十、急性腹痛

【概述】

腹痛（abdominal pain）多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。急性腹痛是急诊患者最常见的情况之一，急性腹痛的特点是起病急骤、病因复杂、发展快、变化多，病情严重程度不一，需要及时作出诊断和处理。

【诊断】

1.病因

（1）腹腔器官急性炎症　如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎、急性阑尾炎等。

（2）空腔脏器阻塞或扩张　如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫病、泌尿系统结石梗阻等。

（3）脏器扭转或破裂　如肠扭转、肠绞窄、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。

（4）腹膜炎症　如胃肠穿孔、自发性腹膜炎等。

（5）腹腔内血管阻塞　如缺血性肠病、腹主动脉夹层和门静脉血栓形成。

（6）腹壁疾病　如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。

（7）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛　如肺梗死、心绞痛、心肌梗死、胸膜炎、食管裂孔疝、胸椎结核等。

（8）全身性疾病所致的腹痛　如腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、卟啉病、中毒等。

2.临床特点

（1）腹痛部位　一般腹痛部位多为病变所在部位。如胃及十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部；胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹部；急性阑尾炎疼痛在右下腹麦克伯尼（McBurney）点；小肠疾病疼痛多在脐部或脐周；结肠疾病、膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂等疼痛多在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎、机械性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。

（2）腹痛性质和程度　突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎。胆石症或泌尿系结石常为剧烈的阵发性绞痛。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫病的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。

（3）诱发因素　胆囊炎或胆石症发作前常有进食油腻食物史；而急性胰腺炎发作前常有酗酒、暴饮暴食史；部分机械性肠梗阻多与腹部手术有关；腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。

（4）发作时间　餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；周期性、节律性发作的饥饿痛见于胃窦、十二指肠溃疡；子宫内膜异位症者腹痛与月经来潮相关；卵泡破裂者腹痛发作在月经间期。

（5）与体位的关系　胃黏膜脱垂患者左侧卧位可使疼痛减轻；胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻；反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。

3.伴随症状

（1）腹痛伴发热、寒战　提示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。

（2）腹痛伴黄疸　可能与肝、胆、胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。

（3）腹痛伴休克　同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别警惕。

（4）腹痛伴呕吐、反酸、腹泻　提示食管、胃肠病变。呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。

（5）腹痛伴血尿　可能为泌尿系疾病（如泌尿系结石）所致。

4.鉴别诊断

（1）急性右上腹痛的鉴别诊断

①急性胆囊炎：多见女性，以寒战、发热、恶心、呕吐、腹痛、墨菲征阳性及白细胞增多与核左移为特点，有时可与高位急性阑尾炎、十二指肠穿孔混淆，超声、X线检查有诊断价值。

②胆道蛔虫病：农村多发，以阵发性钻顶样痛、恶心、呕吐、间歇期安静如常、症状重体征轻为特点，超声、胃镜检查有确诊价值。

③胆石症：以阵发性剧烈绞痛、阻塞性黄疸、寒战、发热、恶心、呕吐为特点，超声、X线检查有诊断价值。

④肝癌破裂：肝癌患者如突发剧烈腹痛、血腹及腹膜刺激征、失血性休克表现，高度提示肝癌破裂，诊断性腹腔穿刺发现血腹有确诊价值。

⑤胸膜炎：多并发于大叶性肺炎，以持续性腹痛、向肩部放射并存在压痛点、膈肌运动受限为特点，X线检查有诊断价值。

（2）急性左上腹痛的鉴别诊断

①脾破裂：有外伤史，以腹痛、急性贫血、休克为特点。诊断性腹腔穿刺发现血腹有确诊价值，有时需手术探查。

②急性脾扭转：较罕见，以暴发性急腹症症状（腹痛、腹膜刺激征）为特点，常需手术探查明确。

③左膈下脓肿：多继发于腹膜炎或腹内脏器炎症或腹部手术后，以发热、腹痛、左侧胸部呼吸音减低或消失为特点，X线、超声、CT检查有诊断价值。

（3）急性上腹痛的鉴别诊断

①急性胃肠炎：多发生在进食不洁食物或感冒后，以急性腹痛、呕吐、腹泻、短期内好转为特点，动态观察及排泄物等检查有鉴别诊断价值。

②溃疡病穿孔：多有明确溃疡病史或胃痛史，突发剧烈扩散性腹痛、腹膜刺激征、可伴发热与休克为特点，X线检查、诊断性腹腔穿刺有诊断价值。

③急性胰腺炎：多发生于暴饮暴食或酗酒后，以突发持续性剧烈腹痛、腹膜刺激征、发热、呕吐为特点，血尿淀粉酶、超声、CT甚至诊断性腹腔穿刺检查有诊断价值。

④急性心肌梗死：多有心血管病史，以腹痛、恶心、呕吐、心脏检查异常为特点，心电图、心肌坏死标志物检查有确诊价值。

（4）急性脐周腹痛的鉴别诊断

①小肠梗阻：引起此病的病因繁多，以腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气排便为特点，腹部X线检查、诊断性腹腔穿刺有诊断价值。

②出血坏死性肠炎：多有不洁饮食史，以突发腹痛、腹泻、便血及呕吐，伴发热或休克为特点，腹部X线检查有诊断价值。

③急性肠系膜淋巴结炎：儿童偶见，多与上呼吸道感染共存，以轻腹痛短期内减轻或消失、无固定压痛点及腹肌紧张为特点，血液检查、密切动态观察有助诊断。

④肠系膜动脉急性阻塞：罕见，多见于有心血管病史的老年人，以较弥漫性剧烈腹痛、呕吐、发热、腹胀、肠鸣音改变等为特点，CT检查、动脉造影、手术探查有诊断价值。

⑤主动脉夹层：多见于有高血压动脉硬化的中年人，以突发剧烈腹痛、休克征象而血压不下降者、双上肢血压差别大为特点，超声、CT或MRI检查有确诊价值。

（5）急性两侧下腹痛的鉴别诊断

①急性阑尾炎：最常见也易误诊，以转移性右下腹痛、发热、麦氏征阳性等为特点，血液检查、超声检查有诊断价值。

②腹股沟嵌顿疝：多见于有腹股沟疝的儿童或成年人，以疝块突增大、局部剧痛（可向他处放射）、可伴急性肠梗阻等为特点，腹部X线检查（平片、造影）有助诊断。

③回肠远端憩室炎（Meckel憩室炎）：多见于男性儿童及青少年，以腹痛、呕吐、发热、右下腹压痛、血便、可伴肠梗阻等为特点，一般需手术探查方可确诊。

④乙状结肠扭转：多见于老年人，以突发剧烈腹痛、绞窄性肠梗阻等为特点，腹部X线检查（平片、造影）有助诊断。

⑤急性盆腔炎：多见于女性，多起于上行性感染，以发热、下腹痛、白带增多为特点，肛门及阴道指诊、超声检查可确诊。

⑥异位妊娠破裂：见于育龄妇女，以停经、腹痛、阴道流血、可伴失血性休克等为特点，尿HCG、超声检查可确诊。

⑦肾、输尿管结石：见于任何年龄人群，以阵发性腰腹痛、血尿、肾区或输尿管压痛等为特点，X线、超声检查甚至泌尿系造影有诊断价值。

（6）急性全腹痛的鉴别诊断

①急性腹膜炎：多有腹腔内脏器病变，以急性腹痛、强迫性体位、腹膜刺激征、肠鸣音减弱或消失等为特点，血液学、X线甚至诊断性腹腔穿刺有诊断价值。

②机械性肠梗阻：引起此病的病因繁多，以腹胀、腹痛、呕吐、肛门停止排气排便、肠鸣音亢进等为特点，腹部X线检查、诊断性腹腔穿刺有诊断价值。

③大网膜扭转：少见，多发生于右半部分，以部位固定性腹痛、腹部包块、压痛反跳痛、轻消化道症状等为特点，一般需手术探查方可确诊。

④缺血性结肠炎：多见于中老年人，以突发痉挛性腹痛、里急后重感、24h内便血、腹膜刺激征等为特点，肛门指诊、结肠镜、腹部X线造影有诊断价值，一般需手术探查方可确诊。

⑤铅中毒：均有长期铅摄入史，以阵发腹绞痛、腹部体征轻等为特点，尿铅检查可确诊。

⑥卟啉病：少见，以感光性皮炎、急性腹痛伴消化道症状、腹部体征轻、感觉异常、神经衰弱等为特点，尿卟胆原与尿卟啉检查可明确诊断。

【急救与治疗】

1.一般处理原则

（1）对未明确诊断的急性腹痛患者，进行严密观察，观察期间禁用麻醉镇痛药如吗啡、哌替啶等药物，以免掩盖病情真相，影响观察病情，必要时可用解痉药如阿托品、东莨菪碱，同时禁用泻药和灌肠，以免刺激肠蠕动，使炎症扩散或促使肠穿孔，不给饮食以免有胃肠道穿孔而加重腹腔污染，疑有空腔脏器穿孔、破裂，腹胀明显者放置胃肠减压。为了对可能需要进行的手术治疗创造条件，观察期间还应给予补充液体，应用抗生素。

（2）对急性腹痛患者应掌握全身情况，休克患者先纠正休克，建立静脉通道，补充血容量，同时抓紧时机做适当检查，制订治疗方案，等病情好转再做进一步处理，为手术创造条件，但有时病情严重、发展迅速，需在继续抗休克同时进行剖腹手术，解除病因，挽救生命。例如肝、脾破裂合并出血性休克，急性梗阻性化脓性胆管炎、肠绞窄、坏死合并中毒性休克等均属此类。

（3）根据病情，从实际出发，选择最有效的方法，及时抢救患者生命和处理病因。某些急性腹痛如单纯性阑尾炎、胆道蛔虫病，病情较轻，多数在非手术疗法下可治疗的，可采用非手术疗法处理，必要时可在内镜下取除胆道蛔虫。另一些疾病如粘连性肠梗阻、轻中型急性胆囊炎、胆石症，发病时间短，病情较轻，允许采用非手术疗法下观察病情变化，可在作好手术准备条件下先采用非手术治疗。病情严重者如肝、脾破裂合并出血性休克、绞窄性肠梗阻、梗阻性化脓性胆管炎等则在积极准备下尽早施行手术治疗。

2.非手术疗法适应证

（1）原发性腹膜炎或盆腔器官感染引起的腹膜炎。前者原处病灶不在腹腔脏器内，而后者经抗生素治疗有效，一般不需手术治疗。

（2）腹痛已超过3天，可能因腹腔内病变较轻或全身抵抗力较强，病情变化不大或病情已明显好转，可暂不急于手术，以免破坏机体抗病机制。

（3）急性腹痛病因不明、病情不重，腹部体征轻、全身情况好，可先采用非手术疗法，观察变化，如果症状和体征均已趋好转可不予急诊手术。

（4）急性腹痛诊断明确，虽有手术指征，由于患者全身情况极差，难以忍受手术探查者，采用非手术疗法，积极创造条件。

3.手术适应证

手术是急腹症的一项重要手段，有些患者常需紧急手术。凡下列情况者均需当机立断采用剖腹探查。

（1）腹腔内病变严重者，如腹腔内脏器破裂、穿孔，绞窄性肠梗阻，炎症引起胃肠道坏死，胆系严重感染等引起腹膜炎。

（2）有进行性内出血征象，经过输血、补液、止血药等治疗措施，病情不见好转，或一度好转迅即恶化者。

（3）腹腔内空腔脏器穿孔，腹膜刺激征严重或有扩大趋势者。

（4）肠梗阻疑有血运供应障碍，有绞窄坏死者。

（5）突发性剧烈腹痛，病因不明，但有明显腹膜刺激征，经短期治疗后不见缓解或反而加重者。