第七节 绝经前后诸症
【概述】妇女在绝经前后出现烘热面赤，进而汗出，精神倦怠，烦躁易怒，头晕目眩，耳鸣心悸，失眠健忘，腰背酸痛，手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状，称“经断前后诸症”，又称“经绝前后诸症”。这些证候常参差出现，发作次数和时间无规律性，病程长短不一，短者数月，长者可迁延数年以至十数年不等。本病的发生与绝经前后的生理特点有密切关系。本病之本在肾，常累及心、肝、脾等多脏、多经。
名医案例
1.王今觉医案（3则）
更年期综合征肝肾阴虚胃火旺盛之脱发，以补肝肾、降胃火剂收效。
刘某，女性，48岁，病案号：1029834。
初诊：2013年3月3日。
主诉：脱发半年。
现病史：患者半年来脱发明显，以颞部为主，呈斑片状脱落，发稀疏干枯无光泽，乏力，胸闷气短，偶有心慌，胃脘部胀满，口干，牙齿冷、松动，头蒙昏沉，大便偏干，伴月经不调，或前或后，周期45～80天，色暗量少有块，或有潮热出汗，带下色黄、量多有味。
检查：舌暗，苔白厚，左脉细数尺沉，右脉细滑数。心电图、超声心动及血生化检查，未见异常。
中医诊断：①脱发；②月经前后不调。望目结合舌脉，辨证为肝肾阴虚，胃火旺盛。
西医诊断：更年期综合征。
治法：补肝肾，降胃火。
方药：玉女煎加减。生石膏15g，知母9g，怀牛膝15g，生地黄12g，麦冬9g，枸杞子60g，女贞子12g，旱莲草12g，生制何首乌各15g，桑椹30g，黑芝麻30g，海螵蛸15g，白芷9g，苍术12g，当归6g，制香附6g，枳壳6g，三七末3g（冲服）。7剂，水煎服。
二诊（2013年3月10日）：脘胀止，大便正常，胸闷心慌气短减轻，口干减，齿凉减轻，但仍时有痛感，带下色黄量减无味。舌脉同前，上方加川断12g，寄生18g，白茯苓12g，川芎3g，石菖蒲15g，五味子15g，酸枣仁30g，继服7剂。
三诊（2013年3月17日）：脘胀胸闷心慌止，尚气短，带下色变淡，脱发同前，发干枯。据舌脉及望目辨证属肝肾阴虚，脾虚夹湿夹瘀。继用上方，加紫贝齿15g，白菊花12g，蔓荆子9g，藁本3g，7剂。
四诊（2013年3月31日）：气短大减，黄带变白如蛋清，舌粉略黯，有浅齿痕，苔白略厚，脉沉滑。辨证同前，原方基础上加六味地黄丸，加强补肾养阴的作用，加蛇床子9g，地肤子9g，以增强祛湿之力。14剂，继服。
五诊（2013年4月14日）：脘痞、头蒙减轻，头发干枯稍改善，偶有泛酸，腹胀，纳多则症状加剧，2天来鼻腔干燥，白带减少。舌脉同前，处方如下：当归6g，赤芍6g，制香附6g，白茯苓15g，苍术12g，海螵蛸30g，白芷9g，女贞子9g，旱莲草9g，制首乌9g，生炒薏仁各30g，枳壳6g，高良姜9g，厚朴6g，干石斛12g，酸枣仁30g，煅牡蛎15g。7剂，水煎服。
六诊（2013年5月12日）：脱发减少，头晕减轻，鼻干减轻；月经不调，一月行经3次，小腹胀，腰略酸。白带减少。舌淡粉，浅齿痕，苔白，脉滑，结合望目，辨证为脾肾两虚，血瘀夹湿，处方如下：酸枣仁30g，紫贝齿15g，当归6g，制香附6g，赤芍9g，丹皮12g，女贞子12g，旱莲草12g，桑椹30g，制首乌12g，山萸肉12g，生熟地各12g，生山药15g，泽泻15g，海螵蛸15g，苍术12g，白芷9g，阿胶9g。7剂，水煎服。
七诊（2013年5月19日）：脱发大减，鼻干减轻，泛酸已无，头晕减轻。腿酸，足胀乏力，经期第四天，色暗稍改善，小腹胀减。上方加怀牛膝9g，枸杞子60g。7剂继服。
八诊（2013年5月26日）：脱发已止，发色润泽，头晕无，腿酸足胀已减，鼻干几无，行经第三天，经色转红，已无血块，但小腹冷痛。舌粉略暗，浅齿痕，苔白，脉细滑。在上方的基础上加温暖下元的肉桂6g，再进7剂。
该患者后来又带其弟来治疗过敏性鼻炎，随访观察，发黑而密，面色红润，精神状态良好。
按：本例更年期综合征患者，开始时辨证属肝肾阴虚，胃火亢盛。经治疗，胃火虽去，肝肾阴虚症明显，脾虚夹瘀夹湿症现，遂调整处方，以补肝肾健脾气、活血祛湿为法，其中补肝肾之阴贯穿整个治疗过程，是治本之法。
（整理：提桂香、王斌 审阅：王今觉）
更年期综合征寒郁肝肾，肝胃不和消瘦，以温肾暖肝和胃安神收效。
王某，女性，46岁，病案号：A032965。
初诊：2003年8月21日。
主诉：消瘦半年。
现病史：患者自2003年3月以来，消瘦明显，体重下降5kg左右，纳少，恶心，呃逆，胃脘部痞满胀闷，全身疲乏无力，潮热汗出，畏寒，手足凉，遇天气变化或寒冷季节则关节痛，入眠难，多梦，面部色素沉着，大便不爽，1～2日一行。月经量减少，周期不准，色黯，带下量多。
检查：舌黯粉、瘦颤，苔白润，脉细。在其他医院做B超、生化全项、胃镜检查无异常。
中医诊断：①消瘦；②绝经前后诸证。望目结合辨证属肝肾寒郁，肝胃不和。
西医诊断：更年期综合征。
治法：温肾暖肝，和胃安神。
方药：以暖肝煎加减。当归6g，制香附6g，高良姜9g，肉桂6g，乌附片6g，枳壳6g，厚朴6g，白术12g，白茯苓15g，制没药3g，草豆蔻9g，公丁香3g，干石斛12g，琥珀末1.5g（分冲）。7剂，水煎服。
二诊（2003年8月28日）：药后恶心无，呃逆无，胃脘部胀满减轻，得热则舒；出汗明显减少；入眠难减轻，仍易醒，但精神改善，乏力减轻。带下量多，色白。舌脉同前，望目辨证认为血瘀明显，故加三七末3g（分冲），以增强活血化瘀之力。7剂，水煎服。
三诊（2003年9月4日）：胃脘胀满无，呃逆无，进食大增，入眠略难，无早醒，精神好，大便略干。舌脉及望目同前，上方加桃仁6g，红花6g，继续加强活血化瘀之力，并有通便之历。7剂，水煎服。
四诊（2003年9月11日）：食纳可，乏力改善，精神好，入睡难稍改善，无早醒，大便偏干，2日一行，余症无，舌略黯粉，略颤，苔白，脉细，结合望目，辨证为肝郁脾虚，湿浊夹瘀，在上方的基础上加疏肝理气之制香附6g，继用7剂。
五诊（2003年9月18日）：食纳可，乏力明显改善，精神好，入睡难已改善，仍大便偏干，2日一行，在上方的基础上加养血安神之合欢花6g，酸枣仁30g，苏木9g，制没药6g，怀牛膝12g。继用14剂。
六诊（2003年10月9日）：入睡基本正常，唯眠轻易醒，食纳好，无胃脘部不适，手指酸痛已减轻，右肩痛一天，两腿乏力已明显减轻，月经延后已半月，尚未至。辨证属寒湿夹瘀夹风，处方如下：当归9g，石菖蒲15g，五味子15g，远志9g，白茯苓30g，草豆蔻9g，紫贝齿15g，生黄芪30g，珍珠母15g，三七末3g（冲服）。4剂，水煎服。
七诊（2003年10月13日）：睡眠安好，胃脘痛止，月经已至，第三天，量少，色暗，有块，无腹痛，仍畏寒，手指关节痛止。面部色素斑减少，面部皮肤由干枯转润泽。舌粉黯，脉濡。上方生黄芪改为60g，加川芎3g，陈皮9g，7剂继服。
患者经上述治疗，偶有头晕，胸闷，手凉，颈部偶有“受风”的感觉，剧烈运动时有尿失禁。在上方的基础上加用温肾散寒通阳的肉桂，补肾固精的旱莲草、女贞子、金樱子、锁阳、覆盆子、煅龙骨，补肾去湿止带的桑螵蛸，祛风活血的僵蚕等调理而愈。
王今觉教授治疗2月余，患者服药60剂，食纳好，无胃脘部不适，面部色素沉着逐渐消退，体重增加2kg，体力大增，可步行上10层楼而不累，神清气爽。综观老师治疗全程，辨证至关重要。由于医学科普知识的普及，许多患者认为更年期就要服用补肾的六味地黄丸，殊不知补肾应分阴阳。本例病患即是阳虚气虚为主，血瘀湿阻加风，王师在正确辨证的基础上，采取分步治疗。首先调理脾胃，以后天养先天，食纳正常，水谷既充，气血得生，血瘀可除；然后补肾益气，温暖下焦，固肾缩精；最后祛风除湿，而获全效。
（整理：提桂香、王斌 审阅：王今觉）
更年期综合征阴虚阳亢血瘀夹湿之脑鸣，以补肝肾、平肝潜阳、活血利湿剂收效。
个人信息：韩某，女性，45岁，病案号：A041395。
初诊：2004年3月9日。
主诉：脑鸣一年余。
现病史：患者一年来无明显原因出现脑鸣，如刮风声，声音尖利，头懵，伴耳鸣，听力下降，睡眠不实，纳食不馨，大便不爽。一年来月经两三个月一行，经量少，色黯，带下色黄，量多。
检查：舌淡黯，苔白厚，脉细滑。体形微胖，精神可，声音较洪亮。曾在外院做CT，未见异常；拒绝再做其他理化检查。
中医诊断：①脑鸣；②绝经前后诸证，望目结合舌脉，辨证属肝肾阴虚，肝阳上亢，血瘀夹湿。
西医诊断：更年期综合征。
治法：补肝肾之阴，平肝潜阳，活血利湿。
处方：天麻钩藤饮加减。煅龙骨15g，煅牡蛎15g，石决明12g，怀牛膝9g，钩藤6g，僵蚕6g，天麻9g，泽泻12g，骨碎补6g。7剂，水煎服。
二诊（2004年3月17日）：药后脑鸣、耳鸣声均减小，但仍听力差，头懵，夜间重。余症同前，舌淡黯粉，苔白厚，脉细沉，左寸尤甚。辨证同前，治以补肝肾，养血活血，佐以清气息风。处方如下：生地黄12g，赤芍12g，当归30g，川芎6g，黄芩6g，僵蚕6g，骨碎补9g，石决明15g，枸杞子60g。7剂，水煎服。
三诊（2004年3月24日）：诸症均减，轻度脑鸣、耳鸣，听力减退，下午5～6时明显。上方加苏木6g，泽泻12g，生苡仁30g。7剂，水煎服。
四诊（2004年3月31日）：药后效果明显，舌淡粉略黯，苔白厚，脉迟尺沉。标渐去，再顾本，予益气补肾，活血祛风化痰，处方如下：生黄芪60g，炙黄芪30g，石菖蒲15g，郁金12g，僵蚕6g，骨碎补9g，当归12g，天麻15g。7剂，水煎服。
五诊（2004年4月7日）：脑鸣耳鸣均已明显减轻，唯听力尚未恢复，舌淡粉，略黯，苔白厚，右脉弦，左脉沉滑。上方加清肝化痰热之天竺黄6g，龙胆草6g。继服5剂。
六诊（2004年4月14日）：头鸣耳鸣无，仍头懵，听力减退，纳可，二便调，舌淡粉略黯，苔白厚，脉沉滑寸沉。法以镇肝息风，安神定志化痰。拟方如下：灵磁石60g，石菖蒲15g，远志9g，白茯苓30g，骨碎补9g，怀牛膝9g，僵蚕3g。7剂，水煎服。
经电话随访，患者脑鸣耳鸣已愈，仍听力减退，因工作原因未再继续服用中药汤剂。
按：本病案为更年期综合征患者，王师根据舌苔脉象及望目（主要根据后者）辨证为气虚血虚，郁热夹湿，治疗时并没有直接补益气血清热利湿，而是采取分步治疗的办法，急则治标，缓则治本。首先以镇肝息风，补肾活血利湿之剂治疗脑鸣耳鸣，用煅龙骨、煅牡蛎、石决明、钩藤、僵蚕、天麻镇肝息风，泽泻养阴利湿，怀牛膝、骨碎补补肾气之不足，引热下行；僵蚕活血息风。二诊时脑鸣耳鸣明显减轻，减少镇肝药味，加强补肝肾养血活血之力。其中生地黄、赤芍、当归、川芎、僵蚕养血活血，骨碎补、枸杞子补肝肾，黄芩清热，石决明平肝，合用共达药力。四诊时顾本，予生黄芪、炙黄芪益气，其痰湿之症突出，遂加用石菖蒲、郁金化痰祛湿，再配合活血祛风之剂。其后诸诊均在此法基础上加减而愈。
（整理：提桂香、王斌 审阅：王今觉）
2.周超凡医案（1则）
更年期综合征三阴不足、膀胱开合失司之经断前后诸证，以温补三阴、补肾缩尿收效。
个人信息：王某，女，50岁。
初诊：2014年4月20日。
主诉：停经一年，夜尿3～4次，烘热汗出。
现病史：停经一年，烘热汗出，胃寒失眠，夜尿3～4次，便秘。
检查：舌红苔白，脉细数无力。
中医诊断：经断前后诸证，属三阴不足，膀胱开合失司。
西医诊断：更年期综合征。
治法：温补三阴，补肾缩尿。
方药：六味地黄丸合缩泉丸化裁。熟地20g，山药15g，山萸肉12g，淫羊藿12g，桑螵蛸12g，益智仁12g，台乌药10g，酸枣仁20g，首乌藤20g，肉苁蓉15g，炙甘草6g。7剂。
二诊：2014年4月27日。出汗症状减轻，夜尿减少。继服前方7剂。
三诊：2014年5月4日。患者初诊症状基本消失，但因生活原因脾气暴躁，焦虑多疑，希望借助药物治疗。故之后的治疗以改善情志方面的症状为主，在此不作赘述。
按：三阴不足，故有“烘热汗出，脉细数”的症状。太阳与少阴相表里，少阴不足，则膀胱开合失司。故出现烘热汗出、夜尿频。方用六味地黄丸中“三补”补三阴，用缩泉丸补肾缩尿。用酸枣仁、首乌藤养心安神，加肉苁蓉润肠通便。
周老处方用药，常以中药功效为主，药理学研究结果为辅，选择最合适患者的中药，兼故患者的体质及多种症状。此方中乌药有行气止痛，温肾散寒的功效。药理学研究证明乌药可增加消化液的分泌，兴奋和增强胃运动节律，显著抑制溃疡的形成。用在此处，既缩尿，又暖胃，一石二鸟。
（整理：咸庆飞 审阅：周超凡）