第三节 呼吸支持技术

一、氧气疗法

【适应证】

①换气障碍引起Pa O2＜60mm Hg伴或不伴有CO2潴留，如：急性上呼吸道梗阻性疾病、肺水肿、肺栓塞、原发性肺动脉高压、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）等。

②通气障碍引起Pa O2＜60mm Hg，Pa CO2＞50mm Hg，如：慢性气道阻塞性疾病、中枢神经系统疾病、周围神经及呼吸肌疾病、中毒等。

③通气限制性疾病，如：胸外伤、血气胸、腹水及巨大腹内肿物等。

④非低氧血症引起的组织缺氧，如：严重贫血、合并低血压的心脏病等。

【氧疗基本要求】

①调节吸入氧浓度（Fi O2）：尽可能以最低的Fi O2，使Pa O2保持高于8k Pa。

②防止CO2蓄积。

③减少呼吸道阻力。

④有效利用氧。

⑤病人能耐受。

⑥注意监测血气分析和经皮血氧饱和度（SPO2）。

【氧疗方法】

①鼻导管或鼻塞：简单、方便，不影响患者咳嗽、进食、谈话。吸人的氧浓度一般可按下式估计：Fi O2（%）=21%+4×给氧流速（L/min）。

②简易开放面罩：两侧有气孔，无阀门。一般给氧流量5～6L/min，Fi O2能达30%～50%。

③部分重复呼吸面罩：两侧有气孔，无阀门，与一储气袋相连。病人呼吸储气袋内气体，使用时可以提高Fi O2到70%～85%，比较节约氧气。

④非重复呼吸面罩：面罩两侧及与储气袋之间均有单向瓣，可以用低流速氧提供高的Fi O2，无重复呼吸，正常使用可使Fi O2达到80%～95%。

⑤空气稀释面罩（Venturi面罩）：根据Venturi原理制成，所提供的氧浓度不受患者呼吸影响，可提供24%～50%不同浓度的氧。保持在较恒定水平，且基本无重复呼吸。其Fi O2不受患者通气多少的影响，相当稳定（误差在1%～2%）。其缺点是湿化不充分，耗氧多；面罩虽不必与面部紧密接触，但仍对咳嗽、进食有一定影响。用于需严格控制的持续低流量吸氧。

⑥气管内给氧：适用于病情危重、神志不清，必要时需要人工呼吸的病人。气管内给氧主要通过人工气道接T管、气管内小导管等方法进行。

⑦高压氧疗：主要用于治疗一氧化碳中毒、有机磷中毒、氰化物中毒，以及锑剂、安眠药、奎宁等药物中毒。一般不适用于慢性呼吸衰竭。

⑧氧帐或头罩：主要用于儿童或重症不合作的患者。

⑨通气机给氧：详见本节“四、机械通气技术”。

⑩体外膜肺氧合（ECMO），腔静脉内氧合（IVOX）：需要设备复杂，技术高，是有创伤性的氧疗技术。

【辅助治疗】

①减少氧需要量，如：降温、肌肉松弛、控制呼吸等。

②增加有效氧，如纠正低心排血量、贫血和使氧解离曲线左移的因素等。

【停止氧疗的指征】

①紫绀消失，动脉血氧饱和度（Sa O2）大于90%。

②神志清醒，精神状态良好。

③血气分析满意，Pa O2上升到8.0～9.5k Pa（60～70mm Hg）。

④无呼吸困难症状。

⑤循环稳定。

【氧疗的副作用】

呼吸抑制和CO2潴留、氧中毒、吸收性肺不张等。

二、气管插管及拔管术

【气道紧急处理】

紧急情况下，应首先保证患者有足够的通气及氧气供应，不要一味强求气管插管。

①气道梗阻，保持气道通畅：清除呼吸道、口咽部分泌物和异物。头后仰，托起下颌。

②放置口咽通气道。

③用简易呼吸器经面罩加压给氧。

【气管插管的适应证】

①心搏骤停。

②呼吸衰竭的治疗或急救。

③各种原因的通气功能障碍：昏迷、中毒、颅内疾病、神经肌肉疾病、多发性肋骨骨折、气管内肿瘤以及急性呼吸道梗阻等。

④全身麻醉或者应用肌松药的患者。

⑤面罩供氧技术治疗无效，呼吸衰竭加重者。

【气管插管的禁忌证】

①急性咽峡炎、气管黏膜下血肿。

②插管技术不熟悉或设备不全。

③主动脉瘤压迫气管时为相对禁忌证。

【插管准备】

①氧源、加压面罩、简易呼吸器。

②根据不同的插管途径及病人的年龄、性别、体型选择适当的气管导管一根，同时准备一根小2F的导管备用。

③喉镜、插管钳、牙垫、插管内芯、导管润滑剂、开口器、气管插管固定带、吸引器、10ml注射器一支。

④2%～4%利多卡因表面麻醉喷雾器、静脉麻醉药及肌松药等。

⑤气管导管的选择：成人一般选内径直径（I.D）为7.0～8.5mm的气管导管，小儿按“I. D=年龄/4+4（mm）”选择。鼻插管一般减小一号。

⑥对可能发生的意外要先向有关的医生及家属交代清楚，对插管的必要性和危险性取得理解和一致认识。并请家属签署知情同意书，紧急抢救时若家属没有书面反对意见，视作同意气管插管处理。

⑦尽可能启动床旁的一切检测手段并记录下数据。

【插管操作方法】

1.经口腔明视气管插管（图6a）

①用物准备：如前述。

②检查气囊是否漏气。将气囊充气后放在无菌且盛有灭菌蒸馏水的治疗碗内，无气泡逸出，证明气囊完好。

③用麻醉润滑油润滑气管插管前半部，并插入金属导管芯备用。

④取下患者义齿，清除口鼻分泌物。

⑤患者取去枕平卧位，头后仰，使颈部伸直，气道拉直。

⑥使用简易呼吸器吸入纯氧数分钟，提高血氧饱和度至患者所能达到的最高值。可酌情予以镇静、镇痛及抗胆碱药物，行口腔、咽喉及气道的表面麻醉。

⑦患者头向后仰，使其口张开。左手持喉镜自右口角放入口腔，将舌推向左方，然后徐徐向前推进，显露悬雍垂；右手提起下颌，并将喉镜继续向前推进，直至看见会厌为止（图7）。

⑧窥视片前端进入舌根与会厌角内，然后将喉镜向上、向前提起，即可显露声门（图8）。

⑨将备好的带有金属导管芯的气管插管插入患者口腔、经过声门至气管内，迅速拔出金属导芯，充气囊充气。如插管30s内未完成，须暂停，进行人工呼吸，提高血氧饱和度后，再重新开始。

⑩安置牙垫，导管外端和牙垫一并固定，退出喉镜并记录插管深度。清除气道内分泌物，接呼吸机。判断插管是否在气管内：

a.用简易呼吸器以较大流量送气，听诊双肺闻及明显呼吸音，胃部听诊无气过水音。

b.监测呼出气二氧化碳的波形改变。

c.拍胸片，确定插管是否在隆突上1～2cm。

2.经鼻腔明视气管插管（图6b）

①同“经口腔明视气管插管”①～⑥。

②检查鼻腔有无堵塞、感染、出血、骨折等。选择通畅的一侧，用棉签蘸清水清洁鼻腔。

③将不带金属导芯的气管插管沿鼻腔的解剖走向轻轻插入，经过后鼻甲到达口腔内时，在喉镜目视下，用插管钳在口腔内夹住插管向下送入气管内。

④确认插管在气管内，方法同上。妥善固定插管，吸除气道内分泌物，接呼吸机。

⑦记录插管深度。

⑧拍胸片确定或调整插管深度。

3.经鼻腔盲探插管

①同“经鼻腔明视气管插管”①～③。

②当导管前端过鼻后孔后，在管端接近喉部时，术者以耳接近导管外端，随时探测最大通气强度并将导管插入气管。

③插管后应常规拍摄床旁胸片以确定气管导管的准确位置。

【困难插管的解决方法】

1.困难插管常用的检查方法

①目测判断：若患者为短颈、下颌短小、门齿突出、下颌关节活动差、上腭较高且嘴角突出以及小口畸形等，发生困难插管的几率较大。

②特殊疾病：如下颌骨骨折、双颞颌关节强直、下颌骨区巨大肿瘤、舌根部巨大肿瘤及甲状腺压迫等无疑将造成气管插管困难。

③改良的Mallampati分级：患者端坐位，尽可能张大嘴并伸出舌头，根据所能看到的最佳视野分级，Ⅲ或Ⅳ级提示很可能发生插管困难。

Ⅰ级：能看到咽腭弓、软腭和悬雍垂。

Ⅱ级：能看到咽腭弓、软腭，悬雍垂被舌跟掩盖。

Ⅲ级：只能看到软腭。

Ⅳ级：软腭也看不到。

2.解决方法

①将经口插管改为经鼻插管。

②如反复误插食管，留置食管内导管，再通过另一鼻孔插入一根导管，当此导管通过声门后，再拔出前一根导管。

③逆行引导气管插管。

④采用纤维支气管镜插管。

⑤气管切开。

【气管导管拔管术】

1.拔管时机

①成功撤机1～2日，Fi O2＜0.4，通气氧合理想。

②病人咳嗽、吞咽反射恢复。

③咳嗽力量大，能自主排痰。

④自主呼吸潮气量＞5ml/kg，频率＜20次/min（成人）、30次/min（小儿）。

⑤上呼吸道通畅，无喉头水肿。

⑥下颌活动良好，以便拔管后出现呼吸障碍时再插管。

⑦胃排空良好，无较多内容物残留。

2.拔管方法

①准备吸引器、吸引管、面罩、简易呼吸器、开口器、喉镜等物品。

②拔管前先将口、鼻、咽喉、气囊上滞留物及气管内的分泌物吸引干净，放松气囊后再次吸引。

③拔管前给患者充分氧储备。

④将吸引管插入导管并越出内端口，一边做气管内吸引，一边将导管拔出。

⑤拔管后继续吸引，清除口、咽分泌物。

⑥密切观察呼吸道是否通畅，托起下颌，利用面罩给氧，必要时置口咽通气管或鼻咽通气管。

⑦拔管后发生喉痉挛或呼吸障碍，应用加压面罩吸氧，必要时重新插管。

三、气管切开术

【适应证】

①气管插管超过2周，需长期机械通气者。

②已插入气管插管，但仍不能顺利吸除气管内分泌物者。

③有呼吸道梗阻、严重喉部损伤或喉头水肿等，不能行气管插管者。

④先天性呼吸道畸形者。

⑤经口腔或鼻腔插管导致并发症者，如声门下狭窄等。

【术前准备】

①严重呼吸困难者，需同时准备气管插管物品。

②器械准备：气管切开包、手套、治疗盘（碘酒、酒精、棉签、2%普鲁卡因）、吸引器、橡皮导尿管、头灯和氧气等。

③向家属交代手术目的、过程、可能发生的意外及并发症，取得家属理解并签署知情同意书。

④向患者交代手术目的、过程及注意事项。

【操作步骤】

1.体位

①患者取仰卧位，肩下垫高，头向后仰，颈部伸直并保持正中位，使气管向前突出。

②不能仰卧位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需垫高，头向后仰伸，若头后仰伸使呼吸困难加重，可将头稍前屈，做切口后再后仰。

2.术野常规消毒

3.麻醉2%普鲁卡因加肾上腺素少许，自甲状软骨下缘至胸骨上切迹做颈前正中皮下浸润麻醉，气管两侧也可注射少量麻醉剂；昏迷病人或紧急情况下可不予麻醉。

4.切口 术者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉结以定中线；自环状软骨下缘至胸骨上切迹稍上做颈前正中切口，切开皮肤、皮下及颈浅筋膜。

5.分离气管前软组织，暴露气管

①用止血钳自白线处分离两侧胸骨舌骨及胸骨甲状肌，并将肌肉均匀地拉向两侧，暴露气管。

②若甲状腺峡部较大，则沿甲状腺峡部下缘与气管前筋膜之间分离，然后用甲状腺拉钩，将甲状腺峡部向上牵引。

③分离气管前筋膜，气管环即清晰可见。

④注意分离过程中始终保持气管居中，且经常用手指触及气管位置，以免损伤邻近重要组织。

6.确认气管

①视诊：分离气管前筋膜后可见到白色的气管环。

②触诊：手指可触及有弹性的气管环。

③穿刺：用注射器穿刺可抽到气体。

7.切开气管 切开气管前，气管内注入2%普鲁卡因0.5ml，以防切开气管后出现剧烈咳嗽；用尖刀于正中自下向上挑开第3、4、5环；注意刀刃不宜插太深，以免损伤气管后壁及食道壁。

8.插入套管 气管切开后，立即用气管撑开器或中弯血管钳撑开，插入气管套管，迅速取出通管芯，套入内管；暂用手指固定套管；若分泌物较多立即用接有吸引器的导尿管自套管内抽吸。

9.切口处理

①分别检查气管前壁两侧切口缘，若有内翻应用蚊齿钳向外挑起。

②仔细检查伤口有无活动性出血，并予以妥善处理。

③固定气管套管，系带打死结。

④皮肤切口中段缝合1～2针。

⑤正中剪开一块纱布，垫衬于气管套管底板下，以保护伤口。

10.接呼吸器 辅助呼吸。

【并发症】

常见的并发症有出血、皮下气肿、气胸、纵隔气肿、心跳呼吸停止、切口感染、气管食管瘘、气管狭窄及气管皮肤瘘等。

四、机械通气技术

【适应证】

1.临床适应证

①肺部疾病：COPD、ARDS、支气管哮喘、间质性肺病、肺炎、肺栓塞等引起的呼吸衰竭。

②脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼衰。

③严重的胸部疾患或呼吸肌无力。

④胸部外伤或胸部手术后。

⑤心肺复苏。

⑥呼吸停止和手术恢复期的呼吸支持。

2.呼吸生理学指标 达到下列任何一项即应开始机械通气：

①呼吸频率＞35～40次/min或＜6～8次/ min。

②呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失。

③自主呼吸潮气量小于正常1/3者（TV＜6ml/kg）。

④Pa O2＜50mm Hg，尤其是吸氧后仍＜50mm Hg者。

⑤Pa CO2＞50mm Hg（COPD除外），且继续升高或PH动态下降或出现精神症状者。

⑥生理无效腔/潮气量＞60%。

⑦肺活量＜10～15ml/kg。

⑧最大吸气负压＞25cm H2O（闭合气路，努力吸气时的气道负压）。

⑨肺内分流（Qs/Qt）＞15%。

⑩P（A-a）O2＞50mm Hg（Fi O2=0.21）；P（A-a）O2＞300mm Hg（Fi O2=1.0）。

【禁忌证】

现代机械通气无绝对禁忌证。相对禁忌证主要有：张力性气胸及纵隔气肿未行胸腔引流者、严重肺出血、肺大泡、气管食管瘘、急性心肌梗死等。

【呼吸机与患者的连接方式】

①面罩：适用于神志清醒，能合作，辅助呼吸间断使用的患者。

②气管插管：适用于严重呼衰，通过面罩不能有效地进行机械通气的患者。

③气管切开：置入气管套管，可做长期机械通气治疗。

【常用通气模式的特点及应用】

①辅助/控制通气（A / C），是目前临床上最常用的通气方式，它既可提供与自主呼吸基本同步的通气，也能保证通气量。

②同步间歇指令通气（SIMV）：应用SIMV时应设置合适的指令频率、潮气量、吸气时间或流速以及触发灵敏度，主要用于撤离通气机前的准备。

③压力支持通气（PSV）：应用PSV需调整好触发灵敏度及压力支持水平。该模式保持患者自主呼吸，仅提供部分通气支持，可长期使用，也可作为撤机前的过度。

④压力控制通气（PCV）：PCV是一种压力限制时间切换的通气方式，应用于通气功能差，气道压较高的患者及新生儿、婴幼儿。

⑤呼气终末正压通气（PEEP）：主要有改善氧合功能、对抗内源性PEEP、降低气道阻力、防止气道陷闭等作用，适用于ARDS、左心衰竭、肺水肿等病人，多与其它模式同时应用。

⑥其它通气模式：一般来说，熟练掌握上述常用通气模式能满足绝大部分病人的通气辅助需要。对于其它的模式，如：双相气道正压通气（BIPAP）、气道压力释放通气（APRV）、压力调节容积控制通气（PRVCV）、适应性支持通气（ASV）、适应性压力通气（APV）及自动模式（Auto Mode）等，可以结合病情参照呼吸机说明书调节。

【呼吸机参数的调节】

①吸入氧浓度（Fi O2）：通气开始可予纯氧，30min后根据血气分析，减至0.55以下，维持Pa O2≥8.0k Pa以上，Sa O2≥90%。若Fi O2＞0.55，Sa O2仍≤90%，考虑加用PEEP。

②呼吸频率：8～20次/min。

③潮气量：6～12ml/kg。

④每分钟通气量：6～10L/min。

⑤气道内峰值压力：12～20cm H2O，以不超过30cm H2O为宜。

⑥吸呼比（I/E）：1∶1～1∶4，也有I/E固定于1∶2，一般调节吸气时间为0.8～1.2s。

⑦吸气末暂停时间（Pause）：一般不超过呼吸周期的20%。

⑧PEEP：一般从3～5cm H2O开始，根据氧合、通气效果及监测条件进行调节。

⑨湿化气体温度：近病人端为32℃～34℃。

五、机械通气的撤离

【撤机指征】

1.撤机前需满足的一般条件（机械通气的撤离又称撤机）

①导致呼吸衰竭的基础疾病好转。

②血流动力学稳定：没有活动性的心肌缺血，没有临床上明显的低血压，无需使用或仅使用小剂量的血管活性药物。

③患者有自主呼吸触发，呼吸泵功能稳定。

④停止应用镇静药物、神经肌肉阻滞剂。

⑤能自主摄入一定的热量，营养状态和肌力良好。

⑥无水、电解质、酸碱失衡。

⑦无败血症或明显发热。

⑧患者已做好撤机的心理准备。

2.呼吸泵功能可基本满足自主呼吸需要

①最大吸气负压（MIP）＞20～30cm H2O。

②肺活量（VC）＞10～15ml/kg，第一秒用力肺活量（FVC1.0）＞10ml/kg（理想体重）。

③潮气量（VT）＞3～5ml/kg（理想体重）。

④静息分钟通气量（MV）＜10L/min，每分钟最大通气量（MVV）＞2×MV。

⑤呼吸频率（RR）＜25～35次/min。

⑥浅快呼吸指数（RSBI，即f/VT）。若f/VT≤80次/min·L，提示易于撤机；若为80～105次/min·L，需谨慎撤机；≥105次/min·L则提示难于撤机。

⑦0.1秒末闭合气压（P0.1）＜4～6cm H2O。

⑧呼吸功（WOB）＜0.75J/L，脱机多能成功。

【撤机方法】

①T型管间断脱机：分间断撤机法和直接脱机法，若患者能完全依靠自主呼吸12～24h而无呼吸功能不全表现说明撤机成功。

②IMV/SIMV撤机法：由于按需阀应答延迟导致呼吸功增加，因此不作为首选方法。

③PSV撤机法：PSV用于撤机时，每次递减3～6cm H2O的压力水平至克服人工气道阻力水平时，平均为7cm H2O，绝大多数患者可撤机。

④IMV/SIMV与PSV方式并用撤机：是临床上较为常用的撤机手段。撤机开始时将IMV/SIMV频率调至可使IMV方式提供80%分钟通气量的水平，PSV辅助压力调至可克服通气管路阻力的水平以上5cm H2O，然后先将IMV/SIMV的频率下调，其速度与单纯IMV/SIMV方式相仿或稍快，当调至0～4次/min后，再将PSV压力水平逐渐下调，直至5～6cm H2O左右，稳定4～6h后可以脱机。

⑤持续气道正压（CPAP）方式间断脱机：在撤机中交替使用CPAP和撤机前通气辅助方式，逐渐增加CPAP条件下自主呼吸的时间并降低CPAP水平。一般减至3～5cm H2O以下，患者能较长时间（2～4h以上）地维持良好自主呼吸时，即提示撤机已基本成功。

⑥有创无创序贯通气：以“肺部感染控制窗（PIC窗）”为切换点，撤离有创通气继以无创通气，主要用于慢性呼吸衰竭尤其是COPD患者的撤机。与传统的撤机方式比较，此种方法有创通气时间、VAP发生率、再插管例数明显降低，具有良好的应用前景。

【撤机失败的原因】

①撤机条件未具备，仓促撤机。

②长期机械通气导致呼吸肌废用，应加强营养，延长呼吸肌锻炼时间。

③心理因素，如呼吸机依赖等。

④其它因素，如胃酸误吸、排痰困难、消化道出血、感染以及碱血症等。