二、呼吸困难
【概述】
呼吸困难（dyspnea）是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。它既是症状又是体征，可分为肺源性呼吸困难、心源性呼吸困难、中毒性呼吸困难、神经精神性呼吸困难和血源性呼吸困难。
【诊断】
呼吸困难患者呼吸频率加快，每分钟超过24次，或呼吸频率减慢，每分钟少于10次；呼吸深大或表浅；患者感觉呼吸费力，尽最大努力呼吸，然而始终觉得空气不足。
1.肺源性呼吸困难
呼吸系统疾病引发的通气、换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，进而引起肺源性呼吸困难。临床上常分为以下三种类型。
（1）吸气性呼吸困难 主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
（2）呼气性呼吸困难 主要特点表现为呼气费力、缓慢、时间明显延长，常伴有呼气期哮鸣音。其发生机制为肺泡弹性减弱和（或）小支气管阻塞（痉挛或炎症）。常见于慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。
（3）混合性呼吸困难 主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、呼吸浅而快，可伴有呼吸音异常（减弱或消失）或病理性呼吸音。其发生机制是由于肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺梗死、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。
2.心源性呼吸困难
常见于各种原因所致的左心和/或右心衰竭、心脏压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。左心衰竭呼吸困难的临床特点为：①有引起左心衰竭的基础病因，如高血压心脏病、二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉硬化性心脏病等；②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故当患者病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸；③两肺底部或全肺出现湿啰音；④应用强心药、利尿药和血管扩张药改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。
急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡觉中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失；重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、呼吸有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性啰音，心率加快，可有奔马律，此种呼吸困难称心源性哮喘。
右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环淤血所致。另外，也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。
3.中毒性呼吸困难
中毒性呼吸困难系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。其主要特点为：①有药物或化学物质中毒史；②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常，如潮式呼吸或间停呼吸。
4.神经精神性呼吸困难
神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变得慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气（抽泣样呼吸）、呼吸遏制（吸气突然停止）等。常见于重症颅脑疾病，如脑出血、脑外伤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑肿瘤等。
精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。常见于癔症患者，可突然发生呼吸困难，由于过度通气而发生呼吸性碱中毒及手足抽搐。
5.血源性呼吸困难
血源性呼吸困难表现为呼吸浅，心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。此外，大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。
【急救与治疗】
1.病因治疗
积极进行病因治疗是综合治疗的基础，如肺炎、肺脓肿的抗菌治疗，心力衰竭的扩血管、强心、利尿治疗等。
2.对症治疗
（1）取出喉及气管异物 可在喉镜、支气管镜直视下取出。
（2）解除支气管痉挛 长效氨茶碱口服；或氨茶碱加入葡萄糖溶液，静滴。地塞米松加入葡萄糖溶液，静滴。
（3）祛痰 祛痰药如溴己新，或盐酸氨溴索、氯化铵口服；神志清楚者，鼓励咳嗽、咳痰；神志不清楚者，勤翻身、拍背、吸痰或支气管冲洗。
3.改善通气
（1）呼吸兴奋药的应用 对Ⅱ型呼吸衰竭患者，尤其某些严重二氧化碳潴留中枢呈抑制状态患者，在保持呼吸道通畅的情况的下，适当应用呼吸兴奋药后，二氧化碳潴留及低氧血症可有缓解。
（2）合理使用机械通气 无论何种类型的呼吸衰竭，进行机械通气的目的是给患者以氧合和通气支持，争取时间纠正引起呼吸衰竭的原因或使患者恢复至机械通气前的慢性稳定状态。
（3）氧气疗法 即通过吸入高于空气中的氧来提高PaO2，改善PaO2，是治疗呼吸困难的重要手段。
4.监测
重症患者需24h监测血压、心率和呼吸等情况，动态观察病情变化，发现异常及时处理。