§5 预防和控制医院感染

医院感染伴随着医院的建立而产生，20世纪80年代开始引起关注，现已成为各级医疗机构面临的突出的公共卫生问题。医院感染的发生率是评价医疗护理质量和医院管理水平的一个重要指标，积极预防和控制医院感染已成为医务界的共识。

医院环境中，人员密集、病原体种类繁多且耐药性强，由于病人的免疫功能存在不同程度的下降或缺陷，增加了医院感染的机会。医院感染的发生严重影响病人安全，制约医疗护理质量的提升，所以应提高医务人员对医院感染的认识，健全医院感染管理机构和管理制度，加强对医院感染的监测、控制和预防。

医院感染的概念

医院感染主要是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发病的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染；医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染（图5-1）。

医院感染的现状

医院感染不仅使住院病人病死率升高，而且消耗了大量医疗卫生资源。

1.世界卫生组织（WHO）统计，全世界任何时候都平均有140万名医院感染病人。美国医院感染每年造成4.8万人死亡，为控制医院感染每年增加开支近100亿美元；英国每年约5000名病人死于医院感染。

2.我国每年约有400万名病人发生医院感染，导致的直接经济损失达200亿元以上。

3.世界各地医院感染事件屡见不鲜，并常造成十分严重的后果。2002年首发于我国广东省顺德地区的严重急性呼吸综合征（SARS，俗称非典）连续在我国肆虐近半年，导致全国917名医务人员发生医院感染，全国病死者达224人。

医院感染分类

（一）按感染部位分类

全身各器官、各部位都可能发生医院感染，可分为呼吸系统医院感染、手术部位医院感染、泌尿系统医院感染、血液系统医院感染、皮肤软组织医院感染等。

（二）按病原体分类

可将医院感染分为细菌感染、病毒感染、真菌感染、支原体感染、衣原体感染及原虫感染等，其中细菌感染最常见。每一类感染又可根据病原体的具体名称分类，如柯萨奇病毒感染、铜绿假单胞菌感染、金黄色葡萄球菌感染等。

（三）按病原体来源分类

1.内源性感染：又称自身感染，是病人在医院内遭受自身携带的病原体侵袭而发生的医院感染。病原体通常为寄居在病人体内的正常菌群或条件致病菌。

2.外源性感染：又称交叉感染，是指各种原因引起的病人在医院内遭受非自身携带的病原体侵袭而发生的感染。病原体来自病人身体以外的个体、环境及诊疗用品等，包括从个体到个体的直接传播和通过物品、环境而引起的间接感染（图5-2、图5-3）。

医院感染的发生

任何医院感染都是致病微生物与宿主在一定条件下相互作用而发生的一种病理过程。医院感染的发生必须具备完整的传染链，即传染源、传播途径和易感宿主（图5-4）。

（一）传染源

1.已感染者及病原携带者：包括病人周围的病人、医院工作人员及病人接触的其他人员。

2.病人自身的正常菌群及条件致病菌。

3.医院环境中的致病菌。

4.医疗用品上所附着的致病菌：包括各种医疗器械、消毒不彻底的医疗器械及物品、药物及血液制品，以及食品及生活用物等（图5-5）。

（二）传播途径

除接触传播、空气传播、消化道传播外，各种侵入性诊疗操作也构成医院感染的传播途径，包括注射、输液输血、介入诊疗等（图5-6）。

（三）易感宿主

医院感染的易感宿主主要是指住院病人和医院工作人员。

医院感染的促发因素

医院感染的促发因素很多，可分为主观因素和客观因素两大类（图5-7）。

（一）主观因素

1.医务人员对医院感染认识不足：医务人员不能严格地执行无菌操作技术和消毒隔离制度，医院规章制度不全，致使感染源传播。此外，缺乏对消毒灭菌效果的有效监测等，均可导致不能有效地控制医院感染的发生。

2.住院病人抵抗力低下：随着医疗技术的进步，住院病人中慢性疾病、恶性疾病、老年病人所占比例增加，而这些病人对感染的抵抗力是相当低的，导致医院感染增加。

（二）客观因素

1.环境因素：医院环境复杂，病人集聚且流动性很强，因此易于发生医院内交叉感染。

2.侵入性诊疗操作增多：如动静脉插管、泌尿系导管、气管切开、气管插管、吸入装置、监控仪器探头等，在诊治疾病的同时，还把外界的微生物导入体内，同时损伤了机体的防御屏障，使病原体容易侵入机体。

3.病人免疫功能下降：激素或免疫抑制剂的大量使用，接受化疗、放疗后，以及病人所患疾病的病理影响，均可导致病人免疫功能下降，成为易感者。

4.不合理使用抗生素：使病人体内正常菌群失调，耐药菌株增加，致使感染机会增多。2010年发现一种能抵御所有抗生素的“超级”细菌，并不断有新发病例报道。世界卫生组织预言，抗菌药滥用造成的危害比艾滋病更为严重，人类将面临无药可用的境地。目前我国各级医院滥用抗生素的现象十分严重，90%左右在二级和三级医院的住院病人都使用了抗生素，较世界平均水平高出30%以上。

医院感染的诊断标准

1.无明确潜伏期的感染，入院48小时后发生的感染。

2.有明确潜伏期的感染，住院时超过平均潜伏期后发生的感染。

3.本次感染直接与上次住院有关。

4.在原有感染基础上出现其他部位新的感染（慢性感染的迁徙病灶除外），或在已知病原体基础上又分离出新的病原体。

5.新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。

6.由于诊疗操作激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核分枝杆菌等的感染。

7.医务人员在医院工作期间获得的感染。

医院感染控制预防措施

医院感染的控制与预防是医院工作中的一项系统工程，需要医院全体工作人员和病人的全面配合，方可取得良好效果。医院感染控制与预防的主要措施包括以下几方面（图5-8）。

（一）建立医院感染管理机构，加强三级监控体系

1.医院的三级管理体系：住院床位总数在100张以上的医院通常设置三级管理组织，即医院感染管理委员会、医院感染管理科和各科室的医院感染管理小组。

2.护理与三级管理体系：即病区护士长、科护士长和护理部主任的医院感染三级监控体制。

（二）健全落实各项医院感染管理和监测制度

1.管理制度：如清洁卫生制度、消毒隔离制度、病人分诊制度、一次性医疗用品管理制度、探视与陪护制度、医院垃圾处理制度，以及医院感染管理报告制度等。

2.监测制度：包括对灭菌效果、消毒剂使用效果、一次性医疗器材及门急诊常用器械的监测；对医院感染高危科室，如手术室、供应室、分娩室、换药室、监护室（ICU）、血液透析室等的消毒的管理和监测。

（三）人员控制

主要是控制感染源和易感人群，特别是易感病人。

（四）合理使用抗生素

制订抗生素使用规范，严格掌握抗生素使用指征，严格控制预防性使用抗生素（图5-9）。

（五）加强医院感染知识的教育

加强教育，提高全体人员的理论技术水平，增强预防和控制医院内感染的自觉性。