8 中医诊法的特色优势与不足

几千年以来，历代医家所总结出来的诸诊察疾病方法，仍为今日之临床所用，此其独特的诊法，具有中医自身的许多特色与优势。但随着科学技术的日益发展，结合临床的实际需要来审视，其中又有一些不足，有待进一步深入研究，提高发展。

所谓“特色”，就是区别于参照物或参照对象的特点。我们所说的中医的特色，就是指中医学的本质性特征。所谓“优势”，是指在一定的前提下，较之参照物或参照对象更为优越和领先的特点。中医学在对人体生命过程的探索中，由于与西医学在研究层次、思维方式、认识方法及时代背景、科学基础方面的不同，导致了科学发展过程、理论体系、实际内容与治疗方法的不同，导致了中、西医学各自不同的特色与优势。中医学动态整体水平的研究思路和方法，与诊法、辨证论治等理论，在科学研究和医疗实践上都具有明显的优势。我们认为，中医学的优势主要体现在对生命的精神层面、整体层面、动态层面的总体认识及功能调整上，体现在对生命的混沌现象的直觉、灵性观测和把握上；而西医学的优势则体现在对生命的物质层面、个体层面、静态层面的具体分析及实质治疗上，体现在对线性科学领域生命现象的逻辑分析、理性观测的把握上。就目前情况而言，中医的当务之急不是去设法求证自己是否科学，不是去用线性科学的方法寻找自己的物质基础，去与西医争长论短，而是要集中精力，认真考虑自己的优势在哪些方面，劣势在哪些方面，然后怎样去发扬这些优势。就中医学诊法而言，从整体而论，与西医学相比较，它的特色与优势主要体现在如下几个方面。

无创伤性获取病理信息

诊断过程从获取关于病情的感性材料开始，然后进行理性分析，最后对疾病作出判断和结论，这是一个从生动的直观到抽象思维的认识过程。而感觉是人们对客观事物认识的开始，客观外界的现象只有通过人的肉体感官，如视觉、听觉、触觉、嗅觉、味觉等器官，才能反映到人们的头脑中来。中医学所特有的望、闻、问、切四诊就是医生直接接触和观察病情以获得感觉经验的方法。它在不借助任何精密探测仪器和化验方法的条件下，充分利用一切可能的渠道，使医生的感觉器官与患者表露于外的征象直接接触，无创伤性获取病理信息，作为分析、判断完整可靠的依据，运用逻辑思维进行分析综合，及时作出判断。为了研究科学，应该设法根据正确的和不容争辩的有关事实，建立一个可靠的资料基础。要这个基础成为真正的基础，就必须毫无例外地掌握与所研究的问题有关的事实的全部总和，而不是抽取个别的事例。四诊所获得的材料，是一些零散的感性认识，要把握疾病的本质，必须在四诊得到的感性材料的基础上，进行综合分析，形成概念、判断和推理。从认识论上说，就是将感性直观上升到理性思维。这实际就是把握本质和规律所必须具有的抽象思维的能力和理性认识的过程。这样一个过程就是中医诊法“四诊合参”的精神和特色。

司外揣内的功能观察

观察，是医学活动主体在一定的认识目的，意向和知识背景下，有意识地发挥感觉器官的功能，从客体获得有关科学事实的基本认识和方法。无疑，观察在中西医理论体系的形成和发展中都具有重要的基础性意义。在中医诊法中，“察患者之神”“察患者之态”“察色按脉”“察其形色气泽”“察其寒热”等观察内容，以作为认识、判断病证之始基。然而，观察决不是消极被动的直观，也不是简单的视、听、嗅、触的感知活动，客体如何成为主体的观察对象，这取决于对象的性质以及与之相适应的主体本质力量的性质，因为正是这种关系的规定性形成一种特殊的、现实的肯定方法。西医学所操的观察方法是解剖法。

中医学所操的是直观的方法。尽管早在《内经》时代，中医学就曾有过形态解剖方法的观察研究，但这种研究方法并没有为后世医家所弘扬，并且也始终未能登上中医教育之殿堂。解剖生理学知识，是医学中最基本的认识。那么形态解剖的观察方法为什么在中医发展的早期便夭折了呢？原因虽然是多方面的，但其中最重要的一个方面是：中医诊法学在长期的医疗实践中体会到，仅仅根据人体形态解剖可见的结构联系，是无法解析在病理情况下所出现的复杂病证以及病、证、症之间的有机联系。如肾虚的耳鸣耳聋，脾虚的内脏下垂等，就无法从特定的形态解剖结构上得到解释。同时，事实证明，即使像今天这样高度精细的解剖学，也未能穷尽人体生命科学的一切。所以，中医诊法取而代之的是司外揣内的功能观察方法。所谓司外揣内，即是通过观察外表的征象，以揣测分析内在病理变化的一种认识方法。中医诊断学为何要使用这种“由表知里”的方法，而不迳用“解剖而视之”这种直接的方法呢？这是中医学认为生命之本质，乃在于“气”的生化运动，人是因“气合而有形”（《素问·六节脏象》），所以中医诊法注重功能观察，注重气之运动，而观察气之运动必须在机体活体状况下才能做到。这就决定了中医学家对认识方法之取向必然是一种功能观察法而不可能用静态的解剖法。这正如对“命门”的认识，清末医家何廉臣云：“（命门）视之不见，求之不得，附于气血之内，宰乎气因之先，非解剖法所能知，非显微镜能所窥。”（《通俗伤寒论》）“司外”又何以能“揣内”呢？因为作为客体事物的“内脏”本身是许多属性和关系的总和，它们在活动状况下的表现必然是复杂多维的。显然，对生命功能、病理变化的认识远不如解剖形态的认识之直观和单纯。故中医诊法创造了从神、音、色、脉、舌等多个维度的“象”，来获取内脏生理和病理信息的四诊方法，以求达到全面系统的观察。

从观察要素来看，中西医学的明显差异是中医学仅仅使用人类自然的五官和四肢作为认识工具，而西医学则借助仪器和设备，我们姑且不说后者对人感觉器官能力带来多大程度的扩大和延长，仅就观察结果来说，中医观察工具的使用就具有极其重要的意义。也许有人以为，感觉器官的天然观察界限必须导致结果的粗陋和简单。其实恰恰相反，无论是舌诊，还是脉诊，其观察结果之繁细竟是拥有无数电子设备的西医学所望尘莫及的。因此，可以说感觉器官和直接观察与以客体不加干涉的自然功能观察方法，才正是观察结果之繁密和解释阈增宽的渊薮。即使中西医学观察同一个对象，不仅仅观察的方法不同，而且观察什么，观察何处，如何记忆和分类观察的结果，都会因主体先前所接受理论的不同而相异，而具有中医学的特色。以对患者肤色的观察为例，中医学有一个具有普遍意义的命题，“夫精明五色者，气之华也”（《素问·脉要精微论》），如“五脏已败，其色必夭”（《素问·三部九候论》）。而西医学只有关于一病一征肤色改变的认识。这种理论的普遍性程度如何，直接影响着观察的范围和主体观察时的选择性注意。其次，观察病理性肤色必有一定的参考系，在西医学只是以一个民族普遍和“均匀的”肤色作为唯一的参照标准，而中医学对肤色的观察却是多色谱的，即“五色微诊，可以目察”（《素问·五脏生成》）。此外，中医学还对观察五色之色部，观察肤色的浮沉、荣枯、散聚等内容皆有详细的理论规定，这些都是西医学所没有的观察理论负荷。

整体恒动的诊察观

中西医学研究的对象虽然都是人体及其疾病，但对疾病的诊察，西医学侧重于孤立地研究、诊察作为生物体的人，甚至把对尸体的解剖分割研究作为自己的基础，常常借助于动物研究以代替对活人的研究。中医诊法的特色则注重于整体恒动的观察，用以研究自然、社会与身心一体化的人——这是具体而非泛化、整体而非可以肢解剖割、活灵而非尸体的人。从整体上把握生命与疾病的运动，又从运动中诊察人体内部以及人与自然的联系，因而避免了那种割断联系、静态的认识和分析方法上的缺陷。人是一个有机的整体，局部的病变可以影响全身，全身病变也可反映于某一局部。所以，中医诊法在收集患者的临床资料时，强调从整体上进行多方面诊察。作为整体部分的局部，绝不是孤立的个体，它包含着整体的生理、病理信息。因而某些局部的改变，确有诊断全身疾病的意义，这是因为局部具有整体“缩影”的特征。故中医诊法，如望诊不仅注重整体的“全身望诊”，而且也强调局部的审察，即“局部望诊”。人既是社会的实体，又是自然的实体。中医诊法在对疾病的审察时，不单纯注意观察机体全身与局部的变化，而且从“人与天地相应”的观念出发，分析、审察自然因素对疾病发生的影响。如望诊中的“四时之色”，切诊中的“四时之脉”等。同时作为社会实体的人，中医诊法不仅注意审察躯体的病态，而且十分注意观察人体的精神心理活动。因为人是有心理、有社会属性的高级生物体，其疾病过程中涉及因素极为复杂，必须综合考察，全面分析。故中医四诊虽各具特点，但都无不注重从多方面对精神、身心活动的审察。在这些方面，西医诊断学虽然也有所论及，但较之中医学就显得单一（局限于精神病）、局限，远不及中医所论之广、所论之详。中医诊法的整体恒动观，既强调人体内部的协调完整性和人与自然社会的统一性，又注重在此基础上的运动变化及其内在矛盾的根源和规律。这种把自然、社会、心理、身形集于一体的诊察方法，既不但诊察“人之病”，更诊察“病之人”的方法和理论，较之于西医学更有其珍贵之处。

别具一格的诊察方法

通过望、闻、问、切的诊察，用以收集临床资料，是中医获取病情信息的主要手段。特别是察舌、切脉、望神等具体诊察内容及其对病证的诊断价值，较之西医学而言，别具一格，这是中医学的特色、长处和优势所在。在对疾病的诊察过程中，观察患者舌象，用以了解机体生理功能和病理变化，是中医诊察疾病必不可缺的内容。在中医学的认识中，舌体决不是口腔中一个孤立的器官，它通过经络的联系，与全身五脏六腑、气血阴阳的整体变化密切相关，借此观察用于资助对疾病的诊断，不仅具有修久的历史，积累了丰富的经验，而且形成了系统的理论，其观察内容细致入微，更重要的是几千年来的临床实践和现代科学研究证实，审察舌象的变化对疾病的诊断具有肯定的价值。然而西医学对此颇具诊断价值的内容，却熟视无睹，未予重视，一片空白，中医则应当扬其所长。与此相类，切脉以断病，亦是中医诊法的特色和优势，脉象反映的是生物信息，包括着人体自身在生命运动过程中产生的生理、生化信息。西医学认为脉象是心脏、血管、血液的质和量等因素共同作用、互相影响的表现，反映整个循环系统的状态，而循环系统又受植物神经系统和内分泌系统的控制，所以脉象也反映整个人体植物神经系统和内分泌系统的功能。中医学认为脉象反映的是人体整体功能，因而脉象的变化对很多疾病的性质和发展趋势提供重要指征。如果说西医学在对疾病诊察时一点也不关注脉的变化，那么也是不公允的。西医有时也摸摸脉搏，但西医学的脉搏，并不能与中医学的脉象同日而语。西医脉搏注重的仅仅只是脉跳频率的快慢，而中医所言之脉象，是指包括脉跳时显现部位的浅深、速率的快慢、形态的大小长短、势力的强弱、节律整齐与否的综合形象。也就是说中医对脉的诊察参数诸多，是一种整体的综合审察，远不是单纯“脉搏”之可比的。除此之外，中医望诊的望神、望色、望小儿指纹，问诊中的问寒热、问汗、问饮食、问疼痛性质等内容，是中医诊断的主要依据。但在西医学中，诸如此类的诊察内容有些根本未予涉及，有的虽有所及，但其审察的参数远不及中医丰富、细致。

事物总是一分为二的，中医诊法不可否认具有自身的许多特点、优势，这是值得继承、发扬的。但冷静地思考，临床实践中也暴露出诸多的不足。

1．中医诊断难以全部从“司外”而“揣内”：中医诊断原理“司外揣内”强调内外相袭的普遍性，但是临床上也有许多疾病的初期并没有症状，体征表现于外，内部病变的产生发生变化，至外表症状体征的出现，其中有一段时间递进过程，因而常常出现“有诸内”而未“形诸于外”的情况，运用中医四诊探索不到可供诊断的资料。所以，中医诊法仅仅强调症状体征与病因病机之间内外相袭的普遍性，而忽视了不相袭的特殊性。

2．本质与现象不统一时易产生误诊：

疾病的本质和现象既有统一，又有对立。现象是事物在发生发展运动过程中所显现出来的各种外表形式，可以被人们的感觉器官直接感知，它是表面的、个别的、片面的、暂时的、多边的，然而又是生动、丰富、千姿百态的，它是人们认识事物的航标。如疾病过程中，患者自我感觉的异常和医生通过四诊所获取的症状与体征。本质则是隐藏在现象背后看不见摸不着的，它是比较深刻、一贯、全面、稳定的，具有隐匿性，只能凭借抽象思维才能把握它，但它却能充分代表事物所特有的根本性质。中医诊法试图从四诊所获取的资料来把握疾病与证候的本质，把自己的诊断思维牢固地建立在“内外相应”“天地相参”的脏腑组织器官相互络属的整体观念上，运用演绎推理、取类比象等方法由此及彼、由表及里地进行综合、分析、推理和判断。这种方法是现象（症状体征）与本质（病因病机）辩证统一性在中医诊断中成功而具体的运用，但它忽略了症状体征与病因病机即现象与本质对立性的一面。中医诊断是通过四诊所获取的症状与体征来认识病因病机的，即透过现象看本质，但绝不能把认识仅仅停留在症状与体征上，尽管症状与体征是疾病信息的载体，并能在一定的程度上反映相应的病因病机，但它只能作为认识病因病机的向导。

病证作为一个事件的发生，每种疾病和证都有着它固有的原因及规律，即内部固有的规定性。这种规定性具体表现为：相同的病因可以产生不同的症状与体征；不同的病因有时又可产生出相同的症状与体征；表现出“一因多果”或“一果多因”的关系。由于中医诊断理论对此没有予以充分的强调，因而在临床上就出现了诊断“无误”而疗效不佳的情况。例如，黄疸病，中医多从湿热或寒湿认识其病机，每每采用清热利湿或温化寒湿治之，然而疗效却大不相同。这是因为导致黄疸发生的原因甚多，临床上可见于数十种疾病，对所有疾病产生的黄疸单纯、简单地运用清热利湿或温化寒湿的方药进行治疗是不可能全部奏效的。这正是由于中医诊断理论，过分强调本质与现象的统一性，忽略了两者的对立性所形成的。这种观点虽然正确地把握了现象的总画面的一般性质，却不足以说明构成这幅总画面的各个细节，而我们要是不知道这些细节，就看不清总画面。因此，中医诊法既要看到疾病病证与本质统一的一面，又要充分注意其对立的另一面，方能更准确地指导临床治疗。

3．病状信息的模糊性导致诊断的主观性：

病证发生发展过程中的质变、量变与中医病状信息的模糊性。机体从健康到疾病的发生发展与变化，是在量变与质变的相互交替中实现的。中医诊法也就是遵循量与质的互变规律来提示疾病发生发展与变化的形态或形式的。因而在症状和体征的表述上，多采用模糊性的语言，如用不利、不通、频数、清长、短赤等来描述小便量的多少；用大热、壮热、微热、蒸蒸发热等表述热势的高低；用满面通红、两颧嫩红、红黄隐隐、萎黄、苍白、淡白等来表述面部血液运行的盛衰；脉象的沉取与浮取、有力与无力，舌苔的厚与薄，舌质的老与嫩，凡此等等都含有量与量变、质与质变的内容。尽管这种描述具有直观简便的优点，但对量与量变、质与质变的认识是不严密的。给医生的诊断带来很大的随意性，形成了诊断依据的主观因素较多，客观指标较少，诊断结果差异性较大的局面。因此，中医诊断所凭据的症状与体征，均应有各自“度”的界定。因为“度”是事物质与量对立统一的充分体现，也是一定事物保持自己质和量的限度、范围等具体界限，而“数”可以用来表示事物所存在的规模与发展变化程度的规定性。由于症状与体征“度”的界定比较模糊，中医诊断病证时，只注重质的改变，而忽略了量的改变。因此，也就很难全面正确地认识病证的量变和质变的状态，尤其是在证候“度”的范围内延续、渐进和变化不显著的量变，更难以把握。因此，中医诊断理论要想全面把握病证发生发展与变化的详细过程与规律，充分提示病证的本质，就必须把“度”引进中医诊断过程中。

世界上任何一门科学技术，其准确性和完整性都有局限性。故以现在的条件观察古代的中医诊断原理、方法，自然有其不足、局限性。若干年后，后人也将发现今天科学技术的局限性。我们应该充分认识和尽力克服中医诊法的局限性，并将自身可能产生的局限降低至最低限度，并运用现代科学技术成果，结合中医学理论，研制一批具有特异作用的诊察仪器，延长听觉，拓深视觉，扩大触觉，使诊察不仅有直观的感觉，还有客观的记录，不仅有质的分析还有量的指标；不仅可以观察宏观的概貌，还可以观察微观的局部。在继承中医注重宏观观察的同时，又强调微观变化的观察，就可以更好地把握症状体征和病证发生发展过程中的量变与质变的界限。

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