14.新冠肺炎如何同其他病毒性肺炎相鉴别？

周敏（2月10日）

病毒是重大呼吸道传染病最常见的病原体，也是重症肺炎常见的病因。100多年来，重症流感的威胁从未离我们远去。流感是一种呼吸道传染病，每年都会在冬春季暴发，有时候中国南方地区在夏季的七八月份可能会出现小流行。流感会突然暴发、迅速扩散、易传染、具有不同程度的流行性，每年流行且有季节性，发病率高，人群普遍易感，流行病学史也非常重要。在任何时期，出现发热伴咳嗽和或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史者（如患者发病前7天内曾到过有流感暴发的单位或社区、与流感可疑病例共同生活或有密切接触、从流感流行的国家或地区旅行归来等）需要考虑流感。

流感流行季节，下述情况应考虑罹患流感的可能：①发热伴咳嗽和（或）咽痛等急性呼吸系统症状；②发热伴原有慢性肺部疾病急性加重；③成年患者住院前无发热和急性呼吸系统症状，住院期间出现发热性呼吸系统疾病；④婴幼儿和儿童发热，未伴有其他症状和体征；⑤儿童患者住院前无发热和急性呼吸系统症状，住院期间出现发热伴或不伴有呼吸系统疾病；⑥老年人（≥65岁）新发生呼吸系统症状，或原有呼吸系统症状加重，伴或不伴发热；⑦重症患者出现发热或低体温。

发生流感肺炎的患者一般肺内会出现片状高密度阴影。我感觉流感病毒性肺炎的影像学密度似乎比这次新冠肺炎的影像学密度更高，当然可能是不同的时期密度不同，但是流感病毒性肺炎引起的磨玻璃样改变、肺泡炎表现相对较少，而新冠肺炎磨玻璃样改变、肺泡炎症改变是非常常见的，晕征在其他病毒性肺炎相对较少。流感重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛，也就是白肺的状态。

图3-21是我们临床上一个甲型H1N1流感患者的CT表现。我们可以看到间质分布的渗出、实变，靠近胸膜和中央的病变都有，密度比新冠肺炎的密度更高，多叶段累及，也有淡淡的渗出。现在有些新冠肺炎的患者也可能会有这种表现，但是靠近内侧段的不多，往往靠近外侧胸膜下的比较多。

图3-21 甲型H1N1流感患者CT影像图

图3-22是一位H7N9感染的患者在发病第7、14、15及20天的胸片表现，第7天可看到胸片的透亮度降低，表现为“白肺”；经过治疗后肺透亮度有所改善，在起病20天后复查胸片炎症有所改善。

图3-22 H7N9流感患者胸部X平片

H7N9流感病毒性肺炎的临床特征：多数具有季节性，可有流行病学接触史或群聚性发病，急性上呼吸道症状，起病急，高热持续不退，有肌肉酸痛，抗菌药物治疗无效，咳嗽伴进行性加重的呼吸困难或呼吸窘迫，常伴有肌酶升高，血白细胞不高或降低，淋巴或单核增高，诊断为Ⅰ型呼吸衰竭。

H7N9流感病毒性肺炎的影像学表现：病灶快速进展，以间质性肺炎为表现，多双肺累及，个别单侧。

H7N9流感患者病情进展快速，病程非常短。而且有的患者刚开始是单侧间质性浸润，后来可以进展为双侧。如图3-23所示，起病在右肺，左肺还是比较干净的。在第7天就变成了白肺，进展非常快。我感觉H7N9流感的病程进展到ARDS这种状态似乎比新冠肺炎要快一点，我觉得还有很多的发病机制值得去研究。

图3-23 H7N9流感患者胸部X线片

出处：Wang X F，Shi G C，Wan H Y，et al.Clinical features of three avian influenza H7N9 virus-infected patients in Shanghai［J］.Clin Respirat J，2014，8（4）：410416.

H7N9流感患者的CT表现如图3-24所示。

图3-24 H7N9流感患者CT影像图（小片状实变有融合趋势，也可以小叶中心型小结节，网格状间质浸润的阴影）