护理技能、智性能力与循证护理

Bennr（2001）在其代表性著作《从新手到专家：临床护理实践的卓越与职权》（From Novice to Expert：Excellence and Power in Clinical Nursing Practice）中，把德瑞福斯技能习得模型（the Dreyfus Model of Skill Acquisition）（Dreyfus & Dreyfus，1986）应用到了护理人员的专业发展中。在从新手成长为专家的过程中，护理人员学会了如何把自己的直觉和专业能力相结合。也就是说，若想出色地完成护理工作，护理人员需要完善自身的评判性思维技能，实现经验和知识的融会贯通。Hawkins，Elder和Paul（2010，pp.11-12）指出，进行评判性思考需要掌握通用知识性标准：

• 明确：阐述问题或举例
• 准确：核查事实；决定情况是否属实
• 精确：提供附加细节
• 关联：把证据与待解决问题相联
• 深度：解释特定情况的复杂性
• 广度：思索最显而易见的解决方法的替代方案
• 逻辑：根据具体情况判断行动是否审慎
• 重要性：决定要考虑的最重要问题
• 公平：公平地呈现其他观点

这些知识性标准是对问题、困难或情况进行合理推断时必须要考虑的方面”（p.7）。具备这样的严谨思维对EBP团队成员是极为有用的。如果关于实践问题的某项陈述不明确，团队就无法判断其准确性或与实践问题的关联。同样，粗浅或是只呈现一种观点的解决方法无法用来应付大部分患者护理问题的复杂性。最后，得出一个有理有据的解决方案后，团队必须决定该方案对于特定患者群体的可行性。

护理尤其需要特定的认知技能来实现卓越的实践；培养这些技能是护理教育的一个重要方面（Taylor-Seehafer，Abel，Tyler，& Sonstein，2004）。认知技能包括以下内容：

• 发散思维：分析多种观点的能力
• 推理：区分事实与推测的能力
• 反思：斟酌与确定多维程序的时间
• 创造性：考虑多种解决方案
• 明确：找出相似性、不同性及假设
• 基础支持：评估信息来源的可信度

除了必要的护理知识与技能，从业者还须具备合理运用知识并使这些认知技能得以有效发挥所需的态度、素质和思维习惯（Profetto-McGrath，2005）。若要确定须具备哪些态度、素质和思维习惯，一种方法是确定有哪些智性美德是对评判性思维者极为有益的。（评判性思维基金会Foundation for Critical Thinking，1996）。另一种方法是找出评判性思维者都表现出哪些思维习惯（Scheffer & Rubenfeld，2006）。表2.1罗列了这两套互补的特质。EBP团队应对这些智性美德与习惯有所认识，谨防含糊、无条理或封闭性思维的陷阱。

表2.1　评判性思维者的特质

续表

评判性思维能力的培养

培养护理学生及各级在职护理人员的评判性思维能力是护理教育者与护理管理者的首要目标（Eisenhauer，Hurley，& Dolan，2007）。大部分教育者都认为培养学生评判性思考是正规教育最渴求的目标之一（Abrami et al.，2008）。“这不仅包括思考某一特定学科领域内的关键问题，还要思考复杂的大千世界里日常生活中面临的社会、政治和道德的挑战”（p.1102）。鉴于临床护理工作的不可预测性，护理人员要有以下能力：分析理解线索、权衡证据，合理、及时地应对不断变化的临床情况——尤其是需要立刻行动的情形。此外，EBP团队在特定患者护理情境中评估整体证据适用性的时候也要运用评判性思维这一重要能力。

教育者可采用多种方式来引导和培训新入职的护理人员，无论他们是刚毕业或是已有丰富的经验。文献里给出了多种入职培训模式。有些教育者使用《从新手到专家》中的Benner模式作为培训框架，他们也许会问：“在什么阶段最适合培养学生评判性思维能力，让他们认识到循证实践的重要性？”还有“新护理人员或受训者开始学习这些技能后要过多久才能从中受益？”文献建议，培训评判性思维和习得这些技能最好是在新手发展阶段之后，因为在新手阶段，护理人员尚未能娴熟处理简单任务和分步程序的操作。在Banner模式中，循证实践所需的分析、反思和评判思维能力的培养都是在较后阶段。这些能力与其他评判性思维能力确实可以增加求知欲和对实践的质疑与探究，这些都是运用新知识的最佳途径。尽管如此，最好的可能方式是：在Benner模式的新人阶段让员工初步了解评判性思维与EBP的概念，以备他们在高级初学者或精通者阶段使用这些技能。鼓励护理人员提出问题有助于他们更透彻地了解自己的日常护理工作，以备改进，这就自然引领PET流程。