六、血脂异常

血脂异常与缺血性脑卒中发生率之间存在明显相关性。亚太组织合作研究项目通过对352 033名受试者的研究发现，总胆固醇每升高1mmol/L，脑卒中发生率增加25%。哥本哈根城市前瞻性心脏队列研究发现，高密度脂蛋白胆固醇每升高1mmol/L，缺血性脑卒中风险减少47%；非空腹甘油三酯水平每增加89mg/dl，缺血性脑卒中风险增加15%（95%CI 9%～22%）；甘油三酯水平≥443mg/dl，年龄≥55岁人群的缺血性脑卒中10年风险分别为16.7%（男性）和12.2%（女性）。

《中国成人血脂异常防治指南》提出我国人群的血脂适宜水平，该指南建议按照心血管危险因素程度，结合血脂水平综合评估冠心病和缺血性脑卒中发病风险，将人群进行危险分层有助于决定治疗措施及血脂目标水平。血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下或使LDL-C水平比基线时下降30%～40%。

患者的治疗性生活方式改变是治疗血脂异常的首要步骤，必须贯穿治疗全过程。包括减少饱和脂肪酸（＜总热量的7%）和胆固醇（300～500mg/d）的摄入，选择能降低LDL-C水平的食物，如植物甾醇（2g/d）和可溶性黏性纤维（10～25g/d），戒烟，减轻体重，增加有规律的体力活动等。药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定。治疗过程中严格监测药物不良反应，包括肝肾功能、肌酶等。

他汀类药物治疗可降低动脉粥样硬化性患者脑卒中风险，其对缺血性脑卒中产生的有益作用最可能与延缓和逆转动脉粥样硬化程度有关。荟萃分析发现他汀类药物治疗可延缓颈动脉内膜中层厚度（IMT）进展，并且强化他汀类药物治疗对IMT产生的有益作用更加明显。《2013 ACC/AHA成人治疗血脂降低动脉粥样硬化性心血管疾病风险指南》要求评估动脉粥样硬化性脑卒中的10年风险，确定使用他汀类药物治疗的低、中或高强度。

烟酸可增加HDL-C和降低LDL颗粒脂蛋白a[Lp（a）]水平，但与降低脑卒中发生率无关（OR=0.88；95%CI 0.5～1.54），且烟酸治疗有很严重的安全性问题，可增加4倍肌病风险。贝特类药物可降低甘油三酯并增加HDL-C水平，但对降低脑卒中风险没有获益（RR降低3%；95%CI -16%～9%）。依折麦布通过减少肠道胆固醇的吸收降低胆固醇水平，IMPROVE-IT试验发现辛伐他汀联合依折麦布可使患者脑卒中风险降低14%，且安全性良好，不增加患者的肝脏、肌病等不良反应风险。

【推荐意见】①40岁以上男性和绝经期后女性应每年进行血脂检查；脑卒中高危人群建议定期（6个月）检测血脂（Ⅰ级推荐）。②血脂异常患者依据其危险分层决定血脂的目标值。首先应进行治疗性生活方式改变，并定期复查血脂。改变生活方式无效者采用药物治疗，药物选择应根据患者的血脂水平及血脂异常分型决定（Ⅰ级推荐）。③血脂异常伴高血压、糖尿病、心血管病患者为脑卒中高危/极高危状态，此类患者不论基线LDL-C水平如何，均提倡采用改变生活方式和他汀类药物治疗，将LDL-C降至1.8mmol/L（70mg/dl）以下或使LDL-C水平比基线时下降30%～40%（Ⅰ级推荐，A级证据）。④对于他汀类药物无法耐受的患者，可以考虑采用非他汀的降脂疗法，例如贝特类、依折麦布、烟酸等，但这些药物降低脑卒中风险的作用尚未得到证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。⑤可以考虑将烟酸用于HDL-C降低或脂蛋白（a）[Lp（a）]升高者，但其对预防缺血性脑卒中的作用尚未得到证实。因烟酸治疗有增加肌病的风险，应谨慎使用（B级证据）。⑥可考虑贝特类药物用于高甘油三酯血症患者，但其对缺血性脑卒中预防的有效性尚未得到证实（Ⅲ级推荐，C级证据）。