第一章 妇科内分泌生理
一、女性生殖系统发生和发育
女性生殖系统包括内、外生殖器及其相关组织。外生殖器包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂和阴道前庭；内生殖器位于真骨盆内，包括阴道、子宫、输卵管和卵巢。
配子在受精时染色体决定性别，胚胎期8周左右女性生殖系统开始分化。女性生殖系统发生过程包括生殖腺的发生、生殖管道的发生和外生殖器的发生。
1.生殖腺的发生
在胚胎第4～6周末，原始生殖细胞沿肠系膜迁移至泌尿生殖嵴并被性索包围，形成原始生殖腺。原始生殖腺向睾丸或卵巢分化取决于有无睾丸决定因子。目前认为，Y染色体短臂性决定区可能是睾丸决定因子所在的部位。若无睾丸决定因子，在胚胎第8周时，原始生殖腺即分化为卵巢，故卵巢及其生殖细胞发育和形成不是由于两条X染色体存在，而是缺乏Y染色体短臂性决定区基因所致。
2.生殖管道的发生
泌尿生殖嵴外侧的中肾有两对纵形管道：一对为中肾管，为男性生殖管道始基；另一对为副中肾管，为女性生殖管道始基。若生殖腺发育为卵巢，中肾管退化，两侧副中肾管头段形成两侧输卵管，两侧中段和尾段开始并合，构成子宫及阴道上段。初并合时保持有中隔分为两个腔，约在胎儿12周末中隔消失，成为单一内腔。副中肾管最尾端与尿生殖窦相连，并同时分裂增殖，形成一实质圆柱状体，称为阴道板。随后阴道板由上向下穿通形成阴道腔。阴道腔与尿生殖窦之间有一层薄膜为处女膜。
3.外生殖器的发生
尿生殖窦两侧隆起为泌尿生殖褶，褶的前方左右相会合呈结节形隆起，称为生殖结节。以后长大称为初阴；褶外侧隆起为左右阴唇阴囊隆起。若生殖腺为卵巢，约在第12周末生殖结节发育成阴蒂，两侧尿生殖褶不合并，形成小阴唇，左右阴唇阴囊隆起发育成大阴唇。尿生殖沟扩展，并与尿生殖窦下段共同形成阴道前庭。
女性内外生殖器的发育不需要卵巢或其他激素。即使没有性腺，生殖器也发育为女性。到达青春发育期，女性在雌激素作用下，乳房发育，皮下脂肪堆积（尤其在臀部和大腿），女性外生殖器发育，月经来潮。
二、月经形成和调节
月经，指伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。月经初潮年龄多在13～14岁，可早至11～12岁。月经的成分主要是血液、子宫内膜组织碎片和各种活性酶及生物因子，其中纤维蛋白溶解酶使月经血呈液态，不易凝固。月经周期是由下丘脑、垂体和卵巢三者生殖激素之间的相互作用来调节的，在月经周期中出现下列的变化过程。
（1）女性到了青春期后，在下丘脑促性腺激素释放激素的控制下，垂体分泌促卵泡激素（FSH）和黄体生成素（LH），促使卵巢内卵泡发育成熟，并开始分泌雌激素。在雌激素的作用下，子宫内膜发生增生性变化。
（2）卵泡渐趋成熟，雌激素的分泌也逐渐增加，当达到一定浓度时，又通过对下丘脑-垂体的正反馈作用，促进垂体前叶增加促性腺激素的分泌，且以增加黄体生成素分泌更为明显，形成黄体生成素释放高峰，它引起成熟的卵泡排卵。
（3）在黄体生成素的作用下，排卵后的卵泡形成黄体，并分泌雌激素和孕激素。此期子宫内膜（主要在孕激素的作用下）加速生长且功能分化，转变为分泌期内膜。
（4）由于黄体分泌大量雌激素和孕激素，血中这两种激素浓度增加，通过负反馈作用抑制下丘脑和垂体，使垂体分泌的促卵泡激素和黄体生成素减少，黄体随之萎缩，因而孕激素和雌激素也迅速减少，子宫内膜骤然失去这两种性激素的支持，便崩溃出血，内膜脱落而形成月经。严格说来，伴随着这种出血，卵巢内应有卵泡成熟、排卵和黄体形成的变化，子宫内膜有从增生期到分泌期的变化，但是在临床上常有不经过排卵而有子宫出血的现象，叫做无排卵性月经。
三、女性激素的结构、合成和释放
女性激素是由卵巢合成及分泌的性激素，主要有雌激素、孕激素和少量雄激素，均为甾体激素。甾体激素属于类固醇激素，类固醇激素的基本化学结构为环戊烷多氢菲环。
卵巢组织有直接摄取胆固醇合成性激素的酶系。由胆固醇裂解形成的孕烯醇酮是合成所有甾体激素的前体物质。孕烯醇酮合成雄烯二酮有Δ4和Δ5两条途径。卵巢在排卵前以Δ5途径合成雌激素，排卵后可以通过Δ4和Δ5两条途径合成雌激素。孕酮通过Δ4途径合成。性激素的生物合成途径见图1-1。
图1-1 性激素的生物合成途径
雌激素的合成是在LH和FSH的作用下，由卵泡膜细胞和颗粒细胞共同完成。卵泡膜细胞上有LH受体，LH与LH受体结合后，使卵泡膜细胞内的胆固醇转化为睾酮和雄烯二酮，睾酮和雄烯二酮透过基底膜从卵泡膜细胞进入颗粒细胞内。颗粒细胞上有FSH受体，FSH与FSH受体结合后激活颗粒细胞内的芳香化酶活性，将睾酮和雄烯二酮分别转化为雌二醇和雌酮。
孕激素的合成是在LH排卵峰发生时，排卵前卵泡的颗粒细胞黄素化，激活胆固醇侧链裂解酶、17-α羟化酶等，使胆固醇转化为孕酮，开始分泌少量孕酮。排卵后，由于血管侵入颗粒细胞层，使黄体颗粒细胞内合成孕酮的胆固醇增加而使孕酮逐渐增加，并得以释放到血液循环中。
女性的雄激素主要为睾酮和雄烯二酮，大部分来自肾上腺，小部分来自卵巢，由卵泡膜和卵巢间质合成。排卵前在LH峰作用下，卵巢合成雄激素增多。