§2 电子病历系统

电子病历系统是随着医院计算机管理网络化和信息传输、存储技术的应用而产生的。电子病历系统是信息技术和网络技术在医疗领域的必然产物，是医院病历现代化管理的必然趋势。电子病历的临床应用可以极大地提高医院的工作效率和医疗质量。

电子病历系统概念

（一）电子病历（EMR）

世界各国对电子病历的定义并不统一，原国家卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》给出的定义为：电子病历是由医疗机构以电子化方式创建、保存和使用的，重点针对门诊、住院病人（或保健对象）临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统（图2-1）。

（二）医院信息系统（HIS）

HIS是覆盖医院所有业务和业务全过程的信息管理系统，是利用电子计算机和通信设备，为医院所属各部门提供病人诊疗信息和行政管理信息的收集、存储、处理、提取和数据交换并满足授权用户功能需求的平台（图2-2）。

（三）电子病历系统

电子病历系统是利用医院电子病历系统专用软件，通过计算机管理平台和用户终端，实现以电子化方式记录病人就诊的信息，包括：首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息。涉及病人信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。

除此之外，电子病历系统还可采集、存储、处理与医疗工作相关的大量其他信息，从而极大地扩展了其功能和应用范围（图2-3）。

电子病历系统应用现状

英、美等国已全面采用电子病历系统；我国也制定了推进以电子病历为核心的医院信息化建设方案，目前省级以上的大医院均建立了电子病历系统，并正在迅速向市县级医院及基层医院延伸，并将最终取代纸质病历。

电子病历系统的构成

电子病历系统由因特网、医院信息系统和终端用户共同构成。任何用户向电子病历系统提供信息或提取信息，均需先经认证平台确认身份，以保证系统的安全运行（图2-4）。

电子病历内容

（一）静态信息

静态信息是指可提供纸质病历的全部信息，包括门（急）诊病历信息、住院病历信息、社区病历信息等。

（二）动态信息

动态信息是指可实时提供病人住院期间全部医疗、护理等活动信息，如实验室和特殊检查资料、动态生命体征变化资料等。此外，还可实时提供影像学、病理学、药学方面的信息和咨询，以及统计学如各类统计表、医疗费用使用情况、医保支付状况等。

电子病历特点

（一）信息量大

电子病历系统存储的信息量远远大于纸质住院病历，可为临床医疗、护理工作提供有力支持（图2-5）。

（二）共享性强

在网络系统的支持下，电子病历系统存储的内容可实现医院内和远程资源共享，为资源利用提供了广阔的空间（图2-6）。

（三）智能程度高

在计算机软件支持下，电子病历系统可实现多种数据分析、整理、决策等功能，如语音输入功能、体温单自动生成功能、预防医疗事故报警功能、医疗费用结算功能等，从而全面提高医院工作效率（图2-7）。

电子病历的创建与使用

（一）信息来源

电子病历系统的信息来源与纸质病历不同，不仅来源于医师和护士，而且还来源于与医疗工作相关的所有科室和管理部门；不仅有文字信息，而且有影像、图表等信息；从而极大地丰富了电子病历的信息内容（图2-8）。

（二）信息采集

电子病历信息通过计算机进行采集，通过文字输入、语音输入、图像输入等方式实现（图2-9）。

（三）信息管理

电子病历系统由计算机管理平台进行自动化管理，通过计算机软件可以实现信息存储、传输、打印等功能，而且可以进行信息重组和预防医疗差错事故的报警功能，还可自动生成各类统计报表供管理部门使用。

电子病历系统的应用

（一）电子病历的应用

电子病历的应用包括病历管理、诊疗管理、病人管理、药品管理和医疗数据统计分析等诸多内容（图2-10）。

（二）电子病历系统的应用

除医疗工作外，电子病历系统还可服务于医疗经费管理、医疗保险管理、医院感染管理、远程医疗管理和医院科研管理等（图2-11、图2-12）。

电子病历系统的质量控制

（一）分级质量控制体系

分级质量控制体系（简称质控）包括医师、护士和其他计算机终端使用人员的自我质量控制，参与电子病历系统各单位的质量控制（如病历科、护士站、影像医学科、药剂科等），以及医院行政部门和计算机平台的质量控制等（图2-13）。

（二）电子病历系统的“缺陷”管理功能

电子病历系统具有检查和发现各种缺陷的功能，并予以警示、反馈和追踪（图2-14）。