十二、血尿

【概述】

血尿（hematuria）包括镜下血尿和肉眼血尿。前者指尿色正常，尿沉渣显微镜检查每高倍镜视野有3个以上红细胞，或非离心尿液超过1个或1h尿红细胞计数超过10万，或12h尿沉渣计数超过50万。如外观尿色呈洗肉水样或血色称肉眼血尿，通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见。

【诊断】

1.病因

（1）泌尿系统疾病　肾小球疾病如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、IgA肾病、遗传性肾炎和薄基底膜肾病；各种间质性肾炎、尿路感染、泌尿系统结石、结核、肿瘤、多囊肾、血管异常、尿路憩室、息肉和先天性畸形等。

（2）全身性疾病

①感染性疾病：败血症、流行性出血热、猩红热、钩端螺旋体病和丝虫病等。

②血液病：白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜和血友病。

③免疫和自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、皮肌炎、类风湿关节炎、系统性硬化病等引起肾损害时。

④心血管疾病：亚急性细菌性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭、肾动脉栓塞和肾静脉血栓形成等。

（3）尿路邻近器官疾病　急慢性前列腺炎、精囊腺炎、急性盆腔炎或脓肿、宫颈癌、输卵管炎、阴道炎、息性阑尾炎、直肠癌和结肠癌等。

（4）化学物品或药品对尿路的损害　如磺胺类药、吲哚美辛（消炎痛）、甘露醇、汞、铅、镉等对肾小管的损害；环磷酰胺引起的出血性膀胱炎；抗凝血药如肝素过量也可出现血尿。

（5）功能性血尿　平时运动量小的健康人，突然加大运动量可出现运动性血尿。

2.临床特点

（1）尿颜色的改变　血尿的主要表现是尿颜色的改变，除镜下血尿其颜色正常外，肉眼血尿根据出血量多少而尿呈不同颜色。尿呈淡红色像洗肉水样，提示每升尿含血量超过1mL。出血严重时尿可呈血状。肾脏出血时，尿与血混合均匀，尿呈暗红色；膀胱或前列腺出血者尿色鲜红，有时有血凝块。

但红色尿不一定是血尿，需仔细辨别。如尿呈暗红色或酱油色，不混浊无沉淀，镜检无或仅有少量红细胞，见于血红蛋白尿；棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞见于卟啉尿；服用某些药物如大黄、利福平、氨基比林或进食某些红色蔬菜也可排红色尿，但镜检无红细胞。

（2）分段尿异常　将全程尿分段观察颜色，如尿三杯试验，用三个清洁玻璃杯分别留起始段、中段和终末段尿观察。可根据血尿和排尿的关系而分为全血尿、初血尿和终末血尿。全血尿指排尿的全过程都是血尿，病变的部位在膀胱或膀胱以上。膀胱出血尿色较鲜红，如出血较多时，可形成形状不规则血块。肾、输尿管出血尿呈暗红色，排出的血块呈长条状。初血尿指排尿开始时为血尿，以后尿血色逐渐变淡或消失，提示病变在前尿道或膀胱颈。终末血尿指排尿终了时才出现血尿，提示病变在膀胱底部或后尿道。

（3）镜下血尿　尿颜色正常，但显微镜检查可确定血尿，并可判断是肾性或肾后性血尿。镜下红细胞大小不一、形态多样为肾小球性血尿，见于肾小球肾炎。如镜下红细胞形态单一，与外周血近似，为均一型血尿，提示血尿来源于肾后，见于肾盂肾盏、输尿管、膀胱和前列腺病变。

（4）症状性血尿　血尿的同时患者伴有全身或局部症状。如伴有肾区钝痛或绞痛提示病变在肾脏。膀胱和尿道病变则常有尿频、尿急和排尿困难。

（5）无症状性血尿　部分患者血尿既无泌尿道症状也无全身症状，见于某些疾病的早期，如肾结核、肾癌或膀胱癌早期。

3.伴随症状

（1）血尿伴肾绞痛　是肾或输尿管结石的特征。

（2）血尿伴尿流中断或排尿困难　见于膀胱和尿道结石。

（3）血尿伴尿频、尿急、尿痛　见于膀胱炎和尿道炎，同时伴有腰痛、高热、寒战常为肾盂肾炎。

（4）血尿伴有水肿、高血压、蛋白尿　见于肾小球肾炎。

（5）血尿伴肾肿块　单侧可见于肿瘤、肾积水和肾囊肿；双侧肿大见于先天性多囊肾，触及移动性肾脏见于肾下垂或游走肾。

（6）血尿伴有皮肤黏膜及其他部位出血　见于血液病和某些感染性疾病。

（7）血尿合并乳糜屎　见于丝虫病、慢性肾盂肾炎。

【急救与治疗】

1.对因治疗

应强调查明病因，绝不能单纯控制出血，延误病因治疗。对于许多器质性病变，要及时依不同疾病采取根除病因的治疗方法，若不能明确病因，也必须排除男性泌尿生殖系肿瘤，随后定期复查和随访，争取早日确诊，得以及时有效地治疗。

2.止血治疗

在多数情况下，肉眼血尿所造成的失血不是主要因素，但肉眼血尿常引起患者的心理恐慌，因此，在进一步检查、明确诊断的同时，可给予止血药物。

对下尿路出血，除全身应用止血药物外，可局部应用药物止血。可经导尿管向膀胱内灌注冰盐水或温盐水反复冲洗，有助于止血；也可向膀胱内灌注硝酸银溶液，使膀胱黏膜收敛，出血停止，该方法适用于膀胱黏膜弥漫性渗血。

3.大量血尿的处理

大量血尿时，患者应卧床休息，多饮水，减少出血和血块形成。严重出血造成明显失血时，给予输血、输液。血尿是细菌的良好培养基，易诱发感染，应给予抗菌药物防治感染。

（1）膀胱镜检查加电灼止血　绝大多数下尿路出血经膀胱镜检查加电灼止血能控制出血。

（2）气囊导尿管牵引压迫止血　这一方法主要适用于前列腺病变所导致的后尿道出血。

（3）肾动脉栓塞术　对于一侧上尿路的大出血，药物难以控制，病因尚不够明确或患者病情危重，暂不能耐受手术者，可行一侧肾动脉栓塞术。肾动脉栓塞术有较好的效果，创伤小、恢复快。选择性肾动脉栓塞术可尽可能多地保留肾功能，有条件的单位宜选用此方法来控制出血。

（4）髂内动脉栓塞或结扎术　膀胱大量出血，因病变本身如晚期膀胱癌等无法控制者，应考虑行髂内动脉栓塞或结扎术，以控制出血，因膀胱内血管有广泛交通支，单侧髂内动脉结扎效果不佳，宜结扎双侧髂内动脉。

（5）手术探查　上尿路大出血，对无条件行肾动脉造影及肾动脉栓塞术者，或肾动脉栓塞术后效果不好者，或经应用止血药物、输血等不能控制出血者，宜行急诊手术探查。上尿路大量出血者，病变几乎都来自肾脏，根据病变情况，选择合适的手术方法，但多数采取肾切除术。

4.膀胱内大量血块的处理

大量血尿可在膀胱内形成大量凝血块，导致患者排尿困难、尿潴留及充盈性尿失禁，而且会使下尿路出血病灶出血加重，正确处理此类情况在急诊工作中很重要。无论何种方法清除血块，术后应留置导尿管作持续膀胱冲洗，防止血液凝结成块。

（1）留置导尿管加冲洗　这一方法适用于膀胱内血块不多，且多为小血块者。

（2）电切镜检查加冲洗　此方法是清除膀胱内大量血块的有效方法，并能在直视下看清血块、出血点，用水冲洗，能冲出小块的血块，血块较多时接膀胱灌注器，利用负压加快血块的冲出。有时血块凝结时间长或血块中纤维素较多，单纯冲洗效果欠佳，可用电切袢勾取血块或用袢将血块像切豆腐样，划成小块再冲洗，冲洗血块后电凝下尿路的出血点。

5.饮食治疗

患者日常应多注意休息，避免剧烈活动。患者每天饮水量不少于2000mL，以冲洗尿路、预防感染和血块堵塞；但肾炎有明显水肿者应少饮水，食物以清淡为主。