第二章　护理科室管理

第一节　急诊环境管理

急诊环境管理做到各诊室、抢救室、辅助间及走廊清洁、整齐、安静。室内布局合理，物品陈设规范。严格执行消毒隔离制度，防止院内感染。

一、急诊科的环境设置

① 急诊科与门诊应分别单独设置，不应交叉重叠，互为利用。

② 急诊科应在医院的中心位置，并在交通便利处，方便车辆进出、转运患者方便、并应设置无障碍通道和救护车专用通道及停放位置。

③ 为社会车辆配备停放位置。为急诊患者缩短就诊时间、争取抢救时间。

④ 急诊科按国际标准区域划分应有红区、黄区、绿区、黑色（死亡）区。

⑤ 急诊科病情较急、较重者，有条件的医院急诊科应设置谈话间，便于医护人员与患者或家属沟通，减少医患、护患矛盾。

⑥ 急诊科应设置宽敞明亮的候诊大厅，平时可给患者或家属提供候诊及等候检查结果，遇到紧急突发事件时可作为临时病区为紧急突发事件（如群体伤等）中的患者提供空间和场所。

⑦ 急诊科各区通道应互通，便于抢救处理患者并与住院部、手术室、辅助部门、门诊相连。

⑧ 急诊科所有区域的门应适当加高加宽，便于病床和推床进出方便，减少障碍。

⑨ 急诊科及各区域和医技辅助部门应相近而邻，并有明显的标识，方便患者检查，缩短院内诊治时间，减少滞留时间。

⑩ 急诊科各区域的分区要体现各分区的功能和满足患者的需要，如预检分诊处要有完善的分诊台和通信设备；分诊大厅应有推床、轮椅提供急诊患者使用；抢救区要具备抢救的器材和设备；在患者易集中的分诊处、抢救区、急诊监护室、收费处和药房应分开并分流，减少患者和家属的聚集。

二、急诊科的环境要求

到急诊科就诊的患者，大多是急危重症患者，在环境设置与功能布局上、在医疗诊治与护理工作中应突显出“急”，故设置要从紧急、急救方面考虑。

① 急诊科的入口最好是2个入口。第一入口，应设紧急通道入口，便于急危重症患者转送、转运，最好是感应门。第二入口，应设普通患者就诊入口，为步行或一般急症患者就诊通行进出。急诊门前应设置可容纳2～4辆救护车辆的停车场，便于转送、转运患者。

② 急诊科各区域及房间应建筑合理、光线充足、空气流通、布局协调，整个设施应符合医院感染控制要求；急诊科的空调供暖设置最好与住院部隔离，单独进行，避免交叉感染和混合感染。

③ 急诊科建筑和周围应有路标和醒目的标识；夜晚有灯光照明，便于急诊工作人员进行夜间工作和患者就诊。在急诊窗口应设急救绿色通道，抢救患者优先。先抢救，后补办手续。

④ 规范的急诊科应设医疗区和辅助区。医疗区包括分诊区、候诊区、特殊隔离区、抢救区。辅助区包括挂号处、收费处、药房、中央运输岗、各类医技辅助检查部门、保卫岗等。医疗区和辅助区应当合理布局，有利于缩短急诊检查和抢救距离半径。

⑤ 急诊科的设施配置除了能满足医疗护理工作以外，还要兼顾急诊患者的要求，如洗漱间、杂用间、污染间、谈话间。

三、急诊科的功能布局

（1）分诊台　设在急诊大厅的中心及醒目的区域，能满足预检分诊的工作空间和使用面积，就诊登记记录实行计算机和信息网络化管理，按照五级分诊制度进行分诊。即患者通过分诊台登记注册后，全科计算机联网可查到该患者的就诊记录与诊疗后患者的信息。在分诊台应备扩音器、呼叫号系统、电话、各种医疗检查用品，如血压计、体温表、氧饱和度监测仪、听诊器、手电筒等。

（2）普通诊室　如内科、外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、神经内科、妇产科、儿科，并配置各相关诊室的器械，如眼科配置裂隙灯、外科配置无影手术灯，并在相邻处设置清创手术间、检查床等。儿科应有独立的空间，应与成人就诊相对分开。推荐电子信息在急诊中的运用，特别是就诊卡的使用，将会大大提高工作效率，减少家属等候时间，也减少了姓名、床号错误及缴费排队等候时间，有利于医护人员对患者全面信息的掌握。

（3）抢救室

① 抢救床：依据2009年卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》要求规定，每床净使用面积应≥12m2。总之，抢救室应有足够的空间、充足的照明、良好的通风设施，能够接受和完成各种大型抢救任务。

② 抢救室：设有中心供氧、中心负压吸引器，抢救床与床之间应有隔帘滑动轨道，便于抢救工作进行。

③ 抢救室设备：抢救室内备齐各种抢救物品及设备（如除颤仪、心电监护仪、心电图机、呼吸机、床旁B超机、颈托、脊柱板、抢救车、注射泵、输液泵、快速血糖监测仪、各种无菌用品及物资、常用抢救药物、氧饱和度监测仪、便携式呼吸机、便携式吸痰装置等），可提高诊断抢救的效率，缩短急救时间。

（4）急诊治疗室　治疗室应通风，室内有无菌柜，柜内存放医疗用品及一般物品、无菌物品及器械、护士操作平台、锐器回收盒等。为一般急诊患者进行输液治疗的场所，常见的多为输液椅。

（5）观察区　经急诊抢救区处理后，如仍需继续观察治疗的患者，可转入观察区。常规设置10～50张床位或更多床位，根据卫生部要求按医院内正规病房设置及管理，设置正规床位、床号固定、床与床单位之间安置可滑动的隔帘，保护患者隐私、男女患者分区域留观。观察区有单独的医护办公室、治疗室、配药室、无菌物品柜、冰箱、杂用间、抢救车、多功能监护仪等。观察区和其他区域是相互协调、联动的，护理工作程序与院内普通病房有相同之处但应有所差别，更多地体现在急危重症患者的观察处理和病情发生变化时的抢救处理方面。

（6）急诊监护室（EICU）　EICU位置应选在急诊科较为中心的位置或相对独立的单元，抢救处理后可直接将患者推入EICU。

① EICU的床位：一般为科室床位数的10％或更多；房间的设置可为扇形、圆形、长方形或U形布局等。

② EICU工作站：包括医生工作站、护士工作站，配备冰箱、无菌物品柜若干，便于储放医疗用品及无菌物品及器械。

③ 设置中央监护站：能监护到EICU所有患者，病床排列应符合监护床位要求，床间距离大于1～1.5m，床位之间有滑动隔帘相隔，其设备原则是便于抢救监护工作，减少感染和保护患者隐私。

④ 监护及抢救的仪器及设备：应有床旁B超机、多功能监护仪、有创呼吸机、无创呼吸机、除颤器、心电图机、中央供氧及负压吸引装置、可移动的床旁消毒机、各种抢救药品和物品。

⑤ EICU通道：EICU应设2条通道，工作人员进出通道应与患者通道分用。

（7）辅助医技部门的环境布局要求　急诊科的辅助设施主要有急诊挂号室、急诊收费处、急诊药房、急诊检验室、急诊超声室、急诊影像室（包括X线室、CT室）应围绕急诊科患者就诊而设置，国内很多医院进行了计算机系统上线，患者持有就诊卡，可减少急诊患者就诊、挂号、交费、取药、检查的等候滞留时间，使流程更加合理、快捷。

第二节　急诊物品管理

医院物品管理是医院为完成医疗、教学、科研等工作，对所需各种物品进行计划、采购、保管、供应、维修等各项工作的组织管理。所以，急诊科的物品管理就是对急诊科所需物品的领取、储备、使用和维护等进行计划和控制。急诊科物品管理的目的是为了保证医疗护理活动的顺利开展、避免物品浪费流失等。

急诊科的物品管理经历了一个从无到有，从分散管理到集中管理的发展过程，是随着急诊科的发展、急救护理的发展而发展起来的。要给患者提供良好、优质的医疗护理服务，除了要有高尚的医德医风、精湛的医疗护理技术外，各种物品配备齐全、各种设备功能完好是其基本保障。急诊科的物品管理主要包括：库房管理、物品分类、日常物品管理、特殊物品管理、贵重物品管理等。

一、库房的一般管理要求

① 室内温度保持在5～35℃，湿度保持在45％～55％。

② 经常打扫，保持清洁，物品摆放整齐美观。

③ 做到防盗、防爆、防潮、防鼠，严禁烟火。

④ 各类物品分类存放，并离地15cm。比如，无菌库、文具库、被服库。

二、急诊科物品种类

医院物品的分类方法有很多，可按物品的用途分类、按物品的价值分类、按物品本身及原材料的自然属性分类、按物品所处的流通状态分类。目前，医院物品的分类通常根据物品的用途和价值来分类。由于急诊患者病种广泛，涉及各学科、各专业，因而所需要的物品种类也较多、较杂，涉及医院的绝大部分物品。

（1）根据物品价值分类

① 固定资产：是指单位价值在规定标准（专用设备500元，一般设备200元）以上，耐用时间在1年以上的各类财产。包括医疗仪器、办公家具、通讯设备等，其特点是在医疗活动中可较长期发挥效能而不改变原有的物品形态。

② 低值易耗品：凡不同时具备固定资产两个条件的物品作为低值易耗品管理。低值易耗品包括医疗用品、办公用品、其他（如小型手术器械等），其特点是易于损耗，更换频繁，且有的在使用中需要经常维修。

③ 高值耗材：指直接作用于人体的，对安全性有严格要求，生产、使用必须严格控制，且价值相对较高的医用耗材。应加强对高值耗材的采购、保管、发放、使用、效果评价、不良事件报告等环节的控制，鼓励临床合理使用高值耗材，保证医疗质量和医疗安全。

（2）根据物品用途分类

① 医疗用品：听诊器、输液用物、注射用物、气管插管用物、体温计、砂轮等。

② 办公用品：各种纸张、硒鼓、垃圾袋、各种标签、资料册、文件袋以及小到指甲刀、火柴之类的用品等。

三、急诊日常物品管理

1．日常物品管理原则与方法

（1）量出为入　根据就诊统计计划耗材用量。在一次性消耗用品的管理方面，主要根据的是“量出为入”的原则，即需要多少，领取多少，使用多少。急诊患者的不规律性导致了在物品准备上的不确定性，每个区域需要的物品固定一定的数量，每天早晚清点，使用多少，补充多少。

（2）“有分有合”　区域化管理与科室统筹相结合。实行“有分有合”，区域化管理与科室统筹相结合的管理，主要是明确管理的责任和体现管理的灵活性。即每个区根据功能的不同，配备不同的设备种类和数量，这些设备均注明明显的区域标识。患者转运之后，及时收回各自的仪器，同时严格交接班制度，如仪器有损坏或遗失，责任到人。当然，急诊科是一个整体，当某区突然患者增多或仪器需求增多时，值班医疗组长或值班护士长在其他区域调用。

（3）贵重精密物品专项管理　贵重物品的管理也是急诊科物品管理的重要环节之一，它包括价格昂贵的物品和患者抢救过程中不可或缺的用物，例如，呼吸机、心电监护仪、除颤仪、心电图机、氧饱和度监测仪等，这些物品都是急诊工作中必不可少的、随时都可能要用的用物，因此交由各区域各班严格交接班，不但要保证物品都在，还要保证这些物品处于良好备用状态，仪器有专人定期维修。为了保证急危重症患者的抢救所需，所有贵重、抢救物品原则上一律不准外借。护士长要对贵重物品随时进行检查，并于每月底由各区域护士长统计这些物品的数量、使用状态。

（4）定期维护检测　急诊的仪器、设备数量多、使用频繁，因而需要经常维修。各区域设备、仪器出现故障时，应与设备维修科联系维修。设备维修科定期到临床科室巡查，发现一些小问题时，及时现场维修。

（5）厉行节约，物尽其用　在物品管理过程中，要经常强调节约意识，改变大家只使用、不节约、不保养的错误意识，养成不浪费的好习惯。同时，注重细节管理，对容易出现浪费、流失的物品制定使用规章制度。

2．日常物品发放流程 有专人负责日常物品的发放与管理。

（1）各区域每天清理各区所需物品，填报物品领取清单领取物品。

（2）每周根据各个区域需求及时请领补充库房所缺物品，满足全科物品的使用。

3．急诊科物品的领取计划

（1）医疗用品和办公用品每周计划，由器材处按计划发送。

（2）用量少、价格贵的一次性用品定期检查数量，做好储备，不足时及时通知器材处购买。

第三节　药品管理制度

一、基数药管理

① 根据专科疾病特点和需要，确定基数药品种类，包括口服药、注射药、外用药、抢救药和毒麻药等，并在中心药房备案。

② 基数药品有专人管理，负责领药、退药和保管工作。

③ 设有专用清点本，每天清点记录并有签名，检查药品数量和质量，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并重新请领补齐基数。

④ 所有基数药品，只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用。

⑤ 基数药使用后要及时补充，保证使用。

⑥ 无外包装的口服药，从领取时日起在病房口服药瓶中保存最长1年时间，确保药品在有效期之内。口服药有效期标记为“有效期至××××年××月××日”，并贴标签正上方，药瓶颈部下缘。

⑦ 定期与药房核对，并根据临床需要增减基数药的种类和数量。

⑧ 中心药房对科室内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相符，有无过期、变质现象。

二、基数药存放要求

① 基数药分类存放在药柜中保存，药柜保持清洁、整齐、干燥。药品按有效期时限的先后，有计划使用，定期检查，防止过期和浪费。药品标签上注明药名、浓度、剂量和数量，要求字迹清晰、标识明显。凡药品名称不清、过期、破损、变色、混浊等均不能使用，需及时更换。

② 内用药与外用药分开放置，静脉用药与胃肠药品分开放置。

③ 内服药（包括口服片剂、胶囊、丸剂、散剂、溶液、酊剂和合剂等）和注射针剂为蓝框黑字标签或蓝色电脑刻字。

④ 外用药（包括药膏、搽剂、洗剂、栓剂等）、滴剂和各种消毒剂为红框黑字标签。

⑤ 外观相似、药名相近的药品分开放置，同种药品但不同规格的分开放置。按要求粘贴“易混淆药品”标识。

⑥ 属于多种类别的药物，按照“毒、麻、精、放、危”顺序，张贴靠前的一个标识。例如：某药既是麻醉药又属于高危药品，仅贴“麻药”标识即可。

⑦ 高浓度电解质制剂（包括15％氯化钾、磷酸钠、10％氯化钠等）、肌肉松弛药与细胞毒化等药品为蓝框红字标签或红色电脑刻字；并粘贴“高危药品标识”。

⑧ 毒麻药为黑框黑字标签。并粘贴“麻药”标识。

⑨ 存放毒麻药的保险柜外左上角请张贴“高危药品”标识。

⑩ 患者的药物专药专用，单独存放并注明床号、姓名，停药后及时退药。

⑪ 抢救药放在抢救车内，每天清点记录并有签名，用后补齐，便于紧急时使用。封闭管理的抢救车按照《抢救车封闭管理规定》进行清点签字。

三、特殊药品存放要求

① 易氧化和需避光的药物应放在阴凉处避光保存。如维生素C、氨茶碱、硝普钠、肾上腺素等。

② 易燃、易爆的药品或制剂放置在阴凉处，远离明火，加锁保存，如过氧乙酸、乙醇、甲醛等。

③ 需要冷藏的药品（如：胰岛素、疫苗、皮试液、肝素等）要放在冰箱冷藏室内，以保证药效。

四、贵重药管理

① 贵重药应单独存放并加锁保存。

② 每班清点交接。

③ 患者停药后如有退药要及时退掉。

五、胰岛素保存及使用规定

① 未开启的胰岛素放冰箱冷藏室保存。

② 胰岛素第一次开瓶使用时要注明开启日期及时间，在未被污染的情况下使用有效期为4周。

③ 胰岛素开启后可在室温下（不超过25℃）存放。若存放于冰箱冷藏室，需在室温环境中放置30～60分钟再进行注射使用。

④ 使用时查看有效期和开启日期；有一项过期均不得使用。

六、药品请领要求

① 病房主管护士每天登录电子医嘱系统，申请当日病房所用药品。

② 药房打印出双份单据，发药时给予病房复印件。

③ 药房人员送药到病房，主管护士与药房人员需认真交接药物，避免差错。

④ 送回的药品按规定分类保管，及时补充基数药物，做好登记。

⑤ 停医嘱后，多余药物应及时退回药房。

⑥ 夜间领药需使用临时借药单，项目填写齐全，请领护士签全名。

七、发药及用药要求

① 按医嘱规定的时间给药，严格执行药物现用现配原则。

② 给药时严格三查八对，准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间。认真核对患者姓名、床号、药物名称，必要时让患者自己说出名字。

③ 口服药做到发药到口，及时收回空药杯。

④ 注射及静脉药物应在抽好的注射器上注明患者姓名、床号、药物名称和剂量。

⑤ 用药后应观察药效和不良反应。如有过敏、中毒等反应，立即停用，并报告医生，必要时做好记录、封存及检验等工作。

⑥ 做好用药知识的健康宣教。患者应知道药物名称、作用及注意事项，掌握正确的用药方法。

八、毒麻药管理规定

① 病房毒麻药只能供住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借用。

② 毒麻药存放于保险柜中，专人管理，钥匙随身携带。保险柜外左上角粘贴“高危药品”标识。

③ 毒麻药按需保持一定基数。

④ 毒麻药应使用原包装盒或在现用的硬盒盖正面中央位置粘贴黑标签，注明药品名称、剂量、数量，标签印有“麻”标识。

⑤ 设有专用毒麻药登记本，交接时必须双方当面清点并签全名，每次交接之间时间要连续，交接班后出现问题由接班者负责。

⑥ 医生开具医嘱和毒麻药专用处方，护士见医嘱后给患者使用，使用后保留空安瓿。

⑦ 毒麻药使用后在处方上登记毒麻药批号，在毒麻药登记本上记录患者姓名、床号、药名、剂量、日期、时间，使用护士签字。若整支剂量未全部使用，应清晰记录余量数值和余药处理方式，使用者和核对者双人签字。

⑧ 主管护士持医生处方及空安瓿到药房请领，补充基数后在毒麻药登记本背面“今日主管护士”处签字。

九、抢救药品、物品管理制度

① 抢救车清洁、规范、整齐，放置于固定位置。

② 抢救仪器设专人管理，定期保养，每周清洁、检查并有记录。

③ 所有药品及一次性使用医疗用品无过期。

④ 抢救药品、物品由专人请领、保养及保管。

⑤ 抢救药品应在抢救车内定量、定位放置，保证基数，标签清晰，无过期。

⑥ 抢救物品如舌钳、开口器等需高压灭菌后备用。

⑦ 抢救药品及物品用后及时补充，便于紧急时使用。

⑧ 设有专用清点本，每天清点抢救药品和抢救物品数量、有效期及包装完好性，并登记签字。

⑨ 抢救车只能用于抢救使用，不能用于物品周转车使用。

⑩ 封闭管理的抢救车按照《抢救车封闭管理规定》进行清点签字。

⑪ 护士长定期检查抢救药品和物品并记录。

十、抢救车封闭管理规定

① 各科室根据本科抢救车使用频率情况，可以使用一次性锁或贴封条（统一使用红框标签）方式对抢救车进行封闭管理。

② 抢救车必须经清点、检查处于完好备用状态方可进行封车。

③ 用签字笔在封条上注明封闭起止日期（×年×月×日～×年×月×日）和封闭人姓名；若使用一次性锁，在锁上贴红色自粘性标签纸，注明起止日期和上锁人姓名。

④ 每天由专人检查抢救车封闭情况，一次性锁或封条是否处于完好状态，并记录签字。

⑤ 抢救车封闭周期不得超过1个月。每月必须开封、清点、检查车内药品、物品数量、有效期及完好状态后再封闭。

⑥ 抢救车一旦开启使用后，应由专人重新清点、补充抢救物品、药品后再封闭，保证抢救车内药品、物品的数量准确及完好备用。

⑦ 护士长定期对抢救车封闭、检查和清点情况进行抽查，发现问题及时整改并记录。

第四节　护理人员管理

根据卫生部2009年《急诊科建设与管理指南（试行）》，急诊科应有固定护士，且不少于在岗护士的75％，护士结构梯队合理。急诊护士应当具有3年以上临床护理工作经验，经规范化培训合格，掌握急救、危重患者的急救护理技能，常见急救技术的配合及急诊护理工作内涵与流程，并定期接受急救技能的培训。急诊护士面对的是急危重症患者，护士应具有大专以上学历，对急危重症病例需要有较强的专科护士的资质。

一、急诊护士工作能力要求

① 预检分诊能力：作为预检护士应有强烈的急诊意识，监测生命体征，能熟练准确地按照5级分诊制度进行准确、快速的分诊。

② 急诊抢救技能：急诊护士应严格执行急诊抢救制度及操作规程，严格遵循时间第一、生命第一的抢救原则，严格履行抢救岗位职责，具有熟练、准确的专科技能，如CPR术、气管插管、人工呼吸、除颤术等，保证急诊抢救的医疗质量，防范医疗护理的安全风险。

③ 急诊监护能力：急诊护士不仅应具备较强的医学护理知识及理论，又要具有专业知识及丰富的临床经验，且要熟练掌握多种操作技能。对收治的各种患者洞察力要强，还应有爱伤观念、耐心细致的服务和关怀的理念，要有感染控制意识，提高危重病患者抢救的成功率、治愈率，降低发病率和病死率。

④ 观察病情能力：急诊护士面对急诊患者时，必须要通过急诊理论及知识，从患者言谈举止行为中发现病情及变化。患者出现异常时及时给予抢救处理。

⑤ 承担协调组织管理、强调团队精神：面对突如其来的灾害、面对应急突发事件时，急诊护士应责无旁贷地站在第一线，组织抢救，调动一切可以调动的力量投入抢救，并立即通知护士长、主任及医院相关领导，并保证急危重症患者得到及时有效的抢救处理。

二、急诊护士培养

急诊的专科知识与操作是急诊护士职业生涯的一个重要部分。急诊专科护士的培养已成为国际护理发展的趋势，美国、加拿大、英国、新加坡、日本以及中国的香港和台湾地区都开展了专科护士培训，《中国护理事业发展规划》（2005～2010年）已经把急诊纳入了5个专业培训之一。

（1）制订培训计划　根据护士职称、工作年限、所在区域专科性质、学历、带教能力等综合素质，拟定专科理论题目及专科操作项目，将工作1～3年的护士分为三个年级进行培训，每个年级均有1名班主任负责，实行年级制培训模式，全科室护理培训由教学护士长负责。

（2）培训内容　以《危急重症护理学》、《急救护理学》、《急诊护理常规》、《急危重症护理学题集》、《现代心肺复苏》等理论书籍作为教材，依据卫生部《医院护理管理规范》、《护理技术操作规范》并结合本科室实际情况拟定急诊科理论学习及操作内容题目。

（3）培训目的

① 熟悉创伤急诊和非创伤急诊的抢救及护理。

② 熟悉急诊各区域临床护理工作。

③ 能完成并承担相应的临床教学工作。

④ 熟悉灾难性大型抢救组织原则。

⑤ 能完成应急突发事件的物品、药品及器械设备的物资准备工作。

（4）培训方式

① 专科理论学习。

② 专科技能训练。

③ 讨论与评价。

（5）培训管理

① 急诊护理骨干担任并参与完成理论授课、专科技能操作。

② 参加人员，除了值班，不得无故缺席迟到，全体参加并签字。

③ 每月进行两次理论学习及专科操作一次。

④ 每半年全科完成急救护理理论考试一次，成绩计入年终考核。

（6）组织实施形式

① 每周固定时间进行全科集中式培训。

② 专业理论由高年级或主管护师、护士长、科护士长讲授，每次半小时或1小时。授课者均准备多媒体，授课后现场提问。

③ 操作培训 主要是专科操作培训项目，每个层次均应有示范操作护士，先由专科操作项目护士提前做好操作准备，包括物品准备、操作的目的及注意事项。

（7）考核形式　由教学护士长和技术操作能手组成考核小组，对护士分别进行理论、单项操作两个部分的考核，理论考核内容为培训过的基础理论和专科理论知识及教材内容；单项操作考核为培训过的操作项目，以卫生部制定的护理常规为考核标准，按照护理技术操作评分进行操作考核标准打分。

三、护理人员轮转管理

1．轮转安排内容 急诊科护士长每年定期召开科务会拟定当年轮转人员名单，与各区域主管共同协调安排，每期各岗轮转护士2～3名，轮转时间为3～6个月。每年新入职护士在岗位轮转前均参加全院新护士统一的培训，包括静脉输液、真空采血等16项基础操作和基础护理知识培训。科室集中考核，根据考核结果，拟定轮转线路。

2．新护士岗位轮转 如何使新入职护士在最短的时间内适应急诊科工作，熟练掌握急救知识和操作技能，考虑到急诊护理人员在入职后不能迅速建立急救思维，如安排在抢救室或监护室等区域，往往不能独立应对危重患者的抢救和突发事件的处理，也不符合护理部能级管理的需求，对3年以下护士固定轮转路线，详细路线如下。

（1）在治疗室担任辅助治疗工作　

① 轮转目的：熟悉治疗室环境、设备使用及工作流程，掌握急救护理的基本理论知识、技术和技能，培养爱岗敬业精神和严谨的工作态度。

② 理论要求：以基础知识为主，包括岗位职责、核心制度、输液故障排除、配伍禁忌、常用抢救药物、消毒隔离、护理安全等。

③ 操作要求：以基础操作为主，包括输液输血、皮下注射、皮内注射、肌内注射、导尿备皮、简易呼吸器使用、CPR、真空采血等。

（2）在综合病房担任巡回、治疗和辅助抢救配合工作

① 轮转目的：熟悉急诊普通病房的环境、设备使用及工作流程，能独立正确进行急诊科各项基础护理操作，进一步提高专业护理理论、技术和技能，培养团队协作精神和独立工作能力。

② 理论要求：急诊患者护理、呼吸机患者护理、病情观察、岗位职责、护理文件书写等。

③ 操作要求：气管切开护理、呼吸机吸痰、注射泵、输液泵、监护设备的使用等。

（3）抢救室、监护病房担任抢救配合工作及危重患者护理

① 轮转目的：培养急诊急救专业素质，全面掌握专业护理理论、技术和技能，培养组织、协调和指挥急诊抢救的能力。

② 理论要求：沟通技巧、应急预案、抢救配合、危重症患者专科护理。

③ 操作要求：CPR医护配合、除颤、洗胃、插管医护配合、中心静脉压医护配合、有创血流动力学监测医护配合、床旁血液净化医护配合等。

针对工作3年以上护士，根据岗位需要、个人能力、身体情况等方面综合考虑，具体轮转路线可灵活调整，保证每人每岗轮完即可。在工作中如遇能力较好、身体素质好的护士，可以考虑提前轮转较高一级的岗位。这样不仅可调动护士工作和学习的积极性，而且可保障急诊工作完成的高质量。

3．轮转中的带教 每区域均配备一名区域主管，区域主管由具有10年以上工作经验、5年以上临床教学经验、专科以上学历、主管护师以上职称的急诊专科护士担任。工作中由主管指定1名高年资护士一对一带教，护士长和主管按护士情况和学习情况不定期在早交班后小讲课中进行临床考核，考核结果直接与绩效相关。

第五节　院前急救的管理

院前急救服务即对在院前发生的各种急症的诊断与处理。院前急救医务人员常是最先到达现场的，也是最先对急症患者实施救治的人员。因此，对急症患者的正确诊断和紧急救治是非常重要的。院前急救的反应时间、抢救设施、急救水平，不仅关系到患者的生死存亡，而且反映出一个国家或地区的总体医疗水平和社会的发展以及社会对人权价值的态度。

一、院前急救的重要性和必要性

欧洲心脏病学会在急性心肌梗死再灌注治疗策略指南中指出：在冠状动脉完全闭塞后30分钟之内，不管采用什么方法开通闭塞血管，都可以阻止心肌梗死的发生。急性心肌梗死症状发生2小时内，是治疗的黄金时间。院前溶栓开始时间比入院后溶栓平均提前约1小时，病死率降低17％。对猝死患者在3分钟之内开始抢救，不仅复苏成功率可以达到50％以上，而且复苏成功后不易留下严重脑损伤后遗症；4～6分钟开始复苏有10％可以救活，但复苏成功后多留有神经系统后遗症；6分钟开始复苏存活率仅4％；10分钟开始复苏者存活可能性极低。超过30分钟开始复苏者，基本上无存活的可能。

对于各种原因所致的休克，尤其是过敏性休克和出血性休克、急性心脏压塞、急性心肌梗死、张力性气胸、严重开放性骨折或外伤、上呼吸道堵塞、高血压急症、急性左心衰、主动脉夹层、上消化道出血、癫痫持续状态、脑水肿、严重支气管哮喘、产后大出血等危及生命的急症，若在社区内就给予正确的治疗，则有可能使患者转危为安，而延误抢救或转送患者，则有可能延缓抢救的最佳时间窗口，甚至使患者死于转送途中。

为了更好的掌握临床各种急症的诊断与处理，社区医护人员必须掌握好各种常见急症的病因、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断以及紧急救治等有关内容。这样才能以最快的速度、在最短的时间内使急症患者得到合理的治疗，以最大限度的挽救患者的生命和减少并发症或后遗症。

二、院前急救的主要任务和内容

（1）院前急救的主要内容有三大项

① 对于可能危及患者生命的急症给予初始急救处理，避免病情进一步恶化而导致患者失去最佳抢救时间。例如：外伤动脉出血的患者给予有效止血；休克的患者给予紧急补液和使用升压药物；猝死的患者立即给予心肺复苏和电复律；严重支气管哮喘的患者立即给予糖皮质激素和扩张支气管药物；过敏性休克的患者主要给予肾上腺素和糖皮质激素；急性左心衰竭的患者立即吸氧、取坐位、静脉注射呋塞米，根据病因和病理生理改变给予血管扩张药和相应强心药等。

② 紧急对症处理，减少患者痛苦或避免病情进一步恶化。如急性心肌梗死患者立即予心电图、吸氧、止痛和溶栓治疗；心绞痛患者立即含化硝酸甘油；高血压急症患者立即含化卡托普利等予以适当降压；痰液堵塞气道患者，立即予以吸痰；鼻腔、咽喉或眼部异物立即取出；外伤出血患者立即予以包扎；四肢骨折患者立即予以固定；安眠药或有机磷农药中毒患者，立即给予洗胃和相应处理（如有机磷农药中毒患者给予阿托品和碘解磷定）；脑水肿患者给予脱水剂；中暑患者予以降温、补液等。

③ 参与灾难性事故急救，如协助110、120、119、122等政府急救部门做好火灾、地震、中毒、台风、水灾、海啸、车祸、房屋倒塌或塌方等重大事故的抢救。

（2）在院前急救服务工作中可能遇到的急症

① 呼吸内科急症：如重症支气管哮喘、气胸、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肺栓塞等。

②　心血管内科急症：如心搏骤停、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、急性左心衰竭、高血压急症、主动脉夹层、动脉瘤、心律失常、休克（失血性、失水性、心源性、感染性、创伤性、过敏性）等。

③ 内分泌代谢急症：如低血糖症、糖尿病酮症酸中毒、高渗性非酮症糖尿病昏迷、甲状腺危象、肾上腺危象等。

④ 脑血管病急症：如脑出血、蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞等。

⑤ 外科急症：如胸部创伤、重型脑创伤、多发伤、烧伤、四肢伤、脊柱与脊髓损伤、腹部损伤、急性阑尾炎、胃肠穿孔、肠梗阻、急性胰腺炎、胆结石、尿路结石、肝肾脾破裂等。

⑥ 小儿及妇产科急症：如小儿惊厥、意外情况下分娩、重度妊娠高血压综合征（先兆子痫及子痫）等。

⑦ 中毒：如河豚中毒、毒蛇咬伤、蝎螫伤、急性植物性毒素中毒、细菌性食物中毒、急性有机磷农药中毒、一氧化碳中毒、急性安眠镇静药物中毒等。

⑧ 意外伤害：如淹溺、中暑、电击伤、冻僵等。

⑨ 五官科急症：如眼外伤、鼻出血、咽外伤、喉切伤（刎颈）、自缢、急性会厌炎、小儿急性喉炎、呼吸道异物、颌骨骨折等。

⑩ 急性症状：如心悸、头痛、恶心、呕吐、高热、胸痛、呼吸困难、腹胀、腹痛、腹泻、昏迷、抽搐、癫痫持续状态、咯血、上消化道出血等。

（3）由于院前急救医护人员是在最前沿的一线工作，因此院前急救医护人员可能是第一位首次接触急症患者和对急症患者进行现场救护的医务工作者。这就要求院前急救医务工作者熟练掌握对上述急症的诊断、鉴别诊断和就地紧急救护，同时迅速正确判断病情，及时将患者护送到有条件的医院进一步诊治。

三、院前急救的常用抢救技术、器械和药品

（1）必须掌握的现场急救技术　必须掌握的现场急救技术是指那些在急救现场立即实施急救就有可能挽救患者生命的抢救技术，这些抢救技术包括：胸外心脏按压、口对口人工呼吸、心脏电除颤和电复律术、吸氧术、简易呼吸器操作技术、气管插管术、气管切开术、吸痰术、现场外伤急救技术，皮下、肌内和静脉注射技术、消毒隔离技术等。达到条件者可开展急性心肌梗死溶栓术、洗胃术等。

（2）应备的急救器械和设备　为了更好的救治社区内的急危重症患者，应在120救护单元配备必要的诊断和治疗设备。例如：听诊器、血压计、体温计、叩诊锤、心电图机、电除颤仪、气管插管、喉镜、简易呼吸器或呼吸球囊、吸痰器、手电筒、压舌板、舌钳、开口器、固定夹板、颈托、穿刺针、血糖仪、各种型号的输液器、静脉切开包、胸穿包、腹穿包、导尿包、简易产包、环甲膜穿刺针、氧气、止血带、三角巾、清创缝合包、无菌纱布、脱脂棉、口罩、医用消毒手套等。要掌握好这些医疗器械的操作方法，要能识别危及生命的心律失常和急性冠状动脉综合征（不稳定型心绞痛、ST段不抬高的急性心肌梗死、ST抬高的急性心肌梗死、心室颤动或扑动、电机械分离、心脏静止）的心电图表现等。

（3）必备的抢救药品　正确使用抢救药品在急救工作中起着至关重要的作用，有时甚至是急救成败的关键。所以，一定要备齐相关的急救药品，以备急救时使用。这些急救药品包括：①肌内及静脉注射用药：止血药、抗休克药、强心药、抗心律失常药、降压药、血管扩张药、解毒药、中枢兴奋药、子宫收缩药、拟肾上腺素类药、拟胆碱类药、抗过敏药、支气管解痉药、局麻药、脱水药、调节水电解质和酸碱平衡类药、羟乙基淀粉等。其中，肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺、氨茶碱、呼吸兴奋药、利多卡因、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮、硝酸甘油、去乙酰毛花苷、呋塞米、阿托品、碘解磷定、止血药、抗过敏药、氢化可的松、葡萄糖酸钙、生理盐水、葡萄糖注射液、甘露醇、低分子右旋糖酐等，应为常备药品。有条件开展溶栓治疗的要备用溶栓药。②口服药：抗生素、解热止痛药、消化系统用药、地高辛、利尿药、抗过敏药和晕动药、防治心绞痛药、止咳平喘祛痰药、镇静催眠药、抗癫痫药等。③外用药：医用酒精、碘酊或聚维酮碘、氯己定液、创可贴、好得快、冰袋等。适时增加消毒剂如过氧乙酸、过氧化氢等。

（4）车辆装备

① 救护车必须保证运行良好，确保出车通畅，并能及时更新和维修。

② 救护车标识规范，车载通讯设备性能良好。

③ 救护车内有车载氧气瓶、移动式担架床、铲式担架、软担架及反光背心、救生绳索、头盔等防护装备。