二、急性肠系膜血管缺血性疾病

【概述】

急性肠系膜血管缺血性疾病（acute mesenteric ischemia）是一种非常凶险的腹部急症，临床以症状、体征分离的绞窄性肠梗阻为主要特征，其病理生理的终点为肠坏死，预后极差，死亡率可高达60%～80%。有很多急性肠系膜血管缺血性疾病患者在手术探查或死亡前才被确诊，而诊断不明和治疗延误仍然是急性肠系膜血管缺血性疾病高死亡率的主要原因。

急性肠系膜血管缺血性疾病实际是一组疾病的统称，包含肠系膜上动脉栓塞、肠系膜上动脉血栓形成、非闭塞性肠系膜缺血和肠系膜上静脉血栓形成四种疾病。虽然其病理生理机制不同，但最终均导致了肠道局部缺血缺氧及不可逆的肠道损伤而危及生命。

【诊断】

不同病因导致的急性肠系膜血管缺血性疾病其临床表现既有相似之处，又有各自的特征。剧烈腹痛往往是最主要的症状，在发病早期多数都有“症状重、体征轻”这一明显特征，但这一特征缺乏特异性，患者早期同时还可出现腹胀、恶心、呕吐、脱水等表现，而最终发生肠管缺血坏死后则均会出现局部或广泛的腹膜炎体征。

（1）肠系膜上动脉栓塞　是指栓子进入肠系膜上动脉，发生急性完全性血管闭塞。肠系膜上动脉栓塞可使肠系膜上动脉血供突然减少或消失，导致肠壁肌肉功能障碍，肠急性缺血、坏死，是小肠血运障碍性肠梗阻中最常见的一种，约占急性肠系膜血管缺血性疾病的50%。临床上肠系膜上动脉栓塞是一种少见的疾病，年发病率约为816/10万，但其一旦发生，病情极其凶险，病死率极高，达70%～100%。

肠系膜上动脉栓塞的栓子主要来源于心脏，如心肌梗死后的壁栓，亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物，风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物，左心耳、左心房附壁血栓的脱落以及人工瓣膜置换术后形成的血栓脱落等；也有来源于大动脉粥样硬化的附壁血栓或粥样斑块的脱落、脓肿或脓毒血症的细菌栓子等。

肠系膜上动脉栓塞可表现为典型的Bergan三联征：剧烈腹痛而无相应体征；患有器质性心脏病或心房纤颤、动脉瘤等心血管疾病；胃肠道排空症状（恶心、呕吐、腹泻等）。

（2）肠系膜上动脉血栓形成　是指动脉本身有一定病变基础，在一定诱因下形成血栓。主要病变基础为动脉硬化，其他还有主动脉瘤、血栓闭塞性动脉炎、结节性动脉周围炎和风湿性血管炎等。本病好发于动脉开口部，并常涉及整个肠系膜上动脉，因此病变可涉及全部小肠和右半结肠。如血栓形成较局限，则梗死范围较小。

不论动脉或静脉血栓形成，肠系膜血管缺血的临床表现都是与体格检查不吻合的腹部疼痛。肠系膜静脉血栓形成的疼痛多位于中腹部，呈绞痛性质，提示病变起源于小肠。症状持续时间差别较大，75%以上的患者就诊时症状已超过2天。常伴有恶心、食欲减退及呕吐。15%的患者有呕血、便血或黑粪，近1/2的患者大便潜血检查呈阳性。由于发病率相对较低且症状缺乏特异性，往往延误诊断。最初的体格检查可以完全正常。病程后期可出现发热、腹肌紧张和反跳痛，提示出现肠坏死。1/3～2/3的患者存在腹膜炎体征。肠腔内或腹腔内的渗出可导致血容量降低以及循环动力学不稳定，收缩压<90mmHg提示预后不良。

（3）非闭塞性肠系膜缺血　往往发生于心力衰竭的老年人或严重创伤造成的低血容量休克的患者，患者一般情况较差，如果不能积极纠正全身情况，一旦出现肠坏死则预后不佳。本病应与肠系膜动脉栓塞性疾病鉴别，前者在及时发现和纠正病因后可能治愈，而后者需要及早手术探查。唯一可靠的手段是肠系膜上动脉造影，造影显示动脉本身无阻塞，但其主干或其分支有普遍或节段性痉挛，肠壁内血管充盈不佳为其特征性表现。

（4）肠系膜上静脉血栓形成　临床表现可分为急性、亚急性和慢性3种。急性者发病突然，迅速出现腹膜炎和肠坏死。亚急性是指腹痛持续数天或数周而未发生肠坏死的患者。慢性肠系膜上静脉血栓形成实际上是一种肝前性门静脉高压症，其治疗的重点在于对曲张静脉破裂出血、腹水等门静脉高压并发症的处理，肠缺血症不是治疗的关键。

【急救与治疗】

1.肠系膜上动脉栓塞

治疗原则是迅速去除血管内的栓子，恢复肠系膜上动脉的血液灌注，包括全身治疗、介入治疗和手术治疗。

（1）全身治疗　所有肠系膜上动脉栓塞患者的最初治疗原则是循环的复苏及稳定，怀疑有进一步缺血表现的应给予广谱抗生素。对于肠管尚未坏死，动脉造影证实肠系膜上动脉分支栓塞，远端血流仍充盈的患者可肌内注射罂粟碱扩张肠系膜血管及解除肠管痉挛，肝素全身抗凝；同时去除诱发疾病，如治疗心律失常，防止其他部位的栓子脱落，相对缺血的肠管会随着侧支循环的建立而恢复血供。

（2）介入治疗

①经肠系膜上动脉灌注罂粟碱：造影确诊为急性肠系膜上动脉栓塞者，肠系膜上动脉留置导管，以30～60mg/h的速度输入罂粟碱，持续灌注24～48h后，再行造影，证实肠系膜血管扩张充盈、血栓解除后，才可拔管。经插管灌注罂粟碱无效或已有腹膜炎者，应即行手术治疗。

②经肠系膜上动脉尿激酶溶栓：经肠系膜血管造影证实有肠系肠动脉栓塞而无肠坏死的患者，可行尿激酶溶栓治疗，但必须控制在腹痛8h以内无腹膜刺激征者。如此可缩小坏死的范围或避免肠管的切除，一定程度上降低病死率。

③经股动脉穿刺肠系膜上动脉吸栓治疗：近年来有用口径大、带有扩张管的动脉长鞘作为取栓工具，负压抽吸取栓，取栓同时可给予罂粟碱解痉和尿激酶溶栓，效果满意。

（3）手术治疗　对于原有心脏瓣膜疾病或心房颤动的患者出现急性腹痛、恶心、呕吐、白细胞升高和代谢性酸中毒等表现时，应积极施行剖腹探查术。急性肠系膜上动脉栓塞手术术式有以下几种。

①动脉切开取栓术：急性肠系膜上动脉栓塞早期，可单纯行栓子摘除术，如能恢复肠系膜上动脉血流，重新评估受累的肠段生机，切除无生机的肠段并决定是吻合还是外置。即使患者已发生肠梗死也应先行取栓术，改善缺血肠管血液供应，缩小肠切除范围，避免短肠综合征。经肠系膜上动脉切开用Fogarty球囊导管取栓是主要的手术方法。

②肠系膜上动脉转流术：如栓塞段较长，栓子取出后仍无血液流出或流出不畅，说明近端动脉有阻塞性病变，可施行转流术。临床上多采用自体大隐静脉（也可用人造血管）在腹主动脉或髂动脉与栓塞以下通畅的肠系膜上动脉间做搭桥手术。

③肠切除术：手术探查发现栓塞位于一个分支或主干的远端，肠管已缺血坏死但范围不大者，应及早行坏死肠管切除术。对于不能完全肯定肠管是否仍有活力者，可将可疑肠管外置，尽量避免对高危患者的干扰，待患者度过急性期后再行二次处理，或将恢复活力的肠管放入腹腔，或将无活力的肠管安全切除。

2.肠系膜上动脉血栓形成

如病变累及血管主干则缺血肠管更广泛，一旦发生肠坏死则死亡率高。一旦诊断明确，应立即经导管灌注罂粟碱。外科手术包括动脉内膜血栓切除术、血管旁路移植术及坏死肠段切除术等。此病预后差，死亡率高达82%～96%。

3.非闭塞性肠系膜缺血

治疗原则是在积极恢复有效循环血量的同时进行病因治疗。尽快进行罂粟碱灌注，一般连续灌注24h，也有连续灌注5天者。如出现腹膜刺激征时应剖腹探查，以切除坏死肠段。本病存活率仅0～26%。

4.肠系膜上静脉血栓形成

患者病情进展相对缓慢，如果没有出现肠坏死，肠系膜静脉血栓形成可以不采取手术，而给予药物治疗。不过目前还没有指标能够准确地指示患者肠坏死的危险。对于没有腹膜炎或穿孔的患者，不需要静脉抗生素治疗。但是，在患病早期立即给予肝素抗凝治疗，可以明显提高患者的存活率，降低复发率，即使在手术中应用也在所不惜。全身肝素治疗开始时可给予肝素5000U静脉注射，随后持续输注，保持活化部分凝血活酶时间为正常的2倍以上。即使存在消化道出血的情况，如果出现肠坏死的风险大于消化道出血的风险，也可以给予抗凝治疗。

【注意】

急性肠系膜血管缺血性疾病的病死率极高，而尽早正确诊断、及时治疗是降低病死率的关键。当已有肠梗阻乃至腹膜炎征象时，抢救时间是以分钟来计算的，医生需要果断地进行手术探查来明确诊断及进行治疗，此时不可再强调术前诊断的精确性而耽误治疗时间。

应劝说患者家属不要纠缠在诊断的把握性上，而要尽快配合医生完成术前准备，使医生能够力争取栓或行血管架桥以恢复肠道血供，并切除坏死肠管及栓塞的肠系膜。