三、心肺脑复苏
【概述】
呼吸、心跳停止，为临床上最紧急的危险情况，必须紧急进行心肺复苏（CRP）重建和促进心脏、呼吸，积极防治脑细胞损害，从而保存和促进脑有效功能的恢复。复苏成功的先决条件是及时心脏复苏，而最终关键是脑复苏。因而，完整的复苏概念应是心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation，CPCR）。
由于脑组织对缺氧最为敏感，循环停止后4～6min即发生严重损害，10min后脑组织基本死亡。常温下在心跳停止10～20s之内及时复苏者，可不遗留有害影响；4min内复苏者，约50%患者可存活；6min开始复苏者，仅4%有可能存活；10min开始复苏者，几无存活可能性。
复苏分初期复苏（BLS）（即现场紧急心肺复苏）、后期复苏（ALS）（即借助器械设备技术心肺复苏）和复苏后治疗（PRT）三个阶段。
复苏成败关键是时间。快速启动紧急医疗服务系统（EMSS），争分夺秒及时进行初期复苏，继而后期复苏，若能在4min内进行现场急救，8min内进入后期复苏，其恢复较为理想。
【诊断】
引起心搏骤停的原因可分为心源性和非心源性两大类，前者如冠心病（最为多见）、心肌炎、心肌病、心瓣膜病、心脏压塞、某些先天性心脏病等。后者如触电、溺水、药物中毒、过敏、颅脑外伤、严重电解质与酸碱平衡失调、手术、治疗操作与麻醉意外等。但无论出自何种原因，均由于直接或间接地引起冠脉灌注量减少、心律失常、心肌收缩力减弱或心排血量下降等机制而导致心搏骤停。
1.分型
根据心脏状态和心电图表现，心搏骤停分三种类型。
（1）心搏停顿 心脏完全丧失收缩活动，呈静止状态，心电图（ECG）呈一平线或偶见心房P波。
（2）心室纤颤 心室心肌呈不规则蠕动，但无心室搏出。ECG上QRS波群消失，代之以不规则的、连续的室颤波。在心搏骤停早期最常见，约占80%。
（3）心脏电机械分离 心肌完全停止收缩，心脏无搏出，ECG上有间断出现的、宽而畸形、振幅较低的QRS波群。
以上三种类型，可互相转化，但其后果均是心脏不能有效泵血，故均应立即进行心肺复苏。
2.心搏骤停诊断
对心搏骤停的诊断必须迅速、果断，最好在30s内明确诊断，凭以下征象即可确诊。
（1）清醒患者神志突然消失，呼之不应。
（2）大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失。
（3）瞳孔散大。
（4）呼吸停止或呈喘息样呼吸。
其中（1）、（2）条标准最为重要，凭此即可以确诊心搏骤停的发生。不要刻意追求动脉搏动消失，或反复测量血压、脉搏、听心音等，贻误抢救时间。瞳孔散大虽然是心搏骤停的重要指征，但反应滞后且易受药物等因素影响，所以临床上不应等瞳孔发生变化时才确诊心搏骤停。
【急救与治疗】
1.初期复苏
（1）人工呼吸 无论何种原因所致的心搏骤停，现场抢救时的基础生命支持措施相同，即C（Circulation）：胸外心脏按压建立人工循环；A（Airway）：保持气道通畅；B（Breathing）：人工呼吸。
①开放气道。将患者置仰卧位，头后仰，迅速松解衣和裤带以免阻碍呼吸动作，急救者一手按住患者额部，另一手抬起颈部。如患者牙关紧闭或下颌松弛，将抬颈之手来支持下颌并使口部微张，以便于吹气。
②当呼吸道通畅后，立即施行人工通气，以气管插管行机械通气效果最好，但在现场，无此设备，应采用口对口人工呼吸，以免延误抢救时机。急救者一手的拇指和示指捏住患者鼻孔，然后深吸一口气，以嘴唇密封住患者的口部，用力吹气，直至患者胸部隆起为止。当患者胸部隆起后即停止吹气，放开紧捏的鼻孔，同时将口唇移开，使患者被动呼气。口对口鼻人工呼吸法主要用于婴幼儿。
（2）人工循环 建立有效的人工循环，最迅速有效的是胸外心脏按压法。当确认患者无呼吸并吹气3～5次后，立即检查患者颈动脉或股动脉有无脉搏搏动，若无应及时进行胸外按压。
患者应仰卧于硬板床或地上。按压处采用两乳头连接与胸骨交叉部，胸骨下压深度为4～5cm（儿童1cm、婴幼儿2cm），操作者肘关节伸直，借助双臂和躯体重量向脊柱方向垂直下压。不能采取过快的弹跳或冲击式的按压，开始的一、二次用力可略小，以探索患者胸部的弹性，忌用力过猛，以免发生肋骨骨折、血气胸和肝脾破裂的并发症。频率为80～100次/分（婴儿100～120次/分），按压和放松的比例为1∶1。胸外心脏按压与人工通气常同时进行，以往单人操作按15∶2，双人操作按5∶1，2005年后改为，不论单人或双人操作，按压与通气比例均为30∶2。若已进行气管插管，则不考虑与心脏按压同步。
2.后期复苏
（1）除颤
①心前区捶击：在确认心脏停搏后，除颤器尚未准备好的情况下，成人可试用心前区捶击的方法。
②除颤器：据统计85%以上患者在心脏停搏前有心室纤颤，具备除颤条件者应尽快施行电除颤。除颤器分自动除颤器（AED）及手动除颤器两种。自动除颤器在院前急救使用广泛，尤其适合经过培训的非医务志愿人员。胸外心脏按压要尽可能不中断，电击一次失败者应立即开始胸外心脏按压。
（2）复苏一线药物应用 提倡近心端静脉或气管内注药，不提倡心内注射。肾上腺素、血管加压素提高复律成功率；胺碘酮、利多卡因、阿托品、溴苄胺等抗心律失常；纳洛酮提高机体应激能力；严重低血压和周围血管低阻力可用去甲肾上腺素；复苏后低血压可用多巴胺、多巴酚丁胺等升压；不提倡常规使用碱性药物；自主呼吸恢复但不规则可用呼吸兴奋药。
3.复苏后治疗
（1）特异性脑复苏 主要采用低温-脱水为主的综合疗法。
①脑低温疗法有极强的脑保护作用，可降低脑耗氧量，及早恢复能量代谢，但降温及控制温度有一定困难，并且28～32℃的中度低温对全身免疫系统、心肺功能、血液及代谢有抑制作用，因此，目前主张头部重点降温，以亚低温（34℃左右）治疗。方法：静脉滴注30℃生理盐水，外用降温毯。
②利尿脱水是减轻脑水肿、改善脑循环的重要措施。在自主心跳恢复测得血压后，尽早使用甘露醇0.5～1g/kg，每天快速静脉滴注2～3次，以后视尿量辅用利尿药，如呋塞米20～40mg静脉注射。此外，浓缩白蛋白、血浆亦可用于脱水治疗，尤其对于低蛋白血症，胶体渗透压低的患者，联用呋塞米效果更佳。
（2）防治并发症
①防治脑水肿：尽早采用降温、冬眠、脱水等措施，常用甘露醇、山梨醇等。
②纠正酸中毒：高通气可减少二氧化碳的潴留，纠正呼吸性酸中毒，对心搏停搏时间较长，在除颤、胸外按压、气管插管、机械通气和血管收缩药治疗无效时方可用碳酸氢钠纠正酸中毒。
③防治多器官功能衰竭：密切观察血压、呼吸、体温、尿量及中心静脉压，水、电解质、混合静脉血氧饱和度（
O2）、静脉血二氧化碳分压（PvCO2）、心排血量（CO）、氧输送（DO2）与耗氧量（VO2）的关系、血乳酸（BLa）等指标，发现问题积极进行针对性治疗。
④防治感染：在抢救的护理和手术等操作过程中应强调无菌操作，并需预防性应用抗生素。发生感染者，应足量选用高敏感抗生素。
4.脑复苏的结局
脑复苏的结局可按照GPS（Glasgow-Pittsburgh）分级。
GPS-1级 脑及总体情况优良：清醒、健康、思维清晰、能从事工作和正常生活，可能有轻度神经及精神障碍。
GPS-2级 轻度脑和总体残废：清醒、可自理生活，能在有保护的环境下参加工作，或伴有其他系统的中度功能残废，不能参加竞争性工作。
GPS-3级 中度脑和总体残废：清醒、但有脑功能障碍，依赖旁人料理生活，轻者可自行走动，重者痴呆或瘫痪。
GPS-4级 植物状态（或大脑死亡）：昏迷、无神志、对外界无反应，可自动睁眼或发声，无大脑反应，呈角弓反张状。
GPS-5级 脑死亡：无呼吸、无任何反射，脑电图呈平线。