第五节　作业治疗

本节主要介绍与骨骼肌肉系统伤病有关的作业治疗。

一、概述

（一）目的

1.维持患者现有功能，最大限度发挥其残存功能。

2.提高患者日常生活活动的自理能力。

3.为患者设计及制作与日常生活活动相关的各种自助具。

4.提供患者职业技能和行为训练。

5.强化患者自信心，辅助心理治疗，鼓励患者参与和贡献社会。

（二）原则

1.选择作业治疗的内容和方法需与治疗目标相一致。

2.根据患者的愿望和兴趣选择作业活动种类及活动强度。

3.选择患者能完成80%以上的作业活动。

4.作业治疗在考虑局部效果时要注意对全身功能的影响。

5.作业治疗的选择需与患者所处的环境条件相结合。

6.尽量以集体活动的方式进行，提高患者治疗的积极性和治疗效果。

（三）分类

有多种分类方法，常按作业活动的对象和性质来分类。

1.个人日常生活活动训练

如个人卫生（洗脸、刷牙、梳头）、吃饭、穿脱衣服、如厕等，需要让患者通过学习获得独立完成的能力，如不能完全独立，也要尽可能通过参加这些活动，能够部分独立完成。

2.功能性作业活动训练

提高肌力、关节活动度、协调性、体力、耐力及平衡能力等各方面的功能。

3.心理性作业活动训练

通过作业活动给患者以精神上的支持，减轻患者的不安与烦恼或给患者提供一个发泄不满情绪的条件。

4.自助具制作和使用训练

自助具是治疗师根据患者存在的问题予以设计并制作的简单器具，是患者在进食、着装、如厕、写字、打电话等日常生活、娱乐和工作中为了充分地利用残存功能，弥补丧失的能力而研制的简单实用、帮助障碍者使之自理的器具，有助于患者功能的恢复，提高其生活自理能力。

5.辅具使用训练

假肢是为补偿、矫正或增强患者已缺失的、畸形的或功能减弱的身体部分或器官，使患者最大限度地恢复功能和独立生活的能力而制作的。装配上肢假肢后由作业疗法师来完成假肢功能活动的训练，患者需要反复训练，以达到熟练使用假肢的目的。

6.职业前训练活动

当患者可以回归社会，重返工作岗位之前，必须进行身体和精神方面的能力测定、评价，针对某方面功能不足，通过实际训练提高患者适应社会的能力，为其复职创造条件。

7.娱乐活动

各种娱乐活动有助于身体功能的改善，同时可以帮助患者克服消极情绪，增加患者之间的交流。

二、骨折作业治疗

骨折作业治疗主要运用功能性作业活动，治疗目的是加速骨与软组织的愈合，缩短疗程预防并发症，促进患者躯体功能恢复，从而提高患者的生活自理能力和社会参与能力，改善患者的社会功能和生存质量。

（一）骨折固定期作业治疗

1.在保证骨折端稳定固定条件下，加强骨折相邻关节的活动，防止关节僵硬及肌肉萎缩。

2.教会患者正确使用患肢，以完成生活自理休闲活动及相关工作。

3.早期运动以减重助动运动为主，在关节活动度范围内锻炼。肌力训练以等长收缩练习为主。对有骨折外固定架的患者应使用碘伏清洁针孔预防感染。

（二）骨折愈合期作业治疗

1.锻炼以主动运动为主，着重恢复关节活动度、稳定性及技巧。

2.对患肢肿胀仍然存在的患者应采用抬高患肢、主动肌肉收缩、向心性按摩甚至压力治疗。

3.改善关节僵硬或疼痛，可结合被动牵张，采用关节松动技术以增加关节附属运动。条件允许时CPM治疗仪，增加关节被动活动度。

（三）骨折恢复期的作业治疗

对于残留有后遗症的患者，应对其进行日常生活能力、工作和休闲能力的训练，甚至充分利用康复工程技术，整合社会资源，充分提高每位患者的社会功能，恢复每个人的社会角色。

三、关节损伤作业治疗

（一）肩部

重点恢复日常生活活动。

1.关节损伤后疼痛减轻时应开始功能锻炼，以轻柔的主动运动为主。若为不稳定的肩部骨折，治疗时间应推迟到术后2周，并且在保护下进行被动活动及主动助动练习，可进行肩部肌肉等长收缩练习。

2.术后或损伤3～4周内尽量不做主动活动度训练；6～8周内可进行肌肉等长练习和肩关节钟摆运动，逐步增加活动范围，在关节活动范围改善后应减少对患肩的支持；12周恢复肩关节活动度。

3.当外固定去除后，由主动助动活动过渡到主动活动，有条件时鼓励患者参与娱乐活动，如游泳、乒乓球、家务劳动等。

（二）肘与前臂

这部分肢体的功能主要为肘关节屈伸和前臂旋前旋后，作业治疗主要解决ADL存在的问题，损伤早期鼓励患者主动练习消除肿胀，改善关节活动范围，如绘画、编制等。后期以抗阻和全范围活动为主，强调肌力和协调性训练。

1.肱骨髁上骨折应维持肘关节90°～100°位置外固定，2周后每天去固定进行减重主动训练，强调肘关节屈曲的重要性，避免暴力伸直牵拉，以降低骨化性肌炎的发生率。

2.手术切开复位的肘部骨折，因内固定稳固，术后3～5天即开始主动活动练习，每天进行旋前旋后强调旋后练习。

3.前臂远端骨折，如采用石膏固定，远端关节不能充分活动，或石膏拆除后活动受限，应及时治疗，主动活动，在耐受范围内以功能性作业治疗为主。外固定去除2周后进行力量训练，重点恢复腕关节稳定性。

（三）手外伤

1.治疗原则

（1）制动与活动：

制动有利于组织愈合，但会造成软组织的粘连和僵硬，一般情况下，肌腱缝合术后3～4周，神经缝合术后3周，关节脱位复位3周是最短的制动时间，手部肌腱损伤主张术后立即开始控制性的肌腱滑动训练，制动时需要考虑患者手的功能位，制动过程中早期进行未受累关节的主动活动，受累关节可进行肌肉的等长收缩训练。制动结束后立即开始制动关节的主被动活动。

（2）控制肿胀、预防畸形：

可采取抬高患肢消除肿胀，制动解除后进行早期主被动活动，在允许范围内功能性训练，必要时采用动力性手夹板。

（3）缓解疼痛。

（4）矫正畸形：

主要由物理治疗师进行手法治疗，配合手夹板维持矫正后的姿势。

（5）对患者进行功能再教育：

患者常因疼痛使患手失去正常运动模式，可在治疗时鼓励患者尽量使用患手。

（6）手矫形器的使用：

可发挥固定、矫正或预防畸形的作用。

（7）定期评定：

治疗前后反复评定可以增加患者信心，并提供治疗方案调整的信息。

2.治疗项目

（1）治疗泥：

具有增强手指肌力、肌耐力，改善手指灵活性及协调功能，主要训练的是较为粗大的手指和拇指功能。

（2）弹力带：

治疗弹力带弹力强度分为轻、中、强3个级别，可进行分级抗阻训练，用于改善肌力、肌耐力、协调性及手指ROM训练。

（3）娱乐性治疗：

具有趣味性和质量针对性强的特点，用于改善手的灵活性，手眼协调、感觉训练、脱敏治疗和掌指指间关节屈伸的训练。如斜板支架训练、插孔板游戏、串珠子游戏、镊子或衣夹训练。

3.关节保护技巧

可减轻关节痛避免医源性关节损伤及变形。

（1）使用较大肌力较好的关节。

（2）避免关节长时间保持相同动作。

（3）保持正确姿势，避免关节处于易变性位置。

（4）注意作息之间的平衡。

（5）及时正确处理关节疼痛。

（6）合理使用代偿技术

（四）髋

由于髋部骨折主要发生于老年人，因此作业治疗的目标是以恢复患者ADL独立性为主，治疗过程中应指导患者对穿衣、转移、辅助器具的使用。

（1）术后患髋屈曲＜90°，不能内收及旋转，保持髋关节外展伸直中立位。

（2）对患肢不能负重的患者可进行半卧位ADL训练，在可进行负重训练时，应教会患者站立位下ADL训练：使用辅助器具，避免患髋过度屈曲和交叉。

（3）体位转移训练：在转移过程中，应避免坐位起立体位改变时髋关节过度屈曲，使用改良厕所坐垫，增加座椅高度，注意身体不能前倾。在站立和行走训练中需要主动改善髋关节活动度和力量。

（4）患者出院后应及时家庭随访，关注患者如厕、卧床、椅子等转移能力，上下楼梯及地面安全性，必要时指导患者改造环境，预防再次跌倒。

（五）膝

（1）膝关节稳定的重要性：在人体站立、步行、上下楼梯、蹲、跑、跳等活动中，膝关节稳定至关重要，屈伸肌群的肌力与协调训练必须同时进行。

（2）膝关节屈曲练习：在医师允许范围内，可采用治疗性游戏，逐渐增加膝关节屈曲度，练习过程中患肢可部分负重，当患肢全部负重时膝关节ROM应扩大到全范围，同时进行抗阻训练。

（3）平衡、扭转、下蹲等练习可使用平衡板或游泳、骑自行车、登山等训练。

（六）踝和足

踝和足是既稳定又灵活的运动单元，关节发生僵硬或无力时都可能影响步态和平衡，处理原则：消除肿胀，增加稳定性，改善活动度，可选用治疗性游戏，平衡板、园艺作业、舞蹈、体操等训练方式。

（丁桃）