2.3 个人资源、家庭照料与健康老龄化

家庭具有生育、赡养、生产、消费、教育、社会化等多种功能，而家庭照料不仅可能影响一个人的价值观、性格、饮食习惯和生活方式，同时也可能影响其身体与精神健康。另外，作为社会和个人的纽带，家庭是个人的社会环境的重要组成部分，而且家庭照料对健康老龄化的影响研究有利于探讨健康老龄化的发生机制。但目前，在国内几乎没有针对家庭照料与健康老龄化的研究文献。

2.3.1 个人资源对健康老龄化影响的相关研究评述

以往关于个人资源与健康老龄化关系的讨论主要围绕教育、家庭收入、经济来源等方面展开，而且着重研究个人资源与老年人身体功能、健康状况、自理能力或生活满意度单一指标之间的关系。

有关教育程度与健康老龄化的研究中大部分研究结果认为，教育程度对个人的健康老龄化存在十分重要的积极影响（Anderson & Armstead, 1995; Grossman, 2003; Pappas, Susan, Wilbur & Gail, 1993; Preston & Eto, 1995; Roger, 1992），即受过高等教育的人，有较多的健康常识，知道如何保养身体、适当地调适心理情绪、定期健康检查、积极参与社会活动等，因此其整体的健康老龄化状况较好。而Laurent et al. （2005）曾针对在加拿大中老年人的健康老龄化的维持进行调查研究，以19458位（17276名居住在家中和2182名居住在养老机构）的老年人为研究对象，发现教育程度较高的老年人可以维持较好的身体功能状态。这有可能是由于教育程度高者对健康风险较有警觉且注意维持。Heo et al. （2007）对社区居住老人的健康生活进行比较研究，发现教育程度在身体功能、自我健康认知和心理健康等方面存在显著的差异。另外，受教育程度较高的老年人，更加关注自己身体功能方面的健康，能够寻求优质的医疗资源。综上可知，大多数研究认为教育程度与健康老龄化有着正相关关系，即教育程度越高，其健康老龄化状况越好。但上述的研究均在国外进行，究竟我国老年人的健康老龄化是否与教育程度有关，仍有待进一步的探讨。因此，本书的研究将教育程度纳入健康老龄化研究架构中。

在探讨经济状况与健康老龄化关系的研究中，多数研究（Belloc et al., 1991; Bowling, 1995; Ferrans & Powers, 1992; McDowell, 1996; Palmore, Nowlin&Wang, 1985）指出经济状况与健康老龄化呈正相关关系，即经济状况较佳者更容易达到健康老龄化。Belloc et al. （1991）的研究显示，经济状况更好者其健康老龄化较佳，Palmore et al. （1985）曾针对社区老人长期追踪调查研究，亦发现经济能力较好的老人，在心理、身体和日常生活活动功能方面，皆能维持适当且良好的健康生活质量。综合上述的研究得知，经济状况是影响健康老龄化的相关因素。但上述的研究均在国外进行，究竟我国老年人的健康老龄化是否与经济状况有关，仍有待进一步的探讨。因此，本书的研究将经济状况纳入健康老龄化研究架构中。

关于经济来源与健康老龄化的研究还比较少。李建新等（2007;2009）利用2005年中国老年人长寿影响因素调查的数据，认为经济来源与年龄、婚姻、居住安排都对老年人的生活满意度具有显著影响，而且经济来源对主观、客观两类健康指标的影响是一致的：经济来源自家人和其他的老年人可能会做出较为消极的主观健康自评，而相对独立的经济来源对老年人的健康则会有更多积极的作用。郭志刚（2007）的研究结论截然相反，认为对于经济上得到满足的老年人而言，获取经济资源的具体来源并不是老年人关心的重点，不论是自己或配偶独立获得、政府社会资助还是核心家人或其他家人给予等，都不会显著地影响到老年人的生活满意度。

2.3.2 家庭照料对健康老龄化影响的相关研究评述

目前探讨老年人社会关系与老年人健康的研究重点集中于老年人的居住安排及家人亲友间的接触频率与生活层面上的协助，例如经济、财务支援对于老年人晚年生活的压力调适、身心适应与生活满意度的探讨（Chen, 1996;Chen, 2001; Siebert, Mutran & Reitzes, 1999）。

Durkheim（1898/1951）首先从社会整合（Social Integration）的视角切入，探讨家庭照料对健康老龄化的促进效应，一方面，制度化的、文化规范所认同的家庭结构会形成一种社会整合的力量使其成员能够感受到家庭支持的存在，家庭成员意味着依赖和亲密的情感（Grzywacz & Marks, 1999; Umberson, 1987）；另一方面，婚姻与家庭带给其成员有意义的关系与互动，借由这种关系与互动产生的整合与规制力量能大大地减少人们的健康危害行为，这就是家庭对成员的保护作用。这也开创了家庭照料与健康老龄化研究的先河。后来的学者延续并进一步发展了Durkheim的观点，形成家庭保护的理论。早期对家庭照料与健康、生活满意度的关系的讨论主要是利用国家层面的死因数据（Kitawaga & Hauser, 1973），对生活满意度则采用单一层面测量的方法（Pearlin & Johnson, 1977），并且偏重家庭照料的结构维度（Berkman & Syme, 1979）。几乎所有的研究都发现，家庭关系的数量和联系的频率都能够抑制死亡率，同时提高生活满意度水平（Pearlin & Johnson, 1977）。Sawhill & Thomas （2002）认为因为家庭氛围和家庭成员的支持，使得家人形成共同的目标并且愿意付诸努力。Pettee et al. （2006）认为有婚姻关系的人较没有婚姻关系的人拥有更长的预期健康寿命，因为家庭成员之间的相互照料、影响与监督等因素，而使成员在身体方面更为健康，而且因为能感受到来自家庭的支持，以及来自社会网络和社会群体的支持，感受到社会的接纳，其心理也相对更为健全。满意的婚姻关系能够有效抑制高血压与糖尿病的消极影响（Archives of Internal Medicine, 2001），婚姻关系满意度水平较低会在一定程度上损害成员的免疫系统（S. Cohen, 1988; Wltz, Badura, Pafaff & Schott, 1988），从而对其身心健康带来消极影响。Lewis, Butterfield, Darbes & Brooks（2004）也认为婚姻关系的存在可以提高其社会参与，而且在婚姻关系中可以通过配偶的监督、照顾改善身心健康。Smith & Waitzman（1994）和Barrett（2000）则认为婚姻对健康或身体功能的影响主要通过促进健康生活方式的形成，这一影响是正面地感受到社会的接受及支持，所以其心理更健康。在如此正面的影响之下，身体更健康，生活质量提高并降低死亡风险。Duncan, Wilkerson & England（2006）也认为婚姻关系的存在对于身心健康具有显著的促进效应，双方都会因为婚姻关系的存在而降低健康危害行为，尤其是对已婚男性具有更强的保护作用。相反，也有部分研究显示婚姻状况对老年人的死亡率几乎不存在显著影响（Seeman, Kaplan, Knudson, Cohen & Guralnik, 1987; Zuckerman, Kasl & Ostfeld, 1984），而且与生活满意度之间也仅存在非常微弱的关系（Glenn &Mclanahan, 1981; McMullin & Marshall, 1996）。

在居住安排与老年人健康关系方面，针对与子女同住是否影响了老年人的健康状况或者死亡风险这一问题，目前学界尚未得出一致的结论，归纳起来，主要存在三种观点。一种观点认为老年人与成年子女同住能得到来自后代的支持，增进了老年人的晚年福利，对其身心健康起到积极作用，降低了老年人的死亡风险。而另一种观点认为与成年子女同住的老年人并未在健康上占优势，他们或者增加了疾病的发病风险，或者在同住情形下由于空间的狭小、见面频率的增多，引发了更多的代际关系紧张问题，从而对老年人的身心健康更不利。第三种观点认为是否与成年子女同住与老年人的健康无关。同住只是一种物质载体，在这种载体下，代际互动和感情交流等最能反映代际关系好坏的实质内容，从而影响老年人的健康。换言之，合住不一定有利于老年人的身心健康；而分住不一定妨碍子女对老年人进行各种支持。由此看来，在老年人与后代同住是否会对其健康产生影响的问题上，虽然大多数学者认为同住对老年人的健康具有促进效应，能够降低老年人的死亡风险，但目前学界尚未形成共识。Kobrin & Hendershot（1977）从居住安排与死亡率差异的角度进行了研究，认为与配偶和子女共同居住能够促进老年人的身心健康，从而降低其死亡风险。Silverstein, Cong&Li（2006）的研究显示，中国安徽省农村老人居住在三代家庭或与孙子同居的跳世代家庭，比单一世代的老人有较好的安适状态。Sarwari, Fredman, Langenberg & Magaziner（1998）的研究显示社区独居的女性在两年期间与配偶或其他人同住的两组比较，有较低的健康功能上的恶化，特别是在测量工具性日常生活活动（Instrumental Activities of Daily Living）时。因此可通过身体、心理的正向需求来显示独居的好处，这表示独居会降低功能上的依赖且对健康具有积极影响。

对成年子女与老年人身体功能、生活满意度影响的讨论则主要从子女的数量与联系频率两个指标展开。大部分研究认为，子女数量与联系频率与老年人身体功能、生活满意度之间存在显著的正向关联（Mancini & Blieszner, 1989）。有一个以上的成年子女显著改善了老年人的身体健康状况（Umberson & Gove, 1989; M. Hughes, 1989）。然而，仍有大量相关研究结果显示，成年子女数量和代际之间联系的频率对老年人的生活满意度没有显著影响（Lee, Netzer & Coward, 1995）。

国内的研究关于家庭照料对健康老龄化的影响主要通过身体健康、生活满意度等单一指标展开。郭晋武（1997）通过个人访谈法和多元回归分析考察了家庭结构对老年人身体健康状况的影响，发现生活在联合与直系型家庭结构的老人的生活满意度和健康状况显著高于核心家庭与独居的老人。黄晓霞、颜艳（2009）发现家庭成员的经济和日常照料支持对老年人的健康自评具有显著的促进作用，老年人在接受家庭成员帮助的同时能够给家庭提供帮助，对其健康自评也有积极作用。宋璐、李树茁等（2006）研究发现，来自子女的经济支持和老年人对子女的经济支持都会对老年人的健康自评状况产生积极的促进效果，代际的情感交流也能够改善老年人的健康自评状况，但子女对老年人的生活照料和老人向子女提供生活照料对老年人的健康自评不存在显著影响。他们认为，生活照料与老年人健康状况存在一定的替代关系，生活照料往往可能是通过生理与心理健康状况间接影响老年人的健康自评。栾文敬等（2007）发现，与家庭成员的关系状况对老年人自评健康具有显著且稳定的影响，也就是说，与家庭成员关系越好的老年人对自身健康的自评状况也越好。从精神层面来说，进入老年期以后，由于老年人将生活和情感的寄托都转移到家庭上，与家庭成员关系的质量将直接影响老年人的心理健康，进而影响到身体功能；从物质方面来说，与家庭成员之间保持良好的关系，家庭成员能够提供其更多的照料资源，从而减少疾病发生的可能性和改善疾病治疗的效果。彭希哲（2002）认为不同规模家庭的保障能力存在一定差别，并且其健康促进作用会随时间推移和在家庭生命周期的不同阶段呈现出波动性。

部分研究指出，对成员健康和生活满意度具有重要影响的是家庭成员之间关系的亲密程度与居住的距离，而非家庭中的关系数量（Bookwala, 2005;Fiori, Antonucci& Cortina, 2006）。例如，Sabatelli&Waldron（1995）认为影响身心健康的并不是老年人与成年子女之间的联系频率，而是对作为“父母”的负担与回报的主观感受。Silverstein & Bengton（1991）发现成年子女与老年人之间的亲密感能够有效延长老年人的预期寿命，而且代际关系的主观感受越好，老年人与成年子女之间共处的时间也越长，这也是增进老年人生活满意度的必要条件之一（Umberson & Henderson, 1991）。

家人与亲友关系：家人或亲属一直被认为是直接支持老年人生活的重要核心，朋友之间的友谊也是不可或缺且有力的社会支持，拥有家庭及朋友支持系统的老年人，能够从其他人身上获得情感上的支持，面对压力显现出较好的应对能力，并且内心不容易孤独。在 Charbonneau-Lyons（2002）、Huang （2003）、Hsu（2007）的研究中也提及良好的家庭与社会支持是老年人迈入健康老龄化的条件。因此，老年人的人际关系互动，对其自我及生活影响甚深，对老年人能否健康老龄化也起着关键作用。家庭所提供的支持对老年人的生活照顾有重大的影响，因为家人是老年人的主要人际网络成员，在老年人所获得的支持中，九成是来自家人。在与老年人相关的健康研究中，个人的社会支持可维持老年人健康和减少罹病率、致死率（Kulys&Tobin, 1998），也对老年人在应对生活压力、心理卫生和身心幸福状态等方面都具有积极的促进效果（Arling, 1987）。McCubbin认为，如果我们将家庭看作是一种社会团体的话，那么家庭功能就是指家庭成员间的动态关系。Billingsley认为家庭功能在于为家庭成员的潜能或能力发展提供一个催化和调节的系统，有助于帮助成员发展社会化的任务，并强化成员具备适应环境的能力，帮助成员在身心各方面都有令人满意的发展。通过子女与他人的互动，使得个人的基本需求可以获得满足，而这些需要有一部分可通过情感性支持（Socio-Emotional Aid）的提供而获得满足，例如了解、接纳及重视他人的认可与归属。这些需要亦可经由工具性支持（Instrumental Aid）的提供获得满足，包括提供信息与住所、财务支援、日常生活活动的协助，例如交通与饮食。而信息性支持（Informational Aid）则是指任何帮助解决问题或压力的信息，如提供照顾的信息在有需要时能快速获得医护人员咨询（Kaplan, Cassel & Gore, 1977; House, 1981;Berkman et al., 1992）。社会支持对老年人的健康自评有着直接的促进效果（Kraose N., 1987）。同时，不同来源的社会支持对老年人的生活有着不同的帮助，例如家庭成员可提供生病期间的照料、给予经济上的支持以及持久的情感支持等；而老年同辈朋友则可以缓解孤独感、提供信息以及交流健康的行为方式如锻炼等（Gottlieb & Benjamin, 1983）。一些研究还发现，来源于配偶、子女、朋友以及其他亲属的情感性社会支持对老年人的心理健康如抑郁症有着不同的影响。其中，配偶的情感支持积极影响最大，朋友其次，最后是子女，其他亲属则没有显著影响（Dean Alfred et al., 1990）。

2.3.3 个人资源、家庭照料对健康老龄化的影响机制

缺少社会支持构成了个人健康的主要风险之一（House et al., 1988）。这一观点提出后，围绕着社会关系与健康之间的作用机制形成了大量的理论和实证研究，社会关系和健康之间的关系也逐渐成为一项社会事实（Umberson, Crosnoe & Reczek, 2010）。虽然近几年，生活方式在关于社会关系如何影响健康的理论分析中逐渐占据了核心位置（Uchino, 2014; Repetti et al., 2002），但是生活方式作用机制仍然需要进一步探索研究。另外，相关研究一致认为，家庭是影响甚至形塑其成员的健康生活习惯、态度与行为的主要因素之一（Doherty & Campbell, 1988），但是家庭照料影响生活方式的具体途径也可谓众说纷纭。

根据Berkman & Seeman的社会关系—健康关系模型，家庭照料对健康老龄化的促进作用可以通过直接和间接两条途径实现。一方面，长久以来，家庭成员就是老年人获取日常照料、精神慰藉的主要、甚至唯一来源，而且在未来相当一段时期内，这一状况还将继续存在。因此，家庭对老年人的健康和生活满意度均发挥着不可替代的作用（E. Cohen & Kass, 2006; Himes, 2001）。另一方面，Thomas L. Campbell认为家庭对个人的健康信念和行为具有积极的促进效应。一直以来，社会控制被认为是家庭照料诸项内容（例如婚姻状况、子女数量、家庭支持等）影响健康生活方式的重要机制（Umberson, 1987）。换言之，积极的家庭关系有利于自己和家庭责任感的培养，因此，家庭是影响个人健康（Health）和幸福感（Well-Being）最主要的社会机构之一（Duncan& McAuley, 1993）。部分理论与实证研究显示，家庭成员对个人的健康生活方式具有显著促进效应（Baranowski, Nadar, Dunn & Vanderpool, 1982），或者在危机发生时作为支持资源，例如减少过度饮酒和药物依赖的情况（Aaronson, 1989），或者坚持日常锻炼（Sallis & Nadar, 1988）。以往关于家庭照料与生活方式的关系的考察，大多侧重特定社会关系，例如婚姻关系。Rogers（1995）和Waite & Gallagher（2000）都认为有配偶老年人的低死亡率在很大程度上可以归结为其良好的生活方式。Bachman et al. （2002）认为，进入婚姻可以显著降低健康危害行为的发生比，包括过度饮酒、吸烟和药物依赖等。但是部分研究却得出完全相反的结论，认为与未婚者相比，已婚者参加日常锻炼的比例相对较低（Umberson, 1992; Grzywacz & Mark, 1999）。对于家庭照料其他内容与生活方式之间的关系，Chilcoat & Breslau（1996）发现与子女共同居住可以降低健康危害行为的发生概率，但是子女同时也减少了健康促进行为，例如日常锻炼的发生概率（Nomaguchi & Bianchi, 2004）。Umberson（1987, 1992）认为婚姻和子女的家庭关系不仅与健康促进行为密切相连，而且能够有效抑制健康危害行为。Leahey & Wright（1985）认为作为主要支持来源的家庭对慢性病患者的遵医嘱行为具有显著影响。家人的配合和鼓励对于慢性病患者来说，不仅在接受药物治疗方面，还在饮食、运动、生活作息等各方面具有照料或监督作用，以促使其病情获得改善，如果没有家人的配合和鼓励，仅仅依赖患者的个人意志往往很难达成（Etzwiler, 1962）。

与其他社会关系相似，家庭照料通过提供日常角色（例如配偶、父母等）和支持资源（包括日常照料、精神慰藉等）对成员进行社会整合。虽然根据社会控制理论（Social Control Theory）来看，家庭照料的诸项内容都会显著影响其成员的生活方式，但是以往大部分关于家庭与生活方式的研究仅局限于家庭照料的某单一维度，未能对家庭照料与健康生活方式之间的积极关系进行全面评估。