第二章　心电学基础知识

生命的维持依靠心脏不停地跳动，即心脏有规律地收缩和舒张，而心房和心室的收缩和舒张又依赖于心脏的电激动过程。心脏电激动起源于窦房结，沿特化的传导系统下传，引起心房、心室兴奋和机械性收缩。假若心脏不能及时发出电激动，则心脏就会陷于停搏。人体体液中充满电解质，具有导电性能，心脏电激动过程产生的微弱电流可通过体液传至身体表面，应用电极和特殊仪器（心电图机）在体表加以记录所得即为体表心电图。

第一节　心脏解剖学

心脏在体内的位置决定了体表任何心电图电极所记录的心电活动波形。当患者平卧时，心脏为一圆锥形结构，处于相对水平位置，心房位于基底部，心室位于心尖部。由于心脏沿长轴旋转，右心房、右心室偏前，而左心房、左心室偏后。室间隔几乎与额面平行，而并非与侧面平行。左心室游离壁约占左心室周径300°，朝向上、后、下。

一、心脏细胞的组成

心脏细胞包括起搏点细胞、特化的传导系统和心肌细胞。

（一）起搏点细胞

心脏激动起源于窦房结，通过特化的传导系统下传。窦房结宛如一个奇妙的小“电池”，在神经系统调节下，不断地发放电脉冲（激动），传导系统则犹如心脏的“电线”。正常情况下，只有窦房结按时发放激动，控制心脏活动，成为心脏的最高起搏点，除窦房结外，起搏点细胞还存在于心房、房室交接区和心室内，称为次级（低位）起搏点。正常情况下，次级起搏点细胞均处于潜在状态，当其激动尚未“成熟”之前，即被窦房结下传的激动所释放（除极），只有当窦房结不能及时发放激动或激动下传受阻时，次级起搏点（最多见的是房室交接区）才有机会发出激动，作为逸搏起搏点取代窦房结，控制心脏活动。

（二）特化的传导系统

特化的传导系统开始于窦房结。窦房结位于右心房上部，它发出的激动通过3条结间束即前、中、后结间束传至房室结，另有一条Bachman束与左心房相连。激动在房室结短暂停留后进入希氏束，希氏束向下分成左右束支，左束支主干很短，主要分为左前和左后两个分支，最后左右束支分成细小的分支形成心室末梢传导系统，称为浦肯野纤维（图2-1）。

（三）心肌细胞

心脏细胞除起搏点细胞和特化的传导系统外，还有心房肌细胞和心室肌细胞。心房肌细胞和心室肌细胞是心脏细胞的主要成分，它们除具有传导性和兴奋性外，还具有收缩性。窦房结发出的激动传至心房肌，心房肌兴奋引起心房肌机械性收缩，激动通过浦肯野纤维传至心室肌，心室肌兴奋引起心室肌机械性收缩。

二、心脏激动的传导过程

心脏激动按一定的顺序进行传导（图2-2），而且在传导系统各个部位的传导速度相对恒定，如传导时间过度延长多属病理情况。激动由窦房结发出后，很快由结间束传至房室结，约需0.03s，传导过程中心房除极产生P波。激动在房室结有一生理性“耽搁”（0.07～0.10s），其目的是让心室延迟收缩，以便心房有充分的时间将血排入心室。激动通过房室结后，迅速进入希氏束、左右束支、浦肯野纤维传至心室，0.03～0.04s。激动沿左右束支几乎同步进入心室，故左右心室同时除极产生QRS波群。

第二节　心电产生的基本原理

体表心电图是心房肌细胞和心室肌细胞动作电位在体表的反映。但体表心电图并非单个心肌细胞动作电位的反映，而是绝大多数心房肌细胞和心室肌细胞除极和复极综合的反映。由于整个心房肌和心室肌细胞的除极或复极过程都是在瞬间完成的，因此，体表心电图与心肌细胞动作电位图有对应关系（图2-3）。下面将从单个心肌细胞的除极和复极开始讨论。

一、心肌细胞的膜电位

（一）心肌细胞的静息膜电位

心肌细胞静息状态时细胞内外电位差约90mV，若以细胞外液的电位为0，细胞内电位约为-90mV，称为极化状态。跨膜电梯度的存在，主要是由于细胞内的阴离子浓度高于细胞外，这一不均匀的分配则是由细胞膜上的钠泵完成的。

（二）心肌细胞的动作电位与体表心电图的对应关系

心肌细胞受到一定强度的刺激（阈刺激）时，细胞膜的通透性发生改变，大量的阳离子进入细胞内，细胞内电位由-90mV变为+30mV，这一过程称为除极。随即进入细胞内的阳离子由细胞内逸出，细胞内电位又逐渐变负，恢复至极化状态，这一过程则称为复极。

心肌细胞动作电位包括5个时相：0相为除极，1、2、3相为复极，4相为静息期。细胞动作电位5个时相与体表心电图均有对应关系。以心室肌为例，0相及其在心室内扩布过程相当于心电图的R波，1相相当于心电图的J点或J波，2相相当于心电图的ST段，3相相当于心电图的T波，4相相当于心电图的基线。整个心室动作电位时程相当于心电图的Q-T间期。

二、电偶学说

心肌细胞的除极和复极犹如一对电偶（由电源、电穴组成）在移动，逐渐扩展到整个心肌细胞。心肌细胞处于静息状态时，细胞膜外面排列一定数量带正电荷的阳离子，细胞膜外的电位高于细胞内［图2-4（1）］，但此时细胞膜表面无电位差，也无电流产生，相当于细胞动作电位的4相。当细胞膜表面受到一定强度刺激时，膜通透性发生改变，膜外的阳离子大量进入膜内，于是膜内的电位高于膜外，称为除极［图2-4（2）、（3）］，相当于细胞动作电位的0相。已开始除极的部位由于丧失正电荷而电位变负（电穴），与其邻近尚未除极的部位仍带正电荷（电源），两者之间存在电位差而有电流产生，电流由电源流入电穴。如此电源丧失正电荷很快变为电穴，从而形成一对电偶，电源在前，电穴在后，迅速向整个心肌细胞扩展。心肌细胞除极完了，进入胞膜内的阳离子移至膜外，膜内外的离子又恢复原来的排列，细胞又恢复原来的极化状态，这一过程称为复极［图2-4（4）］，相当于细胞动作电位的1、2、3相。复极过程与除极过程一样，也可看成一对电偶在移动，刚开始复极的一点与其邻近尚未复极部分之间也存在电位差，因而也有电流产生。不同于除极，复极时电穴在前，电源在后。除极过程较快，产生频率较高的心电波形，如心室除极产生QRS波群，而复极过程较慢，产生频率较低的心电波形，如心室复极产生T波。

心肌细胞除极或复极过程中，当电源对着探测电极时，描记出向上的波折（正向波）；而当电穴对着探查电极时，描记出向下的波折（负向波）；当电偶移动至探查电极所在，电源刚好通过探查电极时，电极受正性电位的影响最大，描记出最大的正向波；当电穴到达并通过探查电极时，电极受负性电位的影响最大，电位由最高点突降至最低点，描记出最大的负向波。随后，电偶继续向前移动，电穴逐渐远离探查电极，负向波逐渐变小，回至基线（图2-5）。当波折由最高点降至最低点称为本位曲折。本位曲折反映激动到达电极的时间。临床采用的胸壁电极与心脏有相当的距离，故其发生的曲折称为类本位曲折（intrinscoid deflection，ID）。自 QRS波群开始至ID开始，反映激动自心室内膜传至外膜所用的时间，称为室壁激动时间（ventricular activation time，VAT）（图2-6）。

三、心电向量的基本概念

心肌细胞除极或复极过程中产生的电力（电偶）具有一定的方向、大小和极性，可用向量来表示。通常用一带箭头的线段（箭矢）示意，箭头的方向反映向量的方向，箭矢的长度反映向量的大小，箭矢前端代表正电荷（电源在前），箭矢尾端代表负电荷（电穴在后）。心房、心室含有大量的心肌细胞，在其除极或复极过程中，每一瞬间产生无数的心电向量，由于心肌细胞排列各不相同，其产生的心电向量朝向四面八方。这些方向不同的心电向量通过物理学合力的原则，可形成一个净电力或瞬时综合心电向量，大约90%以上的电力由于方向相反而被抵消。心室除极或复极按一定的顺序进行，每一瞬间除极或复极的心肌细胞数目和方向均不相同，因此，其产生的瞬时综合心电向量方向、大小也不相同。心房、心室除极或复极过程中，产生许多方向、大小不同的瞬时综合向量，这些瞬时综合心电向量可以综合成一个总的向量（平均综合心电向量），分别称为心房除极向量（P向量）、心室除极向量（QRS向量）和心室复极向量（T向量）。P向量的方向主要向左下稍偏后，QRS向量主要分为两部分：起始向量反映室间隔除极，指向右前偏上或偏下，终末部分反映左心室除极（右心室除极向量被抵消），指向左后下。T向量指向左前下，与QRS向量之间夹角一般不超过60°。

第三节　电极和导联

将电极置于体表任何两点，再用导线与心电图机的正负两极相连，就可构成电路，此种连接方式和装置称为导联。临床对电极安放部位及连接方式做了统一规定，这样才能判断各个导联的图形是否正常并进行对比。

目前临床常用的导联有肢体导联和胸导联。肢体导联的电极分别置于左上肢（LA）、右上肢（RA）和左下肢（LL），右下肢（RL）接地线。肢体导联实际上反映肢体与躯干连接部位的电位变化，左右上肢反映左右肩部，而左下肢反映左大腿。如左大腿截肢后，电极安放在截肢部位以上，描记的图形并无变化。肢体导联属于额面导联，因其反映上下和左右方位的心电变化；而胸导联属于横面导联，因其反映前后及左右方位的心电变化。肢体导联进一步又分为双极肢体导联（标准导联）和单极加压肢体导联。

一、临床惯用导联（常规导联）

（一）标准导联

标准导联是最早采用的导联，是一种双极导联，即测定的为两个电极之间的电位差。其连接方式分为以下3类。

1.标准第一导联（标志符号为Ⅰ，L₁，1）　左上肢连接心电图机导线的正极，右上肢连接负极，所测得电位是两上肢电位之差。当左上肢的电位高于右上肢，描记出向上的波形，反之，则描记出向下的波形。

2.标准第二导联（标志符号为Ⅱ，L₂，2）　左下肢连接心电图机导线的正极，右上肢接负极。左下肢电位高于右上肢，描记出向上的波形，反之，则描记出向下的波形。

3.标准第三导联（标志符号为Ⅲ，L₃，3）　左下肢连接心电图机导线的正极，左上肢接负极，如左下肢电位高于左上肢，描记出向上的波，反之，则描记出向下的波。

根据Einthoven方程式：

Ⅰ=LA-RA，Ⅱ=LL-RA，Ⅲ=LL-LA

Ⅰ=LA-RA

由此可知，Ⅰ导联的波形，包括P波、QRS波群和T波，加上Ⅲ导联相应波形的代数和应等于Ⅱ导联。初学者应养成习惯，在观察3个标准导联心电图时，比较一下3个导联各波的振幅（一般选用QRS波）。如果Ⅱ导联的QRS波不等于Ⅰ导联与Ⅲ导联QRS波的代数和，则说明电极安放有错误或标记错误（图2-7）。

（二）加压肢体导联

加压肢体导联为单极导联，所测定的为探查电极所在部位心脏的电位变化。将双上肢和左下肢3点连接到中心点（中心电站），此中心电站的电位接近于零（RA+LA+LL=0），可看作无干电极。将心电图的正极连接探查的肢体，负极与中心电站相连，就构成单极肢体导联，设法将所描记的波形增大50%，就成为加压单极肢体导联（aVR、aVL、aVF）。

1.加压单极右上肢导联（aVR）　探查电极置于右上肢，负极与中心电站相连。

2.加压单极左上肢导联（aVL）　探查电极置于左上肢，负极与中心电站相连。

3.加压单极左下肢导联（aVF）　探查电极置于左下肢，负极与中心电站相连。

初学者也应养成习惯，对比3个加压单极肢体导联波形，如3个导联QRS波的代数和不等于零，也说明电极安放不当或标记错误。

［附］-aVR导联　位于+30°，Ⅰ、Ⅱ导联之间，反映左心室下侧壁心电向量，新近受到重视，因其可反映其他导联探测不到的左心室下侧壁部分。目前心电图机尚无-aVR导联的设置，根据aVR导联的倒影可以推测-aVR导联波形改变。-aVR导联对诊断心肌缺血、心肌梗死等都很有价值（图2-8）。

（三）胸导联

将探测电极置于胸壁不同部位，负极与中心电站相连，就构成胸导联。胸导联为单极导联。V₁、V₂导联电极位于右心室之上，V₄、V₅、V₆导联位于左心室之上，V₃导联位于室间隔之上（图2-9）。胸导联电极安放的部位如下：

1.V₁导联　电极置于胸骨右缘第4肋间。

2.V₂导联　电极置于胸骨左缘第4肋间。

3.V₃导联　电极置于V₂与V₄导联之间。

4.V₄导联　电极置于第5肋间左锁骨中线。

5.V₅导联　电极置于V₄导联同一水平左腋前线处。

6.V₆导联　电极置于V₄导联同一水平左腋中线处。

二、特殊导联

下面介绍的特殊导联，用于怀疑有某些心脏疾患时采用。

（一）右胸导联（右胸附加导联）

将探查电极置于右胸壁相当于V₃～V₆的部位，可形成V_3R～V_6R导联。右胸导联对右心室肥厚、右位心及右心室梗死有较大的诊断价值。因右心室梗死常伴发于下壁心肌梗死，故急性下壁心肌梗死患者描记心电图时，右胸导联应作为常规导联。

（二）后壁导联

将探查电极置于左腋后线、左肩胛线及后正中线与V₄、V₅、V₆导联同一水平，分别称为V₇、V₈、V₉导联，对诊断后壁心肌梗死有辅助诊断价值。

（三）改良的CL导联（MCL导联）

这是目前常用的监护导联，MCL₁导联正极置于V₁位置，负极置于左肩附近，MCL₆导联正极置于V₆位置，负极置于左肩附近，地线均连接于右肩附近。MCL₁导联的波形类似V₁导联，MCL₆导联的波形类似V₆导联（图2-10）。

（四）升高或降低1～2个肋间描记胸导联

V₁～V₆导联在胸前安放的肋间均有严格的规定，有时为了诊断某些疾病，需升高或降低1～2个肋间描记胸导联。例如，对疑为高侧壁心肌梗死的患者，Ⅰ、aVL导联改变不明显时，可升高1～2个肋间描记V₅、V₆导联；慢性阻塞性肺气肿患者有时V₁～V₄导联均呈QS型，V₅、V₆导联r波很小，酷似前壁心肌梗死，降低1个肋间描记胸导联，V₁～V₄导联可能出现r波而呈rS型，V₅、V₆导联r波可增大（参见图7-21）；左前分支阻滞患者，V₁、V₂导联在rS型波之前可能出现小q波，升高1个肋间描记V₁、V₂导联，q波更加明显，降低一个肋间描记V₁、V₂导联，q波可能消失。新近Antzelevitch等报道，升高1～2个肋间描记V₁～V₃导联可增加某些患者Brugada波的检出率。如图2-11，第4肋间描记V₁～V₃导联时，ST段抬高呈马鞍状，上升至第3肋间、第2肋间描记，V₁～V₃导联呈现典型的Brugada波。

（五）Lewis导联

Lewis（S₅）导联能较好地反映心房电活动，显示P波，对P波不清晰的心律失常，加测Lewis导联颇有帮助。将心电图机导联选择器置于Ⅰ导联，将右臂电极和左臂电极置于胸部不同部位（通常左臂电极置于胸骨右缘第5肋间，右臂电极置于胸骨柄处），当其与心房除极向量相平行时，P波显示最清楚。

（六）食管导联

将探测电极通过橡皮管送入食管内，正极与左上肢导线相连，负极与右上肢导线相连，用Ⅰ导联进行描记，即可描记到食管导联心电图。食管导联对诊断心律失常很有价值，对确定阵发性室上性心动过速的发生机制，鉴别室上性心动过速合并室内差传与室性心动过速等均有很大的价值。

以上将后壁导联和右胸导联称为特殊导联，是基于临床惯用12导联作为常规导联。当前对疑有急性心肌梗死的患者提倡用15导联（常规12导联+V_4R、V₈、V₉），或18导联（常规12导联+后壁导联和右胸导联）。据观察，15或18导联可使急性心肌梗死检出率增加12%。

三、肢体导联各导联之间的相互关系

根据心电图创建者Einthoven的假想，标准导联的3个导联犹如等边三角形的3条边，而心脏正位于等边三角形的中心。尽管上述假说与事实有出入，但为临床心电图学所接受，并以此为基础形成三轴系统和六轴系统。如图2-12所示，（1）图为3个标准导联形成Einthoven三角；如将3个标准导联的导联轴均向中心点平行地推移（3个导联的相互关系不受影响），则形成三轴系统［（2）图］；若将3个加压单极肢导联加进去［（3）图］，6个导联轴形成的“钟表面”称为六轴系统［（4）图］。每个导联轴之间距离为30°，正负两极相距180°。导联轴正负极所在方位取决于电极正负极所在部位。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联的正极均在左下肢，故其正极均在六轴系统下方，而其负极则位于六轴系统上方；Ⅰ、aVL导联正极均位于左上肢，故其正极位于六轴系统左上方，负极位于右下方。aVR导联正极位于右上方，负极位于左下方。

额面六轴系统各导联的排列并不能正确地反映心脏除极顺序。实际上额面心室除极由基底部开始，应从aVL导联开始，继则向Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ导联推进。故额面导联的排列应如图2-13。有人倡用F导联系统，用F₁、F₂、F₃、F₄、F₅、F₆分别代表aVL、Ⅰ、-aVR、Ⅱ、aVF、Ⅲ导联。图2-14（1）图用传统方式排列额面导联，（2）图用F导联排列方式排列额面导联，可以看出（2）图能更好地反映P、QRS、T波的顺序演变，如同横面导联V₁～V₆。

四、胸导联各导联之间的相互关系

胸导联反映横面或水平面心电向量的变化，牢记各导联的方位及正负极方向对了解正常心电图各波的形成和病理心电图波形的变化十分重要。胸导联不像肢体导联分布的那么规律，大体上可以这样记忆，即V₂导联位于±90°，而V₆导联位于0°～±180°，V₁导联位于V₂导联右侧30°左右，在V₂与V₆导联之间分布着V₃、V₄和V₅导联。V₁～V₄导联前方是正极，后方为负极，而V₅、V₆导联左方为正极，右方为负极（图2-15）。胸导联电轴测定在临床上应用不广。

胸导联从V₁～V₆导联能很好地反映心脏在横面的除极顺序，从V₁～V₆导联，反映由右心室到左心室，QRS顺序演变，R波由小变大，S波由深变浅，再加上后壁导联和右胸导联能更全面地反映心室在横面的除极顺序。

第四节　心电图基本波形

一、心电图各波形成的原理

正常心电图各导联波形的方向大不相同，有的波形向上（正向波），有的波形向下（负向波），有的波形呈双向波。前已述及，当探查电极对着电源时，描记出向上的波，当探查电极对着电穴时，描记出向下的波。将此说法“移植”到临床心电图学，可以这样说，当除极向量朝向某导联的正极时，在该导联描记出向上的波；当除极向量朝向某导联的负极时，则在该导联描记出向下的波；当除极向量方向与某导联垂直时，则描记出双向波。若能记住上述“法则”，只要了解心脏除极的方向，就可预测在任何导联产生的波形（图2-16）。

①当心房或心室除极向量朝向某导联的正极时，必定在该导联产生正向P波或QRS波群。正常情况下，心房除极方向向下、向左，故在Ⅱ导联产生正向P波，心室除极方向向左，故在 Ⅰ导联产生正向QRS波群。

②当心房或心室除极方向朝向某导联的负极时，则在该导联描记出负向P波或QRS波群。正常情况下，心房除极方向朝向aVR导联的负极，故在aVR导联产生负向的P波；当房室交接区的激动使心房逆向除极时，除极的方向向上、向右，朝向Ⅱ导联的负极，故在Ⅱ导联产生负向P波。如果心室除极方向背离任何导联，必定在该导联产生负向QRS波群。

③如果心房或心室除极向量的方向与某导联垂直时，则通常在该导联产生小的双向波，双向P波（先负后正或先正后负）或双向QRS波群（RS型或QR型）。

二、心电图的基本波形

Einthoven选择P、Q、R、S、T、U等英文字母代表心电图各个波形，一般用大写英文字母标记>5mm的波，用小写英文字母标记<5mm的波（图2-17）。

（一）P波

反映心房肌除极产生的电位变化。

（二）QRS波群

反映心室肌除极产生的电位变化，在P波之后出现，为心电图中最高大和最快速的波形。其命名规则如下：第1个向上的波为R波，其前若有负性波称为Q（q）波，在R波之后若有负性波紧随出现，称为S波；如果在S波之后出现第2个正向波，称为R'（r'）波。在R'（r'）波之后出现S波则称为S'波。如果在R（或r）波之后无S波，则第2个向上的波仍称为R'（r'）波，此QRS波群称为rR'或Rr'型。如果QRS波群只有直立的正向波称为R型，只有向下的负向波称为QS型（图2-18）。

（三）ST段

QRS波群与T波之间连接部分称为ST段，反映心室除极终了和复极开始之间的电位变化。

（四）T波

反映心室复极时电位变化。

（五）U波

机制不明，可能反映浦肯野纤维复极电位变化。

第五节　心电轴与心电位

心电轴是指平均综合心电向量在额面上的主导方向。心房除极向量在额面上的主导方向称为P电轴。心室除极向量在额面上的主导方向称QRS电轴，心室复极向量在额面上的主导方向则称为T电轴。心电图学笼统提到的心电轴指QRS电轴。正常人左心室除极向量占优势，故QRS电轴在额面朝向左下，位于0°～+90°。

一、心电轴的测量方法

QRS电轴的测量方法很多，常用的有坐标图法、三角系统法和目测法。目测法简单易行，最为实用。下面介绍两种常用的目测法。

（一）根据Ⅰ、aVF两个相互垂直的导联判断电轴

①第一步先决定电轴位于哪一象限（图2-19）。Ⅰ、aVF导联QRS波群均以R波为主，电轴在正常象限（0°～+90°）。Ⅰ导联以R波为主，aVF导联以S波为主，电轴位于左上象限（0°～-90°）。Ⅰ导联以S波为主，aVF导联以R波为主，电轴位于右下象限（+90°～±180°）。Ⅰ、aVF导联均以S波为主，则电轴位于“无人区”（-90°～±180°）。

②第二步寻找出现最小的波（等向波）的导联，在已决定的象限内测定与该导联垂直的方位，即为QRS电轴。

下举两图说明（图2-20）。

例1　如图2-20（1），Ⅰ导联QRS波群以R波为主，aVF导联以S波为主，电轴位于左上象限。最小的波形位于aVR导联，与aVR导联垂直的方位在左上象限内为-60°，故该患者的QRS电轴为-60°。

例2　如图2-20（2），Ⅰ导联以S波为主，aVF导联以R波为主，电轴位于右下象限内，双向波位于aVR导联，与aVR导联垂直的方位在右下象限内为+120°，故该患者的QRS电轴为+120°。

（二）根据Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联进行目测

Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联均以R波为主，电轴位于正常象限。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ导联均以S波为主，电轴位于“无人区”。Ⅰ导联以R波为主，Ⅲ导联以S波为主，电轴位于左上象限，若Ⅱ导联的R<S，则电轴在-30°以左。Ⅰ导联以S波为主，Ⅲ导联以R波为主，电轴位于右下象限，若Ⅲ导联的R波>Ⅱ导联的R波，说明电轴在+100°以右。记住-30°和+100°电轴的诊断标准是很重要的，因为-30°以左反映电轴显著左偏，而+100°以右在成人多为电轴异常右偏，多有病理意义（图2-21）。

二、心电轴偏移的临床意义

心电轴明显偏移多见于病理状态，但偶可见于正常人，必须结合临床资料与年龄进行判断。一般的规律是婴幼儿电轴右偏，正常儿童电轴有时可达+120°，随着年龄增长电轴逐渐左偏。正常老年人，电轴有时达-30°。

（一）电轴显著左偏（-30°以左）

多属病理状态，常见的病因有：①左前分支阻滞；②左心室肥厚；③慢性阻塞性肺气肿（假性电轴左偏）；④下壁心肌梗死；⑤预激综合征。

（二）电轴异常右偏（+100°以右）

常见于：①儿童；②左后分支阻滞；③右心室肥厚；④慢性阻塞性气肿；⑤侧壁心肌梗死；⑥预激综合征。

（三）“无人区”电轴（-90°～±180°）

Ⅰ、aVF导联的QRS波主波均以负向波为主时（S波>R波），反映QRS电轴位于无人区。无人区电轴进一步可分为两部分：①-90°～-150°：这部分心电图特征为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波均以负向波为主；②-150°～±180°：这部分心电图特征为Ⅰ、Ⅱ、aVF导联QRS波均以负向波为主，而Ⅲ导联QRS波主波以正向波为主（图2-22）。

无人区电轴在临床可见于以下两类情况：

1.窦性心律伴无人区电轴　常见的病因为心尖部心肌梗死、先天性心脏病引起的右心室肥厚、慢性肺气肿等（图2-23）。

2.宽QRS心动过速伴无人区电轴　宽QRS心动过速伴无人区电轴高度提示其为室性心动过速，房颤心电图出现的宽QRS波群伴无人区电轴，提示该QRS波群为室性异位搏动，而非其他病因（图2-24）。

三、心电轴与心电位

当前心电学教科书很少提及“心电位”概念，本书不再介绍。所谓横置位心电位实际上是指QRS电轴呈水平方向，而垂直位心电位实际上是QRS电轴呈垂直方向。

（张文博　程艳丽）

参考文献

［1］　张文博，李跃荣.心电图诊断手册.3版.北京：人民军医出版社，2006：12-36.

［2］　崔长琮.心电图导联系统.见：郭继鸿.心电图学.北京：人民卫生出版社，2002：94-95.

［3］　Sgarbossa EB，Wagner GS.Electrocardiography.In Topol EJ（ed）.Textbook of Cardiovascular Medicine.2nd ed.Philadelphia：Lippincott Williams & Wilkins，2002：1329-1354.

［4］　Sgarbossa EB，Barold SS，Pinski SL，et al.Twelve-lead electrocardiog-raphy：The ad-vantage of orderly frontal lead display including lead-aVR.J of Electrocardiolo-gy，2004，37：141.

［5］　Antzelevitch C，Brugada P，Brugada J，et al.Brugada syndrome：From cell to bedside.Curr Probl Cardiol，2005，1：11.

［6］　郭继鸿，张海澄.动态心电图最新进展.北京：北京大学出版社，2005：371-374.

［7］　张文博.心电图诊断的线索和误区.北京：人民军医出版社，2010：263-264.