腹股沟神经痛、闭孔神经痛、股神经痛、腓总神经压迫综合征、踝管综合征等。

（5）慢性关节痛：

包括风湿、类风湿、痛风性关节炎，损伤（外伤）性关节炎，骨质增生性关节炎等。

（6）外科疾病：

包括急性乳腺炎、单纯性下肢静脉曲张、慢性前列腺炎、睾丸鞘膜积液、痔疮、直肠脱垂、肛裂、腱鞘囊肿、腋臭、血管瘤、瘢痕疙瘩、胸腔积液、腹水等。

（7）内脏痛：

胆绞痛、肾绞痛等。

（8）月经异常：

痛经、更年期综合征、男女性功能障碍不孕、夜遗尿等。

（9）皮肤科疾病：

包括神经性皮炎、外阴瘙痒症、肛周瘙痒症、斑秃、慢性湿疹、带状疱疹痛、寻常疣等。

（10）口腔五官科疾病：

包括慢性鼻炎、慢性咽炎、鼻出血、口腔黏液囊肿、咽壁囊肿、舌下腺囊肿、耳郭假性囊肿等。

2.禁忌证

（1）患者拒绝接受治疗。

（2）局部感染，皮肤情况有碍于备皮。

（3）注射部位有肿瘤。

（4）有局部麻药过敏史（针对神经阻滞治疗患者）。

（5）临床存在严重的低血容量（阻滞可能产生明显的交感神经阻滞）。

（6）重度凝血障碍。

（7）颅内压增加（行脊髓、骶部和硬膜外注射时）。

（8）严重的肺部疾病（不能行肋骨阻滞，有产生气胸的危险）。

（9）败血症。

（二）治疗原则与注意事项

1.治疗原则

（1）严格按照注射治疗的适应证和禁忌证选择病例。

（2）严格按照注射操作规程进行，掌握各种注射部位的解剖知识、注射药物的药理知识，重视各种操作的注意事项及可能出现的并发症和处理的原则。

（3）由于神经肌肉及骨科等疾病的疼痛和痉挛发病机制十分复杂，每个患者的病变部位不同，因此注射治疗要坚持个体化原则。

2.注意事项

（1）治疗时应对患者说明治疗特点和注射后的正常反应。

（2）严格遵守无菌操作、防止感染。使用药物前应注意药物的有效期，不要使用过期药，并注意检查药液有无沉淀变质等情况，如已变质即应停止使用。

（3）注意药物的性能、药理作用、剂量、配伍禁忌、不良反应和过敏反应。凡能引起过敏反应的药物（如盐酸普鲁卡因等）必须先做皮试，皮试阳性者不可应用。

（4）年老体弱者，注射部位不宜过多，用药剂量可酌情减少，以免晕针。孕妇的下腹、腰骶部和三阴交、合谷等禁针穴位，一般不宜做穴位注射，以免引起流产。

（5）在治疗的过程中不断地给予评估和验证。当初次或开始的两次注射治疗效果欠佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。

（6）要备有必要的抢救器材和药物。

（三）常用药物

1.局麻药

局麻药是一类以适当的浓度应用于局部神经末梢或神经干周围，在意识清醒的条件下可使局部痛觉等感觉暂时消失的药物，它对于肌肉和神经的传入或传出冲动具有可逆性短期阻滞作用；局麻药的作用机制是对细胞膜电压门控性钠通道的阻滞，可逆地阻断了轴索通道的离子流动，从而阻断周围神经的传导，在其药效消失后，神经的传导功能又恢复正常，因此其作用是可逆的、暂时的。不同局麻药的效力、毒性、作用时间和应用剂量有所不同，神经阻滞常根据需要选择相应的药物。

（1）利多卡因：

又名赛罗卡因，是氨酰基酰胺类中效局麻药，也是目前应用最多的局麻药，具有起效快，弥散广、穿透力强、无明显扩张血管作用的特点，其毒性随药物浓度的增大而增加。3～5分钟起效，持续45～60分钟，用于局部注射治疗或神经阻滞疗法，可治疗各种急慢性疼痛。

（2）普鲁卡因：

又名奴佛卡因，毒性较小，是常用的局麻药之一，本药属于短效脂类局麻药，亲脂性低，对黏膜的穿透力弱，注射给药后1～3分钟起效，可维持30～45分钟，加用肾上腺素后维持时间可延长20%。

（3）丁哌卡因：

又名布比卡因或麻卡因，属酰胺类麻醉药，局麻作用较利多卡因强45倍，5～10分钟起效，作用时间可达5～6小时，常用于慢性疼痛的治疗，常用浓度为0.125%～0.15%，一般不超过0.25%。本药用于浸润麻醉、传导麻醉和硬膜外麻醉，与等效剂量利多卡因相比，可产生严重的心脏毒性作用。

（4）罗哌卡因：

起效时间约为10分钟，作用维持时间为4～5小时。感觉神经纤维的阻滞优于运动神经纤维，常用浓度为0.2%。适用于硬膜外麻醉、臂丛阻滞麻醉和局部浸润麻醉，它对子宫和胎盘的血流几乎没影响，故适用于产科麻醉。

2.神经溶解药

最常用的神经溶解药是乙醇和苯酚（石炭酸）。这是一类蛋白凝固剂，无选择性地作用于运动神经和感觉神经。作用机制为毁损神经结构，使神经细胞脱水、变性、坏死，导致神经组织的传导功能中断，从而达到永久感觉和运动功能丧失的一类化学性药物。

（1）乙醇：

又称酒精或无水乙醇，用于破坏神经的乙醇浓度接近于100%。用于蛛网膜下腔及周围神经阻滞，一般无需稀释；但用于交感神经阻滞，其浓度为50%～100%。因为乙醇在脑脊液中是低比重的，用于神经鞘内时的体位非常重要。乙醇易溶于机体组织，注射后产生强烈的烧灼感，主要应用于局部痉挛及三叉神经痛、晚期癌症的治疗。

（2）苯酚：

苯酚的神经炎发生率明显低于乙醇，故有取代乙醇倾向。苯酚可用于神经鞘内、硬膜外、周围神经和肌肉内等注射。临床上以苯酚蒸馏水溶液（水合苯酚）或苯酚甘油溶液（比重高于脑脊液）最为常用。苯酚甘油制剂浓度可按需配制，常用浓度为10%～15%。苯酚注射周围神经也引起灼痛，但发生率低于乙醇。剂量大于100mg会引起严重的中毒反应。

3.糖皮质激素

糖皮质激素的作用广泛而复杂，且随剂量不同而变化，临床应区分病情的轻重缓急，合理选择使用。一般来说，在患者炎性症状严重（无菌性炎症）时，适当使用激素可迅速消除症状，起到良好的治疗作用。对于关节腔内注射，反复多次的注射可能造成关节软骨面的破坏和周围骨质疏松，重症高血压、糖尿病和结核病灶禁用。糖皮质激素药物分类，可分为短效、中效与长效3类。短效药物如氢化可的松、可的松，作用时间多在8～12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12～36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36～54小时。

（1）氢化可的松：

见本章第一节。

（2）泼尼松：

见本章第一节。

（3）泼尼松龙：

又名强的松龙，吸收代谢均缓慢，作用时间延长，局部应用全身不良反应少，局部刺激作用较强。

（4）甲泼尼龙：

属于合成的糖皮质激素，具有强力的抗炎、免疫抑制及抗过敏作用，且作用较强而持久。注射剂配制后应避光保存，其遇紫外线及荧光可分解。其优点是无需经肝代谢，故适用于合并肝功能异常患者。

（5）曲安奈德：

又称去炎舒松，是一种合成的肾上腺皮质激素，为混悬液，主要起抗炎和抗过敏作用，作用强而持久，适用于骨、关节腔注射，如类风湿关节炎、滑膜炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、腰腿痛、颈肩痛，长期应用可能引起关节损害。局部刺激作用较大，可引起注射部位疼痛。因其可以引起软组织萎缩，很少用于软组织注射。

（6）地塞米松：

有显著的抗炎作用及控制皮肤过敏的作用，对水钠潴留和促进排钾作用较轻微，对垂体、肾上腺素的抑制作用较强。其他见本章第一节。

（7）复方倍他米松（得宝松）：

由二丙酸倍他米松5mg（缓释剂）、倍他米松磷酸钠2mg（即释剂）组成的复方制剂。该药适用于治疗对皮质激素敏感的急性和慢性疾病，尤其是肌肉骨骼、软组织疾病，如类风湿关节炎、骨关节炎、滑膜炎、坐骨神经痛、腱鞘囊肿等。复方倍他米松的优点：①效果好，抗炎作用强、起效迅速、疗效持久；②患者依从性高；③不良反应小，每日药量小，对水盐代谢影响小，对下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴影响小。

4.神经营养药

主要用于中枢和周围神经的修复。该类药物有神经节苷脂、鼠神经生长因子，可予损伤部位或者鞘内注射。国内有使用维生素B12局部注射治疗，认为其具有神经营养及镇痛作用，但缺乏循证医学证据。

5.活血类药物

国内有些临床医师使用红花注射液或丹参穴位注射治疗糖尿病周围神经病变，当归Ⅱ号注射液穴位治疗冠心病室性期前收缩、当归注射液穴位注射治疗颈性眩晕的报道，其目的是为了改变病变局部的血液循环，促进新陈代谢以利于病变的治愈，但尚缺乏大规模循证医学证据。

6.神经干细胞

主要用于修复受损的神经，起组织再生及神经营养作用。针对中枢神经和周围神经的损伤的不同，采用鞘内注射或局部使用。目前有脐血源、自体外周血源、自体骨髓源等干细胞。

7.肉毒毒素

肉毒毒素是厌氧性革兰染色阳性杆菌产生的嗜神经蛋白，有7种血清亚型A～G型。其中A型作用最强。国内临床应用的有保妥适（进口）和衡力（国产），其主要作用机制是阻止神经肌肉接头处乙酰胆碱的释放，从而起到松弛肌肉的作用，广泛用于各种肌肉痉挛、肌张力障碍和疼痛的治疗。剂量10～500U，用量与肌肉大小有关，最大剂量6U/kg体重，单点最大剂量不超过50U，作用潜伏期2～6天。

8.其他

其他如吗啡、氯胺酮、曲马多等镇痛药物混入局麻药中，连续（泵入）或单次硬膜外隙注入可治疗顽固性疼痛或晚期癌症疼痛。对于骨性关节炎的患者，可选择玻璃酸钠关节腔注射，增加关节营养和关节的润滑，减少关节周围神经刺激，从而达到镇痛的目的。

（四）注射方式的选择

1.痛点注射

对于痛点相对固定的疼痛性疾病，如棘上韧带炎、棘突炎、腰3横突综合征等局限性炎症性疾病，可采用痛点局部注射，临床骨科许多常见的慢性劳损性疼痛，均可采用此种方式治疗，可以达到迅速缓解症状的效果。

2.神经阻滞

交感神经节阻滞，如星状神经节；脊神经阻滞，如枕神经阻滞、臂丛神经阻滞、坐骨神经阻滞等。用于治疗创伤和手术后的急性痛、癌性痛、带状疱疹及疱疹后神经痛等。

3.穴位注射

在经络走行路线上的一些特定部位注射，采用该法要符合经络学和腧穴学的取穴理论，而且不适宜选穴过多，这是把局部用药和经络理论相结合的产物。适用于多种神经系统疾病，如中风、截瘫、单神经病变，也可用于慢性荨麻疹治疗等。

4.腔内注射

通过腔道给药，如关节腔、蛛网膜下腔、小脑延髓池、侧脑室穿刺用药，如干细胞鞘内注射疗法。

5.动脉穿刺注射

神经系统及心脏介入治疗。急发的脑梗死可以通过颈动脉穿刺给予溶栓药物治疗。

6.椎间盘或椎管内注射

对于一些椎间盘源性疼痛或脊神经根性疼痛，可通过椎间盘内的药物注射或椎管内药物注射，解除局部炎性刺激，缓解椎间盘或椎管内压力，达到镇痛和治疗的目的。

7.肿瘤或囊肿内注射

恶性骨肿瘤可在肿瘤瘤体内直接注射化疗药物，使肿瘤坏死达到一定的治疗作用，一般作为姑息治疗的方法之一，在某些瘤样病变如骨囊肿，在囊腔内注射大剂量的泼尼松龙，可控制肿瘤的继续发展，其机制可能与大剂量的激素破坏了骨囊肿内部的生理环境有关。对于一些软组织囊肿，可在抽取囊内积液后，注射泼尼松龙，使囊壁内组织增生、粘连，使囊肿消失。

8.超声引导下注射治疗

传统上神经阻滞需要借助于局部解剖的体表标志、动脉搏动、针刺感觉异常及神经刺激器探查定位技术寻找神经。但是，超声技术使神经阻滞的方式发生根本性变革，医师已经能够通过超声成像技术直接观察神经及周围的结构，实时的超声引导下直接穿刺到目标神经周围，实施精确神经阻滞。除神经阻滞外，尚用于治疗腱鞘炎，子宫肌瘤、良性前列腺增生等疾病。具有准确定位、提高注射治疗疗效的优势。

（五）不良反应和并发症

1.全身毒性反应

局麻药全身性不良反应包括中枢神经系统毒性反应和心血管系统毒性反应。首先表现为对兴奋性传导通路抑制的消失，早期症状包括头晕、头痛、目眩、耳鸣、口舌麻木、面神经抽搐和烦躁不安，随着剂量的增加，出现定向力障碍、嗜睡、肌肉抽搐、震颤。大量的局麻药注射之前要小心间断性抽吸。患者诉金属味、口周麻木、耳鸣提示可能注入血管内。若需要时患者可预先服用咪达唑仑或地西泮以提高抽搐的阈值。

2.肾上腺素反应

肾上腺素反应与一些局麻药过量反应容易混淆。在注射完1～2分钟后肾上腺素全身吸收，患者产生心悸、烦躁不安的表现。对于敏感的患者（如高血压、甲状腺功能亢进、心律失常的患者），在进行手指、脚趾或阴茎阻滞时不用肾上腺素，因为它可能引起局部血管收缩。肾上腺素反应的治疗采用小剂量、作用快的巴比妥类以降低血压，使其在正常范围内，若血压持续升高，则需要用血管扩张剂。

3.血管自主神经反应

注射过程中，由于生理和心理的因素，经常可能发生血管自主神经反应。这种反应可表现心动过缓、血压下降，常伴有意识丧失，但有时发生于未进行任何药物注射之前。血管自主神经反应将患者放在Trendelenburg位（垂头仰卧位）并去除疼痛刺激可迅速缓解。如果这些措施不能缓解症状，要进行综合的支持治疗措施，如维持通气给氧、静脉输液、升压药如麻黄碱的应用。

4.过敏反应

真正由于局麻药引起的过敏反应非常少见。过敏反应的治疗采用一般的支持疗法和应用抗组胺药物或肾上腺素，应当严密监测患者，保持气道通畅。

5.意外的脊髓阻滞

任何靠近脊髓部位的注射都可能发生意外的脊髓阻滞（如蛛网膜下腔或硬膜外的阻滞）。这些注射包括肋间神经阻滞、交感神经阻滞和神经根注射等。

6.感染

感染的并发症很少发生，皮肤和关节感染、硬膜外脓肿、细菌性脑脊膜炎和粘连性蛛网膜炎与局部注射有关。注射部位按标准的无菌状态做准备和全过程无菌操作的应用，可以将危险因素降到最低程度。

7.气胸

在胸部进行注射治疗操作过程中，有注射针刺入患者肺部引起气胸的危险，大约有少于1%的人发生气胸。多数患者可通过吸氧、密切监测（如氧饱和度、生命体征）治疗，必要时可采用针抽吸空气。严重者需要进行胸廓造口插管或真空引流术。

8.神经损伤

在注射治疗中，损伤、中毒和缺血是导致神经损伤的最常见原因。神经阻滞是局麻药在神经周围浸润的结果，不是直接进入神经组织。应该注意的是，局麻药或区域阻滞后的神经损伤也可能是其他原因造成的，如过粗的穿刺针或导管的误伤，患者体位摆放不当（如上肢过度外展导致臂丛神经损伤、髋关节过度外旋使股神经缺血）等。

9.其他并发症

交感神经阻滞可致低血压，常发生于低血容量的患者，或者进行脊髓或硬膜外阻滞累及身体的大部分；大剂量普鲁卡因的应用，可导致代谢产物羟甲苯胺的积累，该代谢产物能将血红蛋白转变为正铁血红蛋白，形成正铁血红蛋白血症，通过静脉注射亚甲蓝能治疗这种并发症。

二、痛点注射

（一）概述

在肌肉中触及能够产生疼痛和牵涉痛的局限高敏区域，称为激痛点、扳机点或阿是穴，通常在过分紧张的肌群中发现。在痛点处注射药物，以达到减轻疼痛，称为痛点注射（pain point injection）。它能阻滞疼痛反射弧持续存在，以减轻疼痛为目的，注射前可以不明确诊断，因操作简单、易行、疗效佳，备受临床医生和患者青睐。

1.治疗机制

（1）阻断痛觉的神经C纤维传导通路。

（2）改善血液循环和新陈代谢。

（3）糖皮质激素可抑制炎性反应即消炎止痛、退肿及软化瘢痕纤维。

2.适应证

诊断为肌筋膜痛或者纤维肌痛症且能触及激痛点者。

3.禁忌证

（1）患者拒绝接受注射治疗。

（2）穿刺部位或附近皮肤有局部感染。

（3）痛点处或痛点邻近处有骨肿瘤。

（4）有正在治疗中的全身慢性感染，如结核病。

（5）患者的凝血功能异常。

（6）有消化道反复出血史，特别是近期有消化道出血者。

（7）有严重的高血压或糖尿病。

（8）患者对激素、局麻药过敏。

4.注意事项

（1）细心寻找痛点，熟悉注射部位解剖结构，避免伤及血管、神经及脏器。

（2）严格无菌操作，抽药前务必核对药物有效期及浓度，注药前回抽，无血，才能注药。

（3）不要从皮肤厚而坚韧的部位进针，造成进针困难。

（4）操作结束后，应让患者休息，观察10～15分钟。

（5）尽可能使用小号针头注射，使穿刺造成的创伤降到最低，手部腱鞘和部分手指可使用3.5号（28G））、4.0号（27G）针头。

（6）同一部位注射2～3次无效者，应查找原因。

（7）治疗室应备有急救设备和药物。

5.治疗药物

基本药物有局麻药利多卡因、丁哌卡因，糖皮质激素（混悬剂），0.9%氯化钠注射液。使用药物时需先将糖皮质激素混悬注射液抽入注射器内，然后抽入局麻药。

（1）局麻药：

0.125%～0.25%利多卡因，每次用量50～100mg；0.125～0.25%丁哌卡因，每次用量25～50mg。

（2）糖皮质激素

1）醋酸泼尼松龙（强的松龙）：

混悬剂，每5ml含125mg。每次用量25～50mg，每周1次，3～4周为1个疗程。

2）曲安奈德（去炎舒松）：

混悬剂，每支1ml含5mg、10mg或5ml含50mg。每次用量2.5～40mg，每周1次，3～4周为1个疗程。

3）复方倍他米松（得宝松）：

混悬剂，每支1ml含7mg，其中含二丙酸倍他米松5mg，为缓释剂，倍他米松磷酸钠2mg，即释剂。每次用量0.2～1ml，2～3周1次。

6.操作方法

首先确定重现疼痛的最痛点为注射点，进行皮肤消毒，注射点的皮肤和皮下组织通常不需麻醉。用1.5～2英寸（4～5cm）20～25号针刺入肌肉压痛点，通过进针出现反跳或重现疼痛确认针在激痛点内，回抽无血，然后将药物呈扇形注射，以增加局麻的范围，产生长时间的疼痛缓解，将针抽出稍加压迫减少出血。

7.并发症

有局部感染、疼痛、出血、局麻药过量或注入血管内产生中枢神经系统毒性反应，注入神经内可引起神经损害。另注射时若出现严重头痛，应立即停止治疗。

8.其他

痛点注射，不宜多次反复进行，因此疼痛缓解后，要积极查找致病原因，并应同时辅以其他治疗，如物理因子治疗、功能训练以及药物治疗。术后口服镇痛药物，可以延长注射治疗的作用时间，减少药物作用消退后的局部疼痛再现。物理因子治疗有红外线疗法、激光照射治疗、超短波及电刺激治疗、温水浴、中药煎剂浸泡等，目的是改善局部血液循环，减轻无菌性炎性反应。

（二）常见痛点注射

1.肩背部

（1）常见痛点：

肩部喙突、肱骨大小结节、结节间沟、冈上/下窝、斜方肌顶点、肩胛提肌止点、三角肌、大小菱形肌、肩峰上下滑囊、三角肌下滑囊。

（2）操作技术：

患者骑跨坐位。双臂置于椅背上，头伏在双臂上，做痛点标志，常规消毒，用5cm长、5号针头，垂直皮肤进入，达病变处，回抽无血、无气后，注入抗炎镇痛液5～10ml。

（3）适应证：

颈肩背部肌筋膜综合征、颈肩综合征、棘间/棘上韧带损伤等局部疼痛。

2.肘部

（1）常见痛点：

肱骨内外上髁、肱桡滑囊、尺骨鹰嘴。

（2）操作技术：

患者坐位。上臂置于治疗床，屈肘90°，使桡侧腕伸肌前移，前臂置中立位，肱骨外上髁显露清楚。标志痛点，常规消毒，用5cm长、5号针头，进针达外上髁，抵及骨质，回抽无血，围绕骨突注入抗炎镇痛液5～10ml。内上髁痛点，屈肘外展90°，做旋后动作，能明显触及内上髁，注射方法同上。

（3）适应证：

肱骨内上髁炎、外上髁炎。

3.腰骶臀部

（1）常见痛点：

双脊肋角、棘突、棘间、横突、椎旁、髂后上棘、臀上肌、臀中肌、坐骨结节、骶尾骨角等。

（2）操作技术：

患者俯卧位。确认痛点后，常规消毒，用8cm长、7号针头，垂直皮肤进入，达病变处，回抽无血后，注入抗炎镇痛液。

（3）适应证：

腰、骶、臀部肌筋膜疼痛综合征、棘突炎、棘上/棘间韧带损伤，腰骶韧带损伤和脊神经后支嵌压症等。

（4）注意事项：

横突痛点阻滞最好用带有深度标志的穿刺针，避免进针过深误入腹腔。

4.膝部

（1）常见痛点：

胫骨结节、胫骨内外髁、膝内/外侧关节间隙、髌骨上下极、腓骨小头等。

（2）操作技术：

患者取仰卧位（膝前）或俯卧位（膝后）。膝部痛点大多为韧带附着的骨突、表浅、固定而且局限，确认痛点后，常规消毒，用5cm长、5号针头，垂直皮肤进入，抵及骨质，回抽，无血。注入抗炎镇痛液5～10ml。

（3）适应证：

膝关节骨性关节炎、胫骨结节炎、胫骨内髁炎、髌前滑囊炎、膝关节侧副韧带损伤。

5.指、腕、踝、足部

（1）常见痛点：

掌指部位、掌腕部位、内/外踝、跟骨结节等。

（2）操作技术：

患者取仰卧位或俯卧位。确认痛点后，常规消毒，用3cm长、7号针头，垂直皮肤进入，到达病变部位后，回抽无血，注入抗炎镇痛液5～10ml，轻轻按摩，使药液扩散。

（3）适应证：

腱鞘炎、踝部韧带损伤、跟腱炎、滑囊炎和跟痛症等。

（4）注意事项：

指掌鞘内注射一定将药注入鞘内。

三、神经阻滞

（一）概述

神经阻滞（nerve block）是指采用化学（包括局麻药、神经破坏药）或物理（加热、加压、冷却）的方法作用于神经节、根、丛、干和末梢的周围，使其传导功能被暂时或永久阻断的一种技术。是用于诊断和治疗疼痛的方法，操作简单易行，不良反应小，安全，经济，疗效可靠。

1.神经阻滞作用

（1）阻断疼痛的传导通路：

如对三叉神经痛施行半月状神经节阻滞，对癌性疼痛实施蛛网膜下腔阻滞。

（2）阻断疼痛的恶性循环：

一方面，身体某一部分出现引起疼痛的原因，此疼痛经过末梢感觉神经、后根、脊髓后角、脊髓丘脑束、丘脑，向后中央回传递刺激感到疼痛。另一方面，产生的局部疼痛通过脊髓反射路，引起支配障碍部的传出神经（运动神经及交感神经）的兴奋，因此产生肌肉的反射性痉挛和血管收缩，导致局部缺血、缺氧和代谢异常。此缺氧、代谢产物（包括致痛物质）的积聚，刺激感觉神经出现新的疼痛，即引起疼痛反应的恶循环。如能在短时间内消除其病因，此恶性循环立即消失，如持续一定时间以上，虽引起的病因消失，但仍残留恶性循环，此时采用神经阻滞疗法可起到特殊效果，虽然局麻药作用只能持续数小时，但在作用时间内阻断了疼痛刺激，解除障碍部的肌肉痉挛及血管收缩，改善局部血供及机体的内环境，因而能有效地阻断疼痛的恶性循环。

（3）改善血液循环：

施行交感神经阻滞可改善其支配区的血流，如对血栓闭塞性脉管炎、闭塞性动脉硬化症、雷诺病等。

（4）抗炎作用：

神经阻滞治疗，尤其是交感神经阻滞疗法，可发挥抗炎作用。近年发现的内因性抗生素即天然性抗生素是白细胞内的微小蛋白，此物质在循环不佳时不能发挥作用，因交感神经阻滞可增加血流量，自然治疗作用增强。

2.神经阻滞种类

（1）脑神经阻滞：

三叉神经阻滞、舌咽神经阻滞、面神经阻滞。

（2）脊神经阻滞：

枕神经阻滞、颈丛神经阻滞、臂丛神经阻滞、肩胛上神经阻滞、肋间神经阻滞、椎旁神经阻滞（颈、胸、腰部）、腰大肌间沟阻滞、坐骨神经阻滞、股外侧皮神经阻滞、股神经阻滞、闭孔神经阻滞、腓神经阻滞。

（3）交感神经阻滞：

星状神经节阻滞、腹腔神经节阻滞、腰部及胸部交感神经节阻滞。

（4）脊神经及交感神经同时阻滞：

硬膜外阻滞（颈、胸、腰部）、骶管阻滞、蛛网膜下腔阻滞。

3.适应证

（1）凡是药物疗法和手术疗法不能奏效的各种急慢性痛症都属于适应证，如创伤和手术后的急性痛、癌性痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、神经科的各类头痛、三叉神经痛、舌咽神经痛、颈椎病、肩周炎、腰椎间盘突出症等。

（2）对一些非疼痛性疾病有效，如痉挛、麻痹、瘙痒等，也有报道星状神经节阻滞术对男性不育症有治疗作用。

（3）对诊治有帮助，可用神经阻滞来确定疼痛的解剖学部位及特殊的伤害感受传导通路；区分局部病变与所牵涉的体表疼痛；鉴别体表性疼痛与内脏性疼痛及末梢性与中枢性疼痛；能区别局部病变与放射性神经失调所致的肌肉痉挛性病变，如斜颈、梨状肌综合征。

4.禁忌证

（1）全身感染性疾病。

（2）阻滞部位有局部皮肤感染或深部感染、炎症、畸形。

（3）局麻药过敏。

（4）糖尿病、溃疡病、严重高血压、心脏病等。

（5）有出血倾向者。

（6）低血容量者。

（7）诊断不清（除诊断性治疗）。

（8）不理解或不配合操作者。

（9）体质极度衰弱或有严重肝肾功能代偿不全者。

5.并发症

（1）药物毒性反应：

①局麻药。中毒（误入血管、药剂量过量）、高敏或特异质反应。②激素。短期反应包括神经兴奋、结晶形成，长期反应如库欣综合征表现等。③神经破坏药。可能出现感觉、运动障碍、皮肤损伤等。

（2）其他不良事件：

气胸、局部血肿、血管损伤、神经损伤、感染、过敏、消化道刺激、胃溃疡、消化道出血等。

（二）脊神经阻滞

1.枕部神经阻滞

枕大神经主要由颈2神经的后内侧支及颈3神经的小分支发出的感觉神经纤维共同组成。经寰枢椎关节后侧出椎管，绕过头下斜方肌外缘，分布于头皮后部靠中线的部分。枕小神经则为来自第2颈节和第3颈节腹侧的主要分支，它经过或沿胸锁乳突肌后缘向后上方行走，支配枕外侧皮肤。

（1）操作方法：

分枕大神经阻滞和枕小神经阻滞（图2-2）。

1）枕大神经阻滞：

患者骑坐在治疗椅上，双臂重叠放在椅背横杠上，屈颈，额部枕于前臂上。长发者用治疗巾从后面向前包住枕后头发，对体质较弱或神经质患者，为了预防脑缺血可采取俯卧位，穿刺点为枕骨外粗隆与乳突连线的中点（相当于风池穴处），局部消毒后，用3cm长7号短针在穿刺点（触及枕动脉，枕大神经在其内侧）垂直进针直达骨面，回抽无血注入1%利多卡因5～6ml。

2）枕小神经阻滞：

体位同上，进针点位于枕大神经刺入点外侧2.5cm处的上项线上，常有压痛，垂直刺至骨处回抽无血后注入1%利多卡因5～6ml。

（2）注射成功标志：

按规范的操作程序进针，当抵达枕大神经或枕小神经部位时，患者枕部头皮出现异样感觉，如麻木或疼痛，但部分患者无异样感觉，需回抽无血，才注入局麻药。注入局麻药后，患者头痛症状减轻，说明注射成功。

（3）适应证及并发症：

主要用于治疗颈源性偏头痛或其他原因引起的头痛，如枕神经痛、外伤后头痛、急性颈部损伤；可在影像监视器引导下注射神经毁损药治疗颈1～2骨转移癌引起的偏头痛，亦可提供枕后部、枕上1/3的头皮麻醉。一般无严重并发症，因头皮血管丰富易出血，阻滞后应压迫数分钟。另注药前坚持回抽，避免将局麻药注入枕动脉内。

2.臂丛神经阻滞

臂丛是由颈5至胸1的脊神经前支组成，穿过前、中斜角肌间隙，经腋窝顶部进入腋窝，再汇合成外、内、后3束，与腋血管伴行。

（1）操作方法：

分肌间沟入路、锁骨上入路、腋下入路。

1）肌间沟入路：

患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘颈6水平（图2-3）。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手示指固定皮肤，右手持7号或8号3～4cm长的短针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方（约颈5横突）推进，穿过浅筋膜后有落空感。若同时患者有异感，则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达颈6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血、无脑脊液、无气体，即可注入局麻药15～25ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。

2）锁骨上入路：

患者体位同肌间沟入路，麻醉者站在患者头侧，确定锁骨中点后，可在锁骨上窝深处摸到锁骨下动脉的搏动，臂丛神经即在其外侧。在锁骨中点上1cm处进针，并向后、内、下方向推进，当患者诉有放射到手指、腕或前臂的异感时即停止前进，回抽如无血或空气，即可注入药液。如未遇到异感，针尖进入1～2cm深度时将触及第1肋骨，可沿第1肋骨自纵轴向前后探索，引出异感后注药，或沿肋骨作扇形封闭，即可阻滞臂丛神经。

3）腋下入路：

患者平卧去枕，患肢外展90°，屈肘90°，手背贴床且靠近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点（图2-4）。常规消毒，铺无菌巾，左手固定腋动脉，右手持7号或8号3～4cm长的短针头，垂直皮肤刺入，斜向腋窝方向，针与动脉夹角为20°，缓慢进针，直到筋膜有落空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手持预先准备好局麻药液的注射器连接穿刺针，回抽无血，注入局麻药20ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。

（2）注射成功标志：

按规范的操作程序进针，当抵达臂丛神经部位时，患者准确诉说异感，有时强烈异感会给患者留下痛苦的回忆。

（3）适应证及并发症：

适用于上肢手术麻醉，术后镇痛、创伤镇痛和外伤换药，带状疱疹及疱疹后神经痛治疗；可能出现的并发症有误入血管后局麻药毒性反应。肌间沟入路和锁骨上入路还可发生膈神经麻痹、喉返神经麻痹和霍纳综合征。如穿刺不当，锁骨上入路可发生气胸，肌间沟入路可引起高位硬膜外阻滞，或药液误注入蛛网膜下腔而引起全脊髓麻醉。

3.腋神经阻滞

前面观，腋神经由颈5～6神经后束纤维组成，开始位于桡神经外侧，腋动脉的后面，肩胛下肌的前面，穿四边孔，绕肱骨外科颈至三角肌深方，分为上、下两支。腋神经后面观，小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头和肱骨上端之间组成四边孔。腋神经和旋肱后动脉一起通过四边孔，在三角肌后缘中点紧靠肱骨外科颈后面走行。

（1）操作方法：

患者取坐位，双臂自然垂放。术者位于患者后侧，确定肩峰与大圆肌和肱三头肌长头交点连线的中下1/3或肩峰背侧下4～5cm的凹陷处（图2-5）。常规消毒，用7号3cm长的短针头朝喙突方向刺入2～2.5cm，出现或无向腋部放射异感后，此时注气无阻力，回抽无血、无气，即可注射局麻药5～8ml。

（2）注射成功标志：

按规范的操作程序进针，当抵达腋神经部位时，有出现向腋部放射异常感觉时，注射局麻药药物后，症状改善。

（3）适应证与并发症：

适用于肩关节后下部，腋后部、上臂外侧或三角肌处疼痛的治疗。上肢外展功能受限伴有疼痛者，配合肩胛上神经阻滞用于肩周炎第三期，即冻结期的治疗及手法松解术之麻醉止痛。并发症为若注射药物误入旋肱后动脉内，可引起局麻药毒性反应。如损伤腋神经可导致上臂不能外展，三角肌和小圆肌萎缩。

4.正中神经阻滞

正中神经由颈6～8神经前支及胸1神经纤维组成，有时颈5神经也加入其中。发自臂丛的两组神经根分别起于臂丛的内、外束。在腋动脉下部的外侧或前面合成一干。臂部正中神经沿肱二头肌内侧沟下降，初在肱动脉外侧，下行越肱动脉前方，至肘窝处向下穿过旋前圆肌至前臂浅、深屈肌之间下行达腕部。然后自桡侧腕屈肌和掌长肌之间进入腕管，在掌腱膜深面达手掌，分为3条指掌侧总神经。

（1）操作方法：

分肘部、腕部正中神经阻滞。

1）肘部正中神经阻滞：

患者仰卧位，肘关节伸展，前臂取外旋位。于肱骨内、外上髁之间画一横线，在该线上肱二头肌内侧腱缘与内上髁中点为穿刺点，或在此线上触到肱动脉搏动的稍内侧为进针点（图2-6）。常规消毒，使用7号3cm长的短针头，垂直刺入3cm，如患者出现手部异感，回抽无血，注入局麻药5～8ml。

2）腕部正中神经阻滞：

患者握拳，腕关节微屈即可看到掌长肌腱和桡侧腕屈肌腱，经桡骨茎突，横过腕关节画一横线，在该线上两肌腱间的中点为进针点（图2-7）。常规消毒，使用7号3cm长的短针头，垂直刺入约1cm，出现异感后，回抽无血，注入局麻药5～8ml。如无异感，可反复进行扇形穿刺易出现。另一穿刺法为在腕关节画一横线，于上述两肌腱间进针，垂直进针约1cm，出现异感注射局麻药5～8ml。

（2）注射成功标志：

按规范的操作程序进针，当抵达正中神经部位时，患者可出现向手指尖的放射痛或其他异感，如麻木。注入局麻药后，疼痛症状改善。

（3）适应证及并发症：

用于正中神经支配区的小手术及疼痛性疾病的诊断及治疗，如腕管综合征及神经嵌压症可用局麻药加皮质激素治疗；并发症为误将局麻药注入血管引起不良反应及针刺造成局部出血、血肿及神经损伤或感染。

5.尺神经阻滞

尺神经由颈7～8和胸1神经纤维组成，发自臂丛内侧束。在腋窝上部位于腋动、静脉之间的后方下行，臂上部位于肱动脉内侧，至臂中部离开肱动脉向内侧行，穿过内侧肌间隔至其后面下行，至肘关节后方，行于尺神经沟内，在此处神经位置表浅，隔皮肤即可触及。再向下穿尺侧腕屈肌至前臂内侧，沿指浅屈肌和尺侧腕屈肌间下降，在前臂中、下1/3交界附近分为较粗的掌支和较细的手背支。

（1）操作方法：

分肱部尺神经阻滞、肘部尺神经阻滞、腕部尺神经阻滞。

1）肱部尺神经阻滞：

患者仰卧或坐位。患臂伸直，置于手术台或托板上，上臂内侧、腋肘的中点为进针点（图2-8），此点尺神经与正中神经相邻易同时被阻滞，在肱二头肌与肱三头肌之间（肱二头肌内侧沟中点）可触到肱动脉。常规消毒，使用7号3cm长的短针头，在此处进针指向肱动脉后方，得到向小指的放射性异感后，回抽无血，注入局麻药5ml。

2）肘部尺神经阻滞：

患者仰卧或坐位。前臂屈曲90°，在肱骨内上髁及尺骨鹰嘴间沟内，手指可摸到尺神经，在此处做皮丘，并以另一手拇指与示指固定尺神经（图2-9）。常规消毒，使用7号3cm长的短针头，与尺神经平行进针或由稍内侧进针出现放射性异感后，回抽无血，注入局麻药5ml。

3）腕部尺神经阻滞：

患者仰卧或坐位。在桡骨与尺骨茎突的连线上，相当于第2腕横纹线，尺侧屈腕肌肌腱与尺动脉间为进针点（图2-10）。令患者腕关节稍屈曲，握拳，即可显露尺侧屈腕肌腱。在其桡侧可触到尺动脉。常规消毒，使用7号3cm长的短针头，垂直刺入，获放射性异感后，回抽无血，注入局麻药5ml。为了阻滞背侧支，由进针点至腕关节背面中央部行环形皮下阻滞。

（2）注射成功标志：

按规范的操作程序进针，当抵达尺神经部位时，患者可出现向手指尖的放射性异感，如麻木、疼痛。

（3）适应证及并发症：

适用于尺神经支配区的各种疼痛，常与星状神经节、颈部硬膜外阻滞并用。尺神经出现的神经嵌压症有腕管综合征、尺管综合征，可行尺神经阻滞。另外可用于手术时麻醉，尺神经阻滞加桡正中神经阻滞可施行手部小手术，亦可用于臂丛阻滞无效时。并发症为神经损伤及血肿、误将局麻药注入血管而引起不良反应。

6.桡神经阻滞

桡神经包括颈5～8神经纤维，胸1神经纤维可能加入其中。其发自臂丛后束，开始在肱动脉后方下行，后随肱深动脉经肱三头肌长头与内侧头之间到臂后面，继而在内、外侧头之间，沿肱骨的桡神经沟下行，在肱骨外上髁上方，穿外侧肌间隔，至肱桡肌与肱肌之间，分为深浅二支。其分支包括臂后皮神经、前臂背侧皮神经、肌支。桡神经的浅支为皮支，行于肱桡肌深面，与桡动脉伴行，至前臂下部浅出越过腕背侧韧带，分为4～5支指背神经。分布于手背桡侧半以及拇指、示指和中指桡侧半第1指节背面的皮肤。桡神经的深支较粗，主要为肌支，穿旋后肌至前臂背面行于深浅伸肌之间，直达腕背，发出关节支，入腕关节，支配前臂伸肌。

（1）操作方法：

分肱部桡神经阻滞、肘部桡神经阻滞、腕部桡神经阻滞。

1）肱部桡神经阻滞：

患者取仰卧位或侧卧位，肘关节伸直，确认肱骨外上髁后，于其上方7～8cm，肱三头肌内、外侧头之间手指深压时出现拇指放射性异感，常规消毒，使用7号3cm长的短针头，垂直刺入皮肤至骨面出现放射性异感后，回抽无血，注入1%利多卡因5～8ml。

2）肘部桡神经阻滞：

患者仰卧或坐位。手臂伸直，掌心向上，在肱骨内外髁间连一横线，在此线中点可触及肱二头肌腱，此腱外侧缘1cm处为穿刺点（图2-11）。常规消毒，使用7号3cm长的短针头，垂直进针指向肱骨前面，约2cm深时可获放射性异感（如无异感，必要时做扇形穿刺直至出现异感），回抽无血，注入局麻药5～8ml。

3）腕部桡神经阻滞：

桡神经在腕部分为多支，确定桡骨茎突前端做皮下浸润，并向掌面及背面分别注药浸润，在腕部形成半环状。在腕关节上6～8cm，将局麻药注入肱桡肌下面，再从桡侧腕屈肌肌腱开始绕过腕关节的桡侧，直至背侧中点（图2-12）。

（2）注射成功标志：

按规范的操作程序进针，当抵达桡神经部位时，患者可出现桡神经支配区域的放射性异感，如麻木、疼痛。

（3）适应证及并发症：

适用于桡神经支配区疼痛；颈椎骨质增生多发生于颈5～7脊神经，可用桡神经和正中神经阻滞，减轻疼痛；桡神经的神经嵌压症；手术麻醉；桡神经浅支的灼热神经痛；肱骨外上髁炎的治疗。并发症有血肿形成及神经损伤引起的神经炎、误将局麻药注入血管引起不良反应。

7.指神经阻滞

手掌由正中神经、尺神经和桡神经共同支配。

知识链接

手掌神经的解剖

（1）手掌正中神经：经腕管入手掌分为二支，正中神经掌支（又称返支）和指掌侧总神经。正中神经掌支为一小支，在腕横韧带的深侧入掌，分布到掌外侧皮肤：在腕横韧带深侧有正中神经分出3条指掌侧总神经，分布到桡侧3个半手指掌面以及其背面中节和末节皮肤。

（2）手掌尺神经：在手掌分支有手背支、掌支、浅支和深支。手背支在接近腕关节5cm左右由尺神经分出，经尺侧腕屈肌腱和尺骨间转向背侧，下行至手背，发出指背神经，分布于小指、环指和中指的背面尺侧半皮肤。掌支在前臂中点发出，沿尺动脉掌侧下降，穿深筋膜分布于手掌小鱼际的皮肤。浅支分为二支，指掌侧总神经和指掌侧固有神经。前者在掌腱膜深侧又分出二分支，分布于无名指和小指相对侧缘，并转至背侧，分布于该二指中、末节背侧皮肤；后者分布于第5指掌侧尺侧缘。深支于尺动脉的深支伴行，行于小指展肌和小指短屈肌之间。支配小指展肌、小指屈肌、小指对掌肌、骨间肌及第3、4蚓状肌和拇收肌。

（3）手掌桡神经：分为深支和浅支，深支穿旋后肌至前臂背侧，行于浅、深层伸肌之间，支配旋后肌、指总伸肌、尺侧腕屈肌、拇长展肌、拇长伸肌、拇短伸肌。浅支行于肱桡肌深侧，至前臂下部分支分布于手背桡侧半的皮肤、拇指、示指、中指桡侧半的第一指节背面皮肤。

（1）操作方法：

分指根部神经阻滞、掌骨部指神经阻滞。

1）指根部指神经阻滞：

手指平伸，进针点在掌指关节末梢侧1cm的指背外侧（图2-13）。常规消毒，使用7号3cm长的短针头，与皮肤呈45°刺入皮下0.3cm后，回抽无血，注入局麻药1ml，阻滞背侧神经，再将针沿指骨根部侧面至掌侧，在离开指骨时注入1ml，阻滞掌侧神经，对侧用相同方法注入2ml，每支指注射局麻药不要超过5ml。

2）掌骨部指神经阻滞：

手指平伸，刺入点位于掌指关节中心侧1cm。常规消毒，使用7号3cm长的短针头，与皮肤垂直刺入皮下，注射局麻药1ml，然后针刺至掌侧皮下，边注药边拔针再注入3ml。对神经嵌压症的治疗以压痛点为中心注入局麻药及皮质激素。

（2）注射成功标志：

按规范的操作程序进针，当抵达指神经部位时，患者可出现手指尖的放射性异感，如麻木、疼痛。

（3）适应证及并发症：

手指手术及指神经嵌压症的治疗。并发症有血肿形成及神经损伤，用细针及避免反复刺入，可减少并发症。

8.坐骨神经阻滞

坐骨神经是身体最粗大的神经（起始部宽2cm），由腰4神经前支一部分和腰5神经前支组成腰骶干，再与骶1～3的前支组成的坐骨神经被臀大肌覆盖。一般其自梨状肌下孔穿出至臀部，在坐骨粗隆和股骨大转子之间中点处下降，经上孖肌、闭孔内肌、下孖肌及股方肌后面至股部。在此其内侧有臀下动脉及股后皮神经。股后部坐骨神经行于内收肌和股二头肌长头之间并降至腘窝。于腘窝上角分为内侧支为胫神经，外侧支为腓总神经。

（1）操作方法：

分为后方入路、前方入路。

1）后方入路：

疼痛治疗采取后方入路（图2-14）。①髂后上棘-大转子连线法。采取患侧在上的侧卧位，患侧髋、膝关节略屈曲。髂后上棘与大转子上缘连线中点的垂直下方3cm为进针点，用B～D22号长8～10cm阻滞针，垂直刺入5～8cm处出现向小腿放射痛，回抽无血后注入局麻药10～20ml。②骶尾关节-大转子连线法。取俯卧位，下腹部垫枕，在骶尾关节和大转子上缘连线中点，垂直刺入至出现放射痛。③坐骨结节-大转子连线法。取患侧在上的侧卧位，膝关节屈曲，患侧髋关节90°以上屈曲时，坐骨神经距皮肤最近，可触到坐骨结节。在坐骨结节和大转子连线中点垂直进针至出现放射痛。④梨状肌阻滞。取俯卧位，两腿伸直，髂后上棘与大转子连线，在其外1/3点垂直下方1cm处进针抵达髂骨，再拔出1～2cm即在梨状肌内，注入药量10～20ml。

2）前方入路：

手术麻醉因不用改体位可用前方入路。取仰卧位，两下肢伸直，其优点是可同时并用分布于大腿部的其他神经阻滞。髂前上棘与耻骨结节连一直线，取此线的中内1/3分界点，向下作一垂线，再从大转子与第一条线作平行线，第一条垂直线与此平行线的交点即为进针点（图2-15）。使用B～D22号10cm针与皮肤垂直方向刺入至股骨，再将针退回至皮下，改变方向略向大腿内侧刺入使针尖滑过股骨干内侧面，进针达到距皮肤5cm处，得到放射痛后注入局麻药20ml。

（2）注射成功标志：

按规范的操作程序进针，当抵达坐骨神经部位后，出现向同侧下肢放射性异感，如疼痛或麻木。

（3）适应证及并发症：

适用于梨状肌综合征、坐骨神经痛、下肢手术的麻醉、末梢血运障碍引起的疼痛。并发症见于神经损伤、出血、误入血内的局麻药毒性反应。

（三）交感神经阻滞

上、中颈交感神经节，星状神经节参与头颈和上肢的交感神经支配；腰交感神经链位于腰椎的前侧方，参与下肢交感神经的组成。当这些交感神经出现功能失调而产生相应症状时，需要进行交感神经阻滞。

（1）星状神经节阻滞：

星状神经节是由颈下神经节和第1胸交感神经节结合而成，呈梭行或星状，其长为1.5～2.5cm，宽为0.5～1.2cm，位于第7颈椎横突和第1肋骨头的前面，从三维角度看其位于颈长肌中部，斜角肌的侧面，锁骨下动脉前，后面靠近椎前筋膜，向下靠近胸膜。椎动脉从星状神经节上面经过后，从颈6结节进入椎间孔。因为星状神经节阻滞的传统入路是颈6结节水平，穿刺针定位于椎动脉前。

1）操作方法：

患者取仰卧位，双肩垫枕，使头尽量后仰，以充分暴露颈部。进针点为环状软骨水平，中线旁开约1.5cm、胸锁关节上平均3cm处（图2-16）。用左手示指或中指尖与胸锁乳突肌内缘先触及颈6横突的前结节，这是颈部最明显的标志。在距离中线相同距离向足侧1.5～2cm，约在锁骨上两指宽处为颈7横突结节。严格消毒，在颈7横突结节处用手将胸锁乳突肌、颈总动脉、颈内静脉推向外侧，使之与气管、食管分离，然后于动脉搏动的内侧，另一手用3cm长7号短针垂直刺入抵及颈7横突骨膜，退针2mm，轻轻回抽无血时，注入1ml试验剂量局麻药，仔细观察患者的反应。如果没有神志变化，并且出现同侧霍纳征，则继续注射，共5～10ml。在注药时应不间断地回抽和观察患者的神志情况。

2）注射成功标志：

注射局麻药3分钟内出现注射侧霍纳征，表现为面部皮肤温度上升，眼睑下垂，瞳孔缩小，疼痛减轻，注射侧鼻腔黏膜充血。

3）适应证及并发症：

星状神经节阻滞用于诊断和治疗交感神经源性疼痛、灼性神经痛、反射性交感神经萎缩、急性带状疱疹，以及幻肢痛的面部、头、颈和上肢痛。并发症为穿刺过深误将局麻药注入椎动脉内，导致患者出现中枢性神经抽搐；如意外注入蛛网膜下腔，可以引起呼吸、心跳停止。注射药物过浅进入气管-食管沟，阻滞了喉返神经，可导致声音嘶哑，吞咽呛咳；穿刺部位过高或局麻药量过大，可以阻滞膈神经、部分臂丛神经，膈神经阻滞后出现腹式呼吸减弱或因膈神经受刺激出现呃逆。

（2）其他神经节阻滞：

其他有腰交感神经节阻滞、腹腔神经丛阻滞及内脏神经阻滞，这些交感神经节位置较深，注射治疗要求较高，临床应用相对受限。

（四）椎管内神经阻滞

1.硬膜外腔神经阻滞

硬膜外神经阻滞和硬膜外麻醉不同，前者为止痛及血管扩张为目的，使用低浓度少剂量局麻药，还需考虑好穿刺部位，常较长时间置管，故需注意导管的管理。后者以完成手术为目的，要求肌肉松弛并需高浓度、大剂量局麻药。硬膜外导管手术后立即拔除，用于术后止痛则2～3天后拔除。

（1）操作方法：

分脊椎硬膜外神经阻滞、骶管阻滞。

1）脊椎硬膜外神经阻滞：

分颈部硬膜外神经阻滞、胸部硬膜外神经阻滞、腰部硬膜外神经阻滞。①颈部硬膜外神经阻滞（图2-17）。分单次注药法与多次注药法。单次注药法是患者侧卧位，头前屈，穿刺点为棘中线颈6～7或颈7～胸1椎间隙，常规消毒，局部浸润麻醉，用18～20号硬膜外针在穿刺点处垂直棘突进针，穿刺针缓慢刺过棘上韧带，再刺入棘间韧带。拔出针芯，针内注满无菌盐水，于针尾形成悬滴水珠，然后双手持针柄缓慢进针，当穿刺针刺过黄韧带时，悬滴在针尾的水珠被吸入针内，可确认针尖已达硬膜外腔，此为悬滴穿刺法。回抽，无血和脑脊液后，注入局麻药物。多次注药法的患者体位同上，用17号薄壁硬膜外穿刺针，用上述悬滴法穿刺，至硬膜外腔确认无误后，将针斜面朝向头侧，然后置管超过针尖2～3cm，并固定之。患者仰卧后，反复回抽无血、脑脊液，注入含1∶20万肾上腺素的1%利多卡因2～3ml的试验量，5分钟后确认无血管内及腰麻征反应，再注入所需局麻药物。②胸部硬膜外神经阻滞。分直入法与侧入法。直入法患者取侧卧位，头下垫枕，胸部尽量向后弓出。确定棘突下缘棘突间中点的穿刺间隙后，常规消毒皮肤，用18～20号硬膜外穿刺针，以35°～60°在正中线进针，进针3～4cm后，针尖进入棘间韧带中层时拔掉穿刺针针芯，连接充有3～4ml空气的5ml注射器，术者左手持注射器，右手用阻力消失法继续进针，穿过棘间韧带深层及黄韧带时，右手注射感觉阻力增加，当进针刺穿黄韧带时，右手忽然感觉阻力消失，立即停止进针，应用上述悬滴法继续穿刺至硬膜外腔，确认无误后，注入所需要药物；如需连续注药，则可置管，具体方法同上。直入法比侧入法操作困难，因为胸椎椎间隙较窄，穿刺角度为锐角，但胸9以下操作较上胸段容易，基本与腰部硬膜外神经阻滞相同。侧入法的体位同上，确定穿刺部位，可从颈7向下数，或从腰3～4向上数的办法。常规消毒皮肤，于棘突间隙旁开2～2.5cm处局麻皮丘，用10cm长，18～22号硬膜外穿刺针垂直皮肤刺入，针尖触及后侧椎板，然后调整进针方向朝向头侧，稍偏向内侧，避开椎板，针尖抵达黄韧带表面时，使用上述的阻力消失法及悬滴法穿刺，进入硬膜外腔，确认无误后注药。③腰部硬膜外神经阻滞（图2-18）。体位为侧卧位，屈背弓腰，进针点为腰3～4间隙。常规消毒，局麻，直入法为用18～20号硬膜外穿刺针垂直进针。侧入法是在离棘突中线约1cm处进针，针体与背部皮肤垂直，向前直抵椎板，稍退针使针体与正中线倾斜成30°左右角度。无论直入法或侧入法，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感，表明针尖已达硬膜外腔。通过各种方法确认无误后，注入局麻药。如需连续注药患者，可置管。

2）骶管阻滞：

为经骶裂孔而达骶部硬膜外腔的穿刺法（图2-19）。第5骶椎没有棘突，且左右椎板未在中线合拢，其间的裂孔即为骶裂孔，两旁各有一豆大的骶角，用手指由尾骨尖沿背正中线向上约3cm，摸到的凹陷即是。穿刺采用俯卧位或侧卧位，俯卧位时，腹部垫一小枕，两腿略分开，脚尖内倾，脚后跟外旋，以放松臀部肌肉，侧卧位时，腰背向后弓屈，两膝向腹部靠拢，在骶裂孔中心，以20～22号针穿刺，经皮肤、皮下及穿过骶尾韧带，有一明显突破感，此时将针干与皮肤呈30°方向进针，即可进入骶管腔内，回抽无血和脑脊液，即可注药。

（2）判断穿刺针进入硬膜外腔的方法：

①穿过黄韧带时阻力突然消失，回抽无脑脊液；②负压试验。用一带水柱的细玻璃管，接上穿刺针，穿过黄韧带进入硬膜外腔，玻璃管内的液体被硬膜外腔负压吸入。亦可用悬滴法试验。③阻力试验。用一个5ml注射器，内装少量0.9%氯化钠注射液或局麻药，并保留一小气泡，接上穿刺针。轻轻推动注射器芯，如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明在硬膜外腔。同样于注射器内装数毫升空气，如针尖不在硬膜外腔时，则注气有明显阻力，在硬膜外腔则注气无阻力。注气后，立即取下注射器，有时能看到气泡由穿刺针尾涌出现象。

（3）适应证及并发症：

适用于带状疱疹、癌性疼痛、术后痛、外伤性疼痛、反射性交感性神经萎缩症、肩周炎、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、尾骨痛，以及痔、下背和骨盆区疼痛等。并发症有术后头痛、穿刺不当损伤脊神经根，最严重但少见的并发症是全脊髓麻醉和神经损伤（截瘫），操作应在手术室进行，室内必须备有麻醉机或呼吸机。

2.蛛网膜下腔神经阻滞

蛛网膜下腔神经阻滞是将局麻药、镇痛药、神经破坏药注入蛛网膜下腔，阻断其神经传导，而达到止痛目的。以神经破坏药为常用。

（1）操作方法：

分直入法、侧入法。

1）直入法：

在进行颈、胸、腰部位蛛网膜下腔神经阻滞时，在穿刺针经棘突间隙刺入黄韧带时，操作与上面相同，术者左手固定注射器，右手持续推注射器芯试压力变化，一旦阻力消失，可以判定穿刺针进入硬膜外间隙。再沿穿刺针轴心方向将针继续推进，术者感觉到“破膜感”后，取出针芯，见有脑脊液流出，则进入到蛛网膜下腔。

2）侧入法：

胸、腰部位蛛网膜下腔阻滞时，穿刺针经棘突间隙旁1.5～2cm刺入黄韧带，后面操作与上面相同。患者经这两种方法穿刺成功后，根据患者治疗所需注射药物，如注射酚甘油进行颈部或胸部蛛网膜下腔神经阻滞时，则采用患侧向下，后仰45°注药后保持该体位3小时，用于治疗上肢癌性疼痛。需监测呼吸及循环情况，保持静脉开放，并准备好麻醉机以便进行呼吸管理。如果需要连续注药，可予蛛网膜下腔置管，当穿刺针刺入蛛网膜下腔，将针斜面朝向头侧，拔出针芯，见清亮脑脊液流出，向蛛网膜下腔置入2～3cm长导管，退出腰麻针，固定导管，让患者翻身仰卧后，通过导管注入所需药物，腰部置管时，患者如出现异感，可能导管触及硬膜囊内的马尾神经。此时不应强行置管，需调整针体直至异感消失。

（2）注射成功标志：

按规范的操作程序进针，当抵达蛛网膜下腔后，出现清亮脑脊液流出，注药前，必须轻轻回抽，脑脊液回流通畅。

（3）适应证与并发症：

适用于治疗颈、臂、胸、上腹部、下肢及会阴部手术麻醉及癌性疼痛、带状疱疹后神经痛；并发症有血压下降，神经根、脊髓损伤，膀胱直肠功能障碍，上、下肢运动障碍，脊髓动脉损伤。

四、关节腔内注射

（一）概述

关节腔内注射（intraarticular injection）药物治疗骨、关节疾病是临床常用的一种治疗方法。如应用玻璃酸钠注射液关节腔内注射治疗骨性关节炎；应用链霉素关节腔内注射治疗结核性关节炎等。但是，能否掌握正确的关节腔内注射治疗，是保证药物疗效、缓解症状的关键。

1.适应证

（1）诊断穿刺：

穿刺关节内液体，进行化验检查、细菌培养或动物接种试验等。

（2）治疗穿刺：

穿刺抽出关节内液体、同时注入治疗药物或关节腔冲洗。

（3）特殊检查穿刺：

穿刺注入造影剂或空气后，拍摄X线片。

2.禁忌证

（1）穿刺部位局部皮肤有破溃、严重皮疹或感染。

（2）严重凝血机制障碍，如血友病等。

（3）关节周围区严重的骨质疏松。

（4）感染性关节炎，禁止糖皮质激素注射。

（5）有置入物的关节。

3.并发症

（1）感染：

连续10万次关节内注射，发生感染约1000例；40万次注射中，感染发生率为0.005%。

（2）注射后炎症：

注射后炎症常常继发于长效类固醇剂注射后皮质醇结晶性滑膜炎，一般情况下症状持续4～12小时，24小时后自动缓解，可采用非甾体类抗炎药治疗，局部可用冰敷，注射后炎症的发生率在1%～2%，反复的韧带内注射可产生钙化和韧带的断裂。

（3）组织萎缩：

当皮质类固醇注射到关节间隙以外或从关节间隙渗漏，将发生注射区的组织萎缩。

4.操作方法

（1）确定关节穿刺部位并用甲紫标志穿刺点。

（2）手术者及助手戴无菌手套，依常规消毒局部皮肤，铺以消毒巾。

（3）穿刺点先用局麻药进行浸润麻醉。

（4）以左手示指、中指拉紧局部皮肤，右手持带针头注射器沿局麻途径刺入关节腔，抽动注射器内芯，视有无液体抽出，如为脓性黏稠液体，可换用较粗针头，再进行穿刺。速度不宜过快，以免针头发生阻塞，万一发生阻塞，可将注射器取下，注入少许空气，将阻塞排除，然后继续抽吸。

（5）抽吸完毕，迅速拔出针头，以免针尖漏液污染关节周围正常组织，以乙醇消毒针孔处，盖以消毒纱布包扎。

5.注意事项

（1）操作必须在严格无菌情况下进行，注射前据患者对注射的心理承受程度可以做局麻后才穿刺注射。

（2）针头不可太粗，一般用18～20号注射针头穿刺，针头过粗容易损伤关节，太细又不容易抽出关节液。穿刺过程中如果针头碰到骨质，应该将针头后退，并改变再进针的方向，切忌强行进针，否则容易损伤关节面或将针头折断。

（3）在距离关节腔最近的皮肤表面处穿刺，对于大多数关节，注射点应选择在背侧的表面，关节所处的最佳穿刺体位应该达到关节囊拉长、关节面分离、关节腔容积最大为宜，甚至为了注射，可以做关节牵引。

（4）在注射药物前（如玻璃酸钠），应将关节内的液体尽可能抽吸干净，以免因药物被稀释而影响效果。

（5）反复在关节内注射糖皮质激素，可造成关节损伤，因而，任何关节内注射类固醇，不应超过3次。

（6）进针一定不能有阻力，患者几乎无痛，突破关节囊后有明显的突破落空感，回抽有少量滑液，证明针已进入关节腔。

（7）注射结束后，通常要被动或主动活动患者的关节，以利于药物分布。

（8）对疑有结核性关节炎的患者，关节穿刺应按照脓肿穿刺法进行。

（9）对渗出性积液或关节内出血，穿刺抽液后，关节外部应加压包扎。根据积液的多少确定再穿刺的时间，一般每周2次即可。

（10）避免损伤血管和神经。

（二）肩关节腔注射

1.解剖结构

肩关节由肱骨头和肩胛骨的关节盂组成，关节盂小而浅，肱骨头的面积为关节盂面积的3～4倍，肱骨头呈半球形，肩关节这种结构增加了运动幅度，但也减少了关节的稳固，关节周围的肌肉、韧带对其稳固起了重要作用。肩关节囊的囊壁较为薄弱、松弛，而患者肩关节周围肌肉力量在上肢最强，且其活动范围最大，使其最容易损伤。

2.操作方法

分肩峰下滑囊入路、前侧入路、后侧入路。

（1）肩峰下滑囊入路：

肩峰下滑囊是腱板与肩峰之间的滑液囊，具有帮助腱板滑行的功能，肩峰下滑液囊的大小因人而异，当上肢下垂时形成约1cm的空隙。方法：①患者采取坐位，垂肩位；②触知肩峰外缘与肩峰角，并确定与腱板之间的空隙；③穿刺针以30°仰角从稍后方在肩峰的下面刺入，进针2～3cm即进入肩峰下滑囊（图2-20A）。

（2）前侧入路：

这是肩关节腔注射最简单、最常用的注射途径。方法：①患者采取平卧位，将肩部后方稍垫高，也可以采取坐位，上臂轻外旋、外展、肘关节屈曲位；②在肱骨小结节与肩胛喙突连线的中点穿刺；③针尖斜向后、内侧穿入，进针约3cm即进入关节腔（图2-20B）。肩关节或附近滑液囊有化脓性炎症时，不宜采用前侧穿刺。

（3）后侧入路：

由于操作时远离患者视线，避免患者恐惧心理，因而更具人性化。方法：①患者采取坐位，上臂轻度外展、内旋；②在肩胛冈外端、紧贴肩峰突下缘穿刺；③针尖可垂直入，进针2～3cm即进入关节腔（图2-21）。

3.临床应用

治疗肩关节炎及由其引起的肩周疼痛、类风湿关节炎、肩关节损伤后疼痛等，并配合适当的康复治疗。

（三）肘关节腔注射

1.解剖结构

由肱尺、肱桡和桡尺近侧三组关节包于一个关节囊内构成，故称为复关节。关节囊附着于各关节面附近的骨面上，肱骨内、外上髁均位于囊外。关节囊前后壁薄而松弛，两侧壁厚而紧张，并有韧带加固，囊的后壁最薄弱，故常见桡、尺两骨向后脱位。

2.操作方法

分后侧入路、桡外侧入路。

（1）后侧入路：

当屈肘90°时，自尺骨鹰嘴尖端，经肱三头肌肌腱刺入，或在尺骨鹰嘴与肱骨外上髁之间向前向下方刺入。

（2）桡外侧入路：

肘关节轻度屈曲，贴桡骨小头上部，在桡骨小头与肱骨小头之间垂直刺入。

3.临床应用

用于治疗职业创伤，运动创伤，如网球肘、高尔夫球肘，还用于由创伤或类风湿关节炎造成的肘部软组织炎症。

（四）腕关节腔注射

1.解剖结构

腕关节是由桡尺骨远端凹面及舟骨、月骨和三角骨形成的凸面所组成，各骨之间的韧带均参与并组成腕关节。掌侧有腕横韧带，其深面有9条指屈肌肌腱及正中神经通过，背侧有指伸肌肌腱通过。一旦有病变，腕关节即可出现弥漫性肿胀，外观呈饱满状。

2.操作方法

分桡背侧入路、尺侧旁入路。

（1）桡背侧入路：

腕关节轻度掌屈并向尺侧倾斜位，在腕关节韧带下缘，自拇长伸肌腱与示指固有伸肌腱之间，或桡骨茎突远端“鼻烟窝”处（相当于中医的“阳溪穴”）垂直刺入。因桡动脉行经桡骨茎突远方，故最好不采用“鼻烟窝”处穿刺，以免损伤血管。

（2）尺侧旁入路：

腕关节轻度掌屈并向桡侧倾斜位，穿刺针在尺骨茎突尖端，尺侧腕伸肌腱与指总伸肌腱垂直刺入。

3.临床应用：

应用于类风湿关节炎和其他的炎症性关节炎的诊断和治疗。

（五）髋关节腔注射

1.解剖结构

髋关节是人体最大的关节，由髋臼和股骨头组成。髋臼深而大，能容纳股骨头的大部分。关节囊及周围韧带坚韧致密，关节周围肌肉丰满。由于髋关节位置较深，当出现关节内积液时，外观上其肿胀多不明显，难以发现。因此，常需要做关节穿刺来判定。

2.操作方法

分前侧入路（图2-22A）、外侧入路（图2-22B）、后侧入路。

（1）前侧入路：

①取仰卧位，双下肢伸直并稍微外旋；②在髂前上棘与耻骨联合之连线中点，由股动脉外侧1cm处穿入。或由耻骨上缘与大粗隆间取一水平线，在此线与缝匠肌内侧垂直穿入；③针尖垂直进入直达股骨头处，再退2～4mm。穿刺时术者务必用示指触及股动脉搏动，以免损伤。

（2）外侧入路：

①取侧卧位；②由股骨大粗隆前下方穿入；③针尖向上、向内，针管与下肢成45°，紧贴骨骼穿入5～10cm。

（3）后侧入路：

①取半俯卧位，腹壁与手术台面成45°；②穿刺针在股骨大粗隆中点与髂后下棘之连线的中外1/3交界处垂直进入。

3.临床应用

治疗继发于类风湿关节炎或骨关节炎的髋关节炎。有报道因关节内重复注射类固醇出现股骨头缺血性坏死。

（六）膝关节腔注射

1.解剖结构

膝关节由股骨下端、胫骨上端和髌骨组成，是人体最复杂的关节，髌骨与股骨的髌面相接，股骨的内髁及外髁分别与胫骨内、外髁相对。膝关节的关节囊薄而松弛，附着于各关节面的周缘，周围有韧带固定，以增加稳定性。膝关节既是活动关节，又是人体负重的主要关节，因此易受损伤。关节内滑膜分布十分广泛，因而也是滑膜病变的多发部位。当关节内存有积液时，肿胀明显，且呈弥漫性，浮髌试验多为阳性。

2.操作方法

分髌上入路、髌下入路。

（1）髌上入路：

即伸膝位入路，又分内、外侧入路。

1）内侧入路：

仰卧位，膝关节充分伸展、放松，以髌骨上缘的水平线与髌骨内缘的垂直线的交点为穿刺点，穿刺针以向下及向中心45°为最佳。

2）外侧入路：

穿刺点在髌骨上缘的水平线与髌骨外缘的垂直线的交点，操作方法同上，外侧入路的优点在于没有明显的疼痛感，当髌上囊有大量积液时取外侧注射途径将更为方便。

（2）髌下入路：

当膝关节不能充分伸展和关节腔积液很少时，可以采用髌下入路。髌下入路比较简单，屈膝45°，髌骨下缘、髌韧带外侧1cm处（外侧膝眼，可看到一小凹陷）。用长3cm，7号针连含有3ml空气以30°左右角度于股骨与胫骨之间刺入，进针约2cm左右的深度即进入关节腔（图2-23）。此外，尚可从内侧膝眼和髌上囊穿刺。

3.临床应用

膝关节腔内类固醇注射用来治疗继发于类风湿关节炎、血清阴性脊柱关节炎的非感染性炎症性关节病或骨关节炎的软骨钙化炎性期。注意事项：患者注射后24小时少行走，以减少皮质类固醇在关节内的扩散。儿童膝关节注入皮质类固醇可损害骨骺的生长，导致长短腿，因此儿童应慎用。

（七）踝关节腔注射

1.解剖结构

踝关节由胫、腓骨的下端与距骨滑车构成。在胫骨下端内侧处，骨骼向下延伸形成内踝，腓骨远端延伸部为外踝，二者从内外两侧握持住踝关节。在踝关节后方有跟腱，两侧则有韧带加强关节的稳定性。当关节存有积液时，其肿胀较为明显。

2.操作方法

分前外侧入路（图2-24A）、前内侧入路（图2-24B）。

（1）前外侧入路：

踝关节轻度跖屈、内收，于外踝前上方约2cm，伸趾肌腱外缘与外踝之间的凹陷处，向下内后方进针即可达关节腔。

（2）前内侧入路：

踝关节轻度跖屈、外翻，在内踝前方、胫骨前肌腱外侧与内踝之间，穿刺针向外后方刺入即达关节腔。

3.临床应用

用于治疗继发于骨关节炎、类风湿关节炎的炎症或关节不稳的慢性疼痛，踝关节扭伤，也常用于创伤或反复过度使用如芭蕾舞的骨关节炎等。

（卢桂兰）