分级诊疗是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，常见病和多发病在基层医疗机构、疑难病和危重病在大型医疗机构的就医模式。

目前国际上大多数国家都实行分级诊疗制度，我国许多地区也进行了一些积极探索，希望逐步形成“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式，构建“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医格局。

实施分级诊疗可以有效配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化，是我国未来医改的重要方向。

长期以来，我国医疗资源配置不合理，大部分优质医疗资源集中在大城市中的大医院，越来越多的患者选择到大医院就医，致使“看病难”愈演愈烈。

中国卫生统计年鉴显示2014年末，我国三级医院、二级医院、一级医院数量占比分别为7.6%、26.5%、27.1%，门诊量占比却分别为47.1%、38.7%、6.4%，呈倒三角现象。而占全国医疗卫生机构总数93.5%的基层医疗卫生机构，门诊量占比仅为57.4%，离世界卫生组织制定的“80%以上的健康问题可以在基层得到解决”的目标相差甚远。

此外根据《医疗健康+互联网调研分析报告》的结果显示，当居民身体出现不适的时候，68%的居民选择直接去综合性医院，55%选择去社区医院或附近诊所，18%的居民会选择自行诊断（即根据经验用药或上网查询），此外通过网络向医师咨询的居民仅占6%。

早在2009年，国家卫生计生委提出要在全国范围内推广“分级诊疗”及“双向转诊”制度，鼓励基层医院实行“首诊制”，实现“小病不出社区，大病及时转诊，康复回社区”的目标，并在医保结算方面给予一定的支持。2014年，国务院发文强调制订分级诊疗办法，综合运用医疗、医保、价格等手段引导患者在基层就医，推动分级诊疗制度的有效落实。

2015年初，国务院发布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015～2020年）》和《卫计委2015工作要点》，提出建立并完善分级诊疗模式，健全网络化城乡基层医疗卫生服务运行机制，逐步实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”。强调充分利用信息化手段，促进优质医疗资源纵向流动，建立医院与基层医疗卫生机构之间诊疗信息互通共享、远程医疗服务和教学培训的信息渠道。

2015年9月，国务院印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》正式启动分级诊疗制度建设，并明确提出了时间表。到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成；到2020年，基本建立符合国情的分级诊疗制度。

2015年12月，国家卫生计生委针对高血压糖尿病制定分级诊疗“路线图”。要求根据高血压、糖尿病等慢性病患病率、发病率、就诊率和分级诊疗技术方案，确定适合分级诊疗服务模式的患者数量，评估病情和基本情况。加强信息系统建设，为适合分级诊疗的患者建立联通二级及以上医院和基层医疗卫生机构的电子健康档案。同时，明确了不同级别医疗机构的功能定位，以及高血压、糖尿病分级诊疗服务流程等。

各地相继开展分级诊疗探索工作，截止2015年11月份，全国已有28个省份，1000多个县市区开展了分级诊疗试点，并取得初步成效，但也应看到，分级诊疗在推行的过程中还遇到很多困难，分级诊疗实施效果尚未充分体现。

首先，基层医护人员素质不高。根据《2015中国卫生统计年鉴》显示我国社区卫生服务中心执业（助理）医师、注册护士中大学本科及以上学历者占比分别为35.2%和10.3%；乡镇卫生院执业（助理）医师、注册护士中大学本科及以上学历者占比分别为9.1%和1.8%，缺乏优质的全科医师，人才培养和建设相对滞后。

其次，基层医疗机构基础设施薄弱。2014年末，全国医疗卫生机构床位660.1万张，其中基层医疗卫生机构138.1万张，仅占20.9%。基层医疗卫生机构在医疗设备配置、药物品类和技术支撑等方面不健全，无法满足居民的医疗服务需求，使得患者就医体验差，诊疗效果不理想，对基层医疗机构缺乏信赖感。

由于健康知识宣传不到位，群众健康知识知晓率低，对一些普通疾病的认识不足，导致“盲目就医”，“小题大做”，常见病、多发病到省市大医院就诊，浪费人力、物力。

首先，大医院的补偿机制不合理。政府对三级医院直接补助不足其业务支出10%，因此大医院只有通过不断吸引患者到院就诊治疗来增加营收。目前，三级医院管理制度与服务准入挂钩，与规模挂钩，客观上鼓励了医院收治更多的患者，无限扩展。规模越大，能开展的项目越多，医保资金收入越多。

其次，服务定价机制不合理。目前，我国医疗项目定价普遍使用成本估算法，由于估算缺乏严谨性和科学性，价格往往与实际项目成本存在着较大差距，尤其是公立医院服务定价严重偏低。大医院要保持收支平衡，当收入难以与成本保持平衡的时候，加上政府财政补助不足，患者成为唯一的增收渠道，以致产生了过度医疗、重复检查、以药养医等等问题。同时，由于缺乏科学的价格核算机制，政府如何补贴，补贴多少，也没有科学依据。

首先，在人头预付费模式下，基层医疗机构按照自身覆盖的服务从医保获取的人头费用是定额的，所以基层医疗机构要想追求利润最大化和减少工作量，就会将患者推向大医院就诊，尽可能降低支出。

其次，基层医疗机构采用收支两条线，收入上缴财政、支出重新核定，患者的多少与工资收入基本不相关，收入相对稳定。这严重压制了基层医疗机构的服务热情和提高医疗服务质量的积极性，同时在吸引人才下沉方面也明显乏力。

目前，基层医疗机构功能设置为六位一体，需承担预防、医疗、保健、健康教育、康复、计划生育技术指导六项工作，医疗仅为其中之一。根据调查显示，基层医疗机构医务人员对工作满意度不高，2014年满意度为69.6%，2015年满意度为72%。

从2010年，国家就开始逐步建立适合我国国情的医疗卫生信息化整体框架46312工程，通过建立省、市、县多级区域信息平台，来整合医疗卫生信息资源，实现人口健康信息的互联互通。但是，目前仍存在信息共享不足等问题。首先，各级医疗机构之间信息共享不足。有些地方的基层医疗机构信息化基础薄弱，机构内部尚未形成较为完整的信息化管理体系，部分科室的信息化建设落后，运营情况等处于半信息化或手工管理模式，IT人员匮乏，整体管理水平与管理效率不高，内部还未实现信息的互联互通。虽然大型综合性医院信息化建设相对较好，但由于建设时间不一致，采取的供应商和标准不统一，医院内部的信息共享仍需加强。同时，不同级别、不同类别的医疗机构之间信息不对接，难以实现患者信息共享，为患者向上向下转诊造成了不小的难题。同时，区域医疗信息化建设，目前仍存在着缺乏统一规划、发展不平衡、信息孤岛现象严重的问题，阻碍了医疗信息在区域范围内的流动和共享。

其次，医患、医医间缺乏有效沟通渠道。医疗卫生信息系统是医疗信息公开的重要平台，但目前医疗行业信息化的重点是实现系统内部互联互通和业务协同，而医患间、医医间的信息沟通渠道缺乏，无法实现信息互动。患者与广大民众缺乏医疗信息知识普及，难以了解卫生服务市场实际情况，缺乏自主选择就医的权利，很大程度上加速了医患纠纷的产生。同时，医师之间没有及时和持续的沟通交流平台，不利于医师资源的整体优化和能力提升。

总体来说，分级诊疗作为医改的重点内容，其顺利推进有赖于政策体制、医保支付、人事制度、人才培养等多方面共同推进，本书着重于如何利用信息化手段推进分级诊疗的落实。