第二篇　P-QRS-T和U波的异常

第五章　房室肥大

第一节　心房肥大

心房肥大的心电图改变不仅反映心房肥大（通常以扩大为主，很少发生心房壁肥厚），也可能反映心房压力、容量负荷增加或心房内传导阻滞，甚至可能反映上述因素的合并存在。因此，判断心房肥大心电图改变的临床意义时，必须结合临床资料进行考虑。

一、右心房肥大

（一）病因

慢性肺心病是引起右心房肥大最常见的病因，故右心房肥大的心电图改变常被称为“肺型P波”。某些先天性心脏病也常引起右心房肥大，其心电图改变称为“先天性P波”。“先天性P波”与“肺型P波”不是完全相同的。许多生理性和病理性因素都可引起一过性“肺型P波”，如运动、心动过速、胸腔内压力增加、心房内传导阻滞、急性右心室心肌梗死、肺栓塞等；甲状腺功能亢进症也可引起“肺型P波”。

（二）心向量图及心电图改变

右心房肥大时，P向量环向前下增大，额面P电轴右偏。心电图表现为：①P波电压在下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）明显增高，常≥0.25mV。肺气肿合并QRS低电压时，P波电压超过同导联R波电压1/2时，即反映右心房肥大。②V₁、V₂导联的P波≥0.15～0.20mV。③额面P波电轴≥+85°。④P波时间正常，<0.11s（图5-1，图5-2）。⑤V₁导联R/S>1（无右束支阻滞），如增加这一指标，可增加上述诊断指标的特异性。

Jeffrey等根据心电图与超声心动图对比，提出V₂导联P波>0.15mV，额面QRS电轴>+90°，V₁导联R/S>1（无右束支传导阻滞），诊断右心房肥大敏感性为24%～35%，特异性为100%。

（三）鉴别诊断

1.假性“肺型P波”　左心房肥大时下壁导联P波电压也可能增高类似“肺型P波”。仔细观察，不难发现增高的是P波第二波峰（反映左心房除极），而不是第一波峰（反映右心房除极），V₁导联PTF-V₁绝对值≥0.04mm·s，患者合并高血压，故可能同时出现左心室肥大的心电图改变（图5-3）。

2.低钾血症　低钾血症可能出现P波增高，但还可出现低钾血症的其他心电图改变，如U波增高、TU波融合、ST段压低和Q-T间期延长等。

3.“先天性P波”　某些先天性心脏病引起的右心房扩大，心尖上抬，右心房趋向于水平方向，P电轴在+60°～-30°，很少超过+60°，因此，投影在Ⅰ、Ⅱ、aVL导联的正侧，故Ⅰ、Ⅱ导联的P波>Ⅲ、aVF导联的P波。在横面导联的投影则与肺型P波无明显不同。

4.一过性“肺型P波”　急性右心室梗死，肺动脉栓塞由于急性右心室负荷过重导致右心房内压力增高，可出现一过性“肺型P波”，持续时间短暂，结合临床及其他心电图改变，不难做出判断。

5.心房梗死　心房梗死可产生高大变形的P波，酷似心房肥大，但心房梗死常可出现P-R段明显压低或抬高，这在心房肥大十分少见。

（四）临床意义及评价

心电图出现“肺型P波”不一定反映右心房肥大，必须结合临床资料进行分析判断。“肺型P波”如果合并右心室肥大的心电图改变，则右心房肥大的可能性大为增加。一过性肺型P波可能见于右心房压力负荷一时性增加的疾患如急性右心室梗死、肺栓塞等。偶尔，“肺型P波”可间歇出现，多与心率增速有关，反映间歇性右心房内传导阻滞，多无病理意义。

二、左心房肥大

（一）病因

二尖瓣病变特别是二尖瓣狭窄是引起左心房肥大常见的病因，故左心房肥大的心电图改变常被称为“二尖瓣型P波”。左心功能不全引起左心房负荷增加、左心房内传导阻滞也可引起“二尖瓣型P波”。

（二）心向量图及心电图改变

左心房肥大时P向量环向左后上增大，环体时间延长。心电图表现为：①P波增宽，P波时间>0.11s；②Ⅰ、Ⅱ、aVL、V₄～V₆导联P波呈双峰，峰间距>0.04s；③PTF-V₁绝对值≥0.04mm·s；④P波/P-R段>1.6（图5-4，图5-5）。⑤合并房性心律失常。

Munuswmay等根据M型超声心动图与心电图对比分析，提出左心房肥大的心电图诊断标准中，V₁导联终末负向P波>0.04s最为敏感，而以P波呈双峰，峰间距>0.04s最为特异，详见表5-1。

（三）鉴别诊断

1.左心房内不完全性传导阻滞　左心房内Bachman束发生断裂、变性或纤维化可导致左心房内不完全性传导阻滞，可见于冠心病、高血压等。其心电图表现类似“二尖瓣型P波”，不同点为各种检查手段均不能证实左心房肥大的存在。

2.左心功能不全引起左心房负荷增加　心电图常可出现 PTF-V₁绝对值增大，有时也可出现P波增宽和双峰P波。临床有引起左心功能不全的病因和临床表现，心电图改变多为一过性。

3.慢性缩窄性心包炎　由于瘢痕组织压缩二尖瓣环，可能产生“二尖瓣型P波”，除“二尖瓣型P波”外，常可出现QRS低电压，多数导联T波普遍低平倒置。鉴别诊断主要依据临床资料。

（四）临床意义及评价

心电图诊断左心房肥大相对准确。临床疑有风湿性心脏病二尖瓣狭窄而杂音不够清楚时（哑型二尖瓣狭窄），心电图出现左心房肥大合并右心室肥大改变，对诊断是一个有力的支持。PTF-V₁绝对值增大不仅是诊断左心房肥大的一项敏感指标，在很多场合，有其特殊的诊断价值。例如急性心肌梗死患者出现PTF-V₁绝对值增大，反映左心功能不全，随着病情变化而改变；慢性肺心病患者出现PTF-V₁绝对值增大反映合并冠心病。

三、双侧心房肥大

（一）病因

风心病联合瓣膜病变，左至右分流的先天性心脏病并发肺动脉高压是常见的病因。

（二）心向量图及心电图改变

双侧心房肥大时，仍是右心房除极在先，左心房除极在后，双侧心房肥大的除极向量变化均可显示出来。心房除极向量先向右前下增大，后又转为向左后增大，环体时间延长。心电图表现为：①P波电压增高，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波电压≥0.25mV；②V₁导联P波呈双向，起始部分高而尖，≥0.15mV，终末部分宽而深，PTF-V₁绝对值≥0.04mm·s；③P波时间>0.11s（图5-6，图5-7）。

（三）鉴别诊断

某些先天性心脏病如Ebstein畸形或并发严重肺动脉高压时，可引起右心房显著肥大，右心房除极时间延长至左心房除极结束之后，心电图除P波电压增高外，P波时间也延长，酷似双侧心房肥大。鉴别诊断依据超声心动图及其他诊断技术。

心房肥大的心电图主要表现在Ⅱ和V₁导联，观察分析Ⅱ导联和V₁导联P波形态、时间和振幅的变化即可做出诊断（图5-8，表5-2）。

第二节　心室肥大

一、右心室肥大

心电图诊断右心室肥大远不如超声心动图准确，假阴性率很高。这主要因为左心室的厚度约为右心室的3倍。右心室轻、中度肥大时，其产生的除极向量被左心室产生的除极向量所抵消，故右心室肥大必须达到相当严重程度时，才会出现心电图改变。但心电图诊断右心室肥大的特异性较好，而且可能提供病因诊断的线索。与解剖诊断相比，心电图诊断右心室肥大的敏感性为30%（超声心动图为93%），特异性为85%（超声心动图为95%）。

（一）病因

引起右心室肥大的常见病因为先心病（如肺动脉狭窄、房间隔缺损）、慢性肺心病和风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。

（二）心向量图及心电图改变

1.心向量图改变　右心室肥大时，在横面QRS环体多向右前方增大，可呈顺钟向运行；少数偏向右后方，呈逆钟向运行。ST向量和T环偏向左后方，QRS-T夹角增大。在额面QRS环体偏向右下方，QRS电轴右偏。心向量图改变常可分为A、B、C 3型，与心电图改变密切对应（图5-9）。

2.心电图改变　右心室肥大共有的心电图改变为QRS波群电压增高、ST-T改变、额面QRS电轴右偏等。此外，根据心电图改变还可进行分型诊断。

（1）QRS波群电压增高：右心室肥大可表现为：①Rv₁>1.0mV，Rv₁+Sv₅>1.2mV；②aVR导联呈qR型或QR型，R波>0.5mV；③V₅、V₆导联R/S<1；④V₁导联出现q波呈qR型，反映右心室重度肥厚。

（2）额面QRS电轴右偏：右心室肥大时，QRS电轴明显右偏，超过+100°～+110°，为诊断右心室肥大必不可缺的条件。

（3）ST-T改变：右心室肥大时除极过程延长，心外膜下心肌除极尚未结束时，心内膜已经开始复极，复极由心内膜向心外膜进行，改变了正常的复极顺序，故引起右胸导联ST段压低，T波倒置，有时Ⅱ、Ⅲ、aVF导联也可出现ST段压低和T波倒置。

（4）室壁激动时间（VAT）：右胸导联VAT>0.03s，仅有辅助诊断价值。

（5）右心室肥大的分型诊断：①收缩期负荷过重型（相当于心向量图A型右心室肥大）：V₁、V₂导联呈R型、Rs型或qR型，Rv₁>1.0mV，ST段压低，T波倒置。此型心电图改变的常见病因为先天性心脏病肺动脉狭窄、法洛四联症等（图5-10）。②舒张期负荷过重型：右胸导联呈rSR'型，类似右束支阻滞，QRS时间≤0.12s，ST段压低，T波倒置。常见的病因为先天性心脏病房间隔缺损（图5-11）。③rS型右心室肥大（相当于心向量图C型）：V₁～V₆导联均呈rS型，V₁～V₃导联可能出现qR型或QS型，右胸导联可能出现ST段压低，T波倒置，额面QRS电轴右偏，多见于慢性肺心病（图5-12）。

当前不少学者倡用计分法诊断右心室肥大（表5-3）。

（6）急性右心室负荷过重：多见于急性肺动脉栓塞（肺血管截断面积>30%），心电图可出现右胸导联T波倒置，ST段压低或轻度抬高，QRS电轴右偏，顺钟向转位，一过性右束支传导阻滞，肺型P波等。

（三）鉴别诊断

1.左后分支阻滞　右心室肥大常出现QRS电轴右偏，应与左后分支阻滞相鉴别。左后分支阻滞胸导联QRS波群无明显改变，可能伴有下壁、后壁心肌梗死。

2.正后壁心肌梗死　右心室肥大V₁、V₂导联常出现高R波，应与正后壁心肌梗死相鉴别。正后壁心肌梗死V₁、V₂导联R波增宽（0.04～0.06s），T波高耸，描记后壁导联可出现病理性Q波。

3.前间壁心肌梗死　右心室肥大V₁导联可出现qR型，有时V₁～V₃导联均出现QS型，应与前间壁心肌梗死相鉴别。右心室肥大与前间壁心肌梗死不同点如下：①前者降低一个肋间描记V₁～V₃导联，可能出现rS型，后者持续不变；②前者V₁～V₃导联ST段压低，T波倒置，后者ST段可呈弓背向上抬高，且有一定演变规律；③前者（特别是慢性肺心病）随着病情好转，V₁～V₃导联QS型可转变为rS型，后者持续数月数年不变；④前者多伴有QRS电轴右偏、“肺型P波”，后者多无此改变。

（四）临床意义及评价

心电图诊断右心室肥大敏感性差，但特异性强，对某些心脏疾患可有病因诊断价值。肺动脉瓣区闻及类似功能性杂音的患者心电图出现rSR'型右心室肥大，高度提示房间隔缺损。不明原因的呼吸困难患者心电图出现急性右心室负荷过重表现，高度提示肺栓塞。肺动脉狭窄和法洛四联症均出现右心室肥大，根据V₁～V₄导联QRS波群和T波改变，有助两者的鉴别。

二、左心室肥大

心电图诊断左心室肥大的敏感性高于右心室肥大，但假阴性和假阳性机会仍较多。近年来有一些新的诊断指标用于临床，可提高左心室肥大的诊断准确性。

（一）病因

引起左心室肥大的机制不外乎收缩期负荷过重和舒张期负荷过重。前者常见的病因为高血压病、主动脉狭窄，后者常见的病因为主动脉瓣关闭不全、左至右分流的先天性心脏病等。在一定时间内，前者以心室肥厚为主，后者以心室扩大为主，最后心室肥厚与扩大同时存在，统称为心室肥大。

（二）心向量图和心电图改变

左心室肥大时，QRS环体向左后增大（偏上或偏下），环体时间轻度延长，可能出现朝向右前的ST向量，QRS-T夹角增大，可达180°。表现在心电图上为QRS波群电压改变。ST-T改变和QRS电轴偏移等。

1. QRS波群电压的改变　左心室肥大时，心肌纤维增粗、增长，产生的电动力增大，反映在左心室面导联上可出现以下改变。

（1）胸导联QRS波群电压改变：①>2.5mV，Rv₆>Rv₅时可靠性更大；②Sv₁>2.5mV，Sv₂>2.9mV；③Rv₅+Sv₁>4.0mV（男）或>3.5mV（女）。胸导联诊断指标敏感性强，特异性差。

（2）肢体导联QRS波群电压改变：①当QRS向量偏向左上时，R_aVL>1.2mV，R₁>1.5mV，R₁+S_Ⅲ>2.5mV，均提示左心室肥大；②当QRS向量偏左下时，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现高R波，R_aVF>2.0mV，R_Ⅱ>2.5mV，R_Ⅲ>1.5mV也提示左心室肥大。肢体导联诊断指标敏感性差，特异性较强。

2. QRS时间、室壁激动时间延长　左心室肥大时QRS时间轻度延长，0.10～0.11s，同时室壁激动时间（VAT）延长，>0.05s。这两个指标仅有辅助诊断价值。

3. QRS电轴左偏　约有65%的左心室肥大者电轴轻度左偏，一般不超过-30°。其重要性远不如电轴右偏诊断右心室肥大。

4. ST-T改变　多数左心室肥大病例ST-T改变属于继发性。由于心室肥厚，室壁激动时间延长，当整个心室除极尚未结束时，部分心室肌已开始复极，致使ST段发生偏移，在左胸导联表现为ST段凸面向上型压低，T波倒置或双向；在右胸导联表现为ST段凸面向下型斜直型抬高，T波高耸（图5-13，参见图3-18）。至于T波与QRS主波方向相反的机制，一般认为是由于心室内压力负荷过重，心室复极由心外膜先复极改为由心内膜先复极，复极过程不同于除极过程，电偶的移动是电穴在前，电源在后。少数左心室肥大病例ST-T改变是由于心肌缺血或其他因素所致。心肌缺血不一定是由于冠状动脉病变，而是由于冠状动脉直径的增加与心肌纤维重量增加不匹配等因素，典型的心肌缺血心电图改变为T波呈冠状T（对称性倒置），但有时不一定出现典型心电图改变，与继发性ST-T改变不易鉴别。从临床角度来看，左心室电压增高合并ST-T改变（特别形态比较典型），高度提示左心室肥大，很少有假阳性。

5.其他改变　①有学者提出aVR导联S波>1.5mV，与R_aVL+S_V3>2.4mV（男）或1.8mV（女）连用时，可提高左心室肥大诊断的敏感性至69%，特异性并无降低；②胸导联R波递增不良：V₁、V₂甚至V₃导联均呈QS型；③V₅、V₆导联Q波缩小或消失，反映左中隔支阻滞或向左后向量增大抵消了起始向右前向量；④U波倒置：多见于舒张期功能不全者。

6.左心室肥大的分型诊断　Cabrera等首先提出，收缩期负荷过重型和舒张期负荷过重型左心室肥大，心电图表现有所不同。由于两型的主要不同点在于ST-T改变，容易受到很多因素的影响而发生改变，所以，根据心电图改变区分两型左心室肥大，仅有参考价值。

（1）收缩期负荷过重型：左心室发生向心性肥厚，在以R波为主的导联出现ST段压低，凸面向上，T波倒置。也有学者对此型左心室肥大诊断为“左心室肥大并劳损”（图5-14）。

（2）舒张期负荷过重型：左心室发生离心性肥厚，以心室扩张为主，在R波为主的导联出现深窄的q波，ST段轻度抬高，凹面向上，T波高尖（图5-15）。

还可应用计分法诊断左心室肥大（表5-4）。

总分达到5分肯定为左心室肥大，4分为可能左心室肥大。

（三）鉴别诊断

1.左胸导联高电压　见第三章第二节正常变异心电图。

2.右心室肥大　某些右心室肥大者Ⅱ、Ⅲ、aVF也出现高R波，但R_Ⅲ>R_aVF>R_Ⅱ，QRS电轴明显右偏。

3.前间壁心肌梗死　某些左心室肥大者V₁、V₂甚至V₃导联出现QS型，可能被误诊为前间壁心肌梗死。其与前间壁心肌梗死不同点为：①QS型波不会累及V₄导联，也不会出现于Ⅰ、aVL导联；②QS型波光滑锐利，无顿挫；③可伴有右胸导联ST段斜直型抬高和T波高耸，且稳定不变；④降低一个肋间描记V₁～V₃导联，可能出现rS型；⑤V₅、V₆导联无病理性Q波，R波电压增高。

4.“B型”预激综合征　“B型”预激综合征在左胸导联可出现高R波及继发性ST-T改变，注意到P-R间间缩短及预激波的存在，不难鉴别。

（四）临床意义和评价

心电图诊断左心室肥大虽不如超声心动图准确可靠，但操作简便，花费较少，而且重复性好。由于心电图诊断左心室肥大敏感性差，用于评估主动脉瓣病变和二尖瓣关闭不全的程度，结果均不满意。但心电图诊断左心室肥大特异性较好，心电图出现左心室肥大的明确表现，高度提示器质性心脏病的存在。新近一些研究资料显示，某些家族性肥厚型心肌病心电图改变可出现于超声心动图之前，故心电图可作为筛选肥厚型心肌病的重要手段。

三、双侧心室肥大

双侧心室肥大时产生的心电向量可互相抵消，因此，心电图诊断双侧心室肥大敏感性很差。

（一）病因

常见的病因为风湿性心脏病联合瓣膜病变、左至右分流的先天性心脏病合并肺动脉高压（艾森曼格综合征）。

（二）心向量图及心电图改变

双侧心室肥大时，左右心室产生的心电向量互相抵消，可表现为正常或大致正常心电图；如果一侧心室产生的向量占优势，则表现为该侧心室肥大图形，通常以左心室肥大多见。常见的心电图表现如下：

①心电图同时出现右心室肥大和左心室肥大的一项和多项诊断指标。

②胸导联出现左心室肥大的图形，同时出现以下心电图改变之一者：a.额面QRS电轴右偏超过+90°；b.显著顺钟向转位；c. V₁导联R/S>1、V_5（6）导联R/S<1；d.右心房肥大；e. aVR导联R>Q波，R波>0.5mV（图5-16，参见图5-15）。

③Katz-Wachtel征　V₃、V₄或两个肢体导联QRS波群呈双向（RS型），R+S≥2.5mV。

（三）临床意义及评价

心电图诊断双侧心室肥大，敏感性差，但特异性较好，新近Jain等报道与超声心动图对比，心电图诊断双侧心室肥大的敏感性仅为24.6%，但特异性为86.4%。一些左至右分流的先天性心脏病出现双侧心室肥大，提示出现肺动脉高压和Eisnmenger综合征。

（张文博　张寿涛）

参考文献

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