第二篇 避孕措施中止
第三章 避孕措施中止
第一节 概述
大多数再生育夫妇既往采用了一定的避孕节育措施，如宫内节育装置、甾体激素避孕（口服避孕药、避孕针、皮下埋植剂）、避孕套、输卵管绝育、输精管绝育等。据2010年中国计划生育年鉴显示，目前全国避孕方法使用的构成比例为：放置宫内节育器约占53.50%、女性绝育约占31.10%、男用避孕套约占8.30%、输精管绝育约占5.50%，余下为甾体激素避孕与其他。拟再生育夫妇在计划妊娠前，首先需要终止现有避孕措施。
第二节 避孕措施中止的方式
一、宫内节育器
宫内节育器（IUD）具有避孕效果好、安全、可逆、长效、使用方便、经济等优点，是目前我国育龄妇女最常用的避孕方法。我国妇女宫内节育器的使用率占世界使用其避孕者的80%。
宫内节育器按材料和形态分为不同的类型。惰性宫内节育器，以金属、硅胶、塑料等制成，不含铜或药物等具有生物活性的物质，但因失败率和脱落率较高被逐步淘汰，1993年停止生产。目前我国妇女使用的宫内节育器为活性宫内节育器，并以含铜宫内节育器为主。
（一）中止使用IUD后生育力的恢复
宫内节育器避孕的原理主要是作为异物在子宫腔内引起无菌性炎症反应，改变宫腔内生化环境，从而影响受精卵着床和发育。活性宫内节育器中，含铜宫内节育器所释放的铜离子具有杀伤精子或受精卵的作用，含孕激素的宫内节育器中孕激素成分通过抑制内膜生长、增加宫颈黏液黏稠度等多环节起到避孕作用。宫内节育器具有很好的可逆性，一经取出，子宫腔内环境恢复，即可恢复生育力。
（二）宫内节育器取出术
1．宫内节育器取出的医学标准
（1）适应证
1）拟再生育的夫妇。
2）因副反应或并发症需取出者。
（2）禁忌证
1）全身情况不良或处于疾病急性期者暂不取，待好转后再取。
2）并发生殖道感染性疾病时，需在抗感染治疗后再取出节育器。
2．取出时间
（1）月经干净后3～7天。
（2）月经失调者或异常子宫出血者可随时取出，也可在经前取出并同时做诊断性刮宫，取子宫内膜送病理检查。
3．术前准备
（1）术前咨询，了解取宫内节育器的原因，受术者知情并签署同意书。
（2）取宫内节育器前，应作定位诊断（如尾丝、超声检查、X线检查等），尽可能了解宫内节育器的种类及位置。
（3）做妇科检查及阴道分泌物常规检查。
（4）测量血压、脉搏、体温。
（5）术前排空膀胱。
4．手术步骤
按节育技术规范操作。（参见人民卫生出版社《临床技术规范·计划生育分册》）
5．异位宫内节育器的处理原则
根据宫内节育器异位不同类型，可通过B超检查导视或用宫腔镜对异位类型予以评价，必要时可在腹腔镜下或进行开腹手术取出。如取出时存在子宫肌壁损伤，术后应及时告知患者并重点强调术后多久可以复孕。
6．术中注意事项与术后处置
（1）用取环钩取无尾丝宫内节育器时，取环钩的钩端容易损伤子宫内膜或子宫肌壁，有时可能发生子宫穿孔，甚至盆腔脏器损伤。钩取宫内节育器时必须准确、轻柔，不宜反复搅动、盲目钩取，并应避免向子宫壁钩取。
（2）如取宫内节育器失败，或患者出现明显疼痛、出血等不适情况，应立即停止手术，查明原因及再次对宫内节育器定位后再行手术。
（3）及时、如实填写手术记录。
（4）告知受术者注意事项：术后休息1天，2周内禁止性交及盆浴。
（三）宫内节育器取出术并发症的防治
1．术时出血及术后短期出血
（1）定义
手术时及术后24h出血量超过100ml者，或术后7～14天出血量增至100ml以上。
（2）原因
1）组织损伤 如子宫颈管损伤、子宫穿孔等，多于术时及术后24小时内出血。
2）感染 局部子宫内膜受损坏死伴发感染，多于术后数天再出血，合并其他感染表现。
（3）诊断
1）取出宫内节育器术时、术后24h内出血量超过100ml。
2）术后少量流血数天后出血量增加至超过100ml。
（4）处理
1）手术当时出血者，首先应用止血药及宫缩剂。
2）怀疑手术损伤时，停止手术操作，进行超声检查，必要时行腹腔探查。
3）术后出血伴发感染者，给予止血、抗感染等治疗。
4）术前有感染者应待感染控制再实施手术，并在术后给予抗生素预防。
2．术后感染
（1）定义
术前无生殖器感染，术后2周内发生生殖器官感染性疾病。
（2）原因
1）未按无菌操作规程，消毒不严格。
2）术前患者有生殖器感染性疾病未予治疗而取宫内节育器。
3）取宫内节育器后近期未注意生殖器官局部卫生。
4）手术时合并损伤。
（3）诊断
1）受术者出现腹痛、腰痛、阴道流血、血性或脓性白带、发热等症状。
2）检查阴道分泌物呈血性或脓性，有臭味，子宫或附件区有压痛，增厚或扪及包块。
3）实验室检查血常规白细胞升高。
（4）处理
1）抗菌药物治疗感染。
2）严重感染者可行宫颈分泌物培养及药物敏感实验选择抗菌药物。
3）发生盆腔脓肿，先行药物治疗，如无效，应手术切开引流。
3．子宫穿孔
（1）定义
子宫壁完全被操作器械穿透。
（2）原因
1）术前子宫位置判断不清，或可能对宫内节育器异位状况未行检查和重视。
2）对瘢痕子宫等子宫本身存在的高危因素未予以高度重视。
3）手术者操作技术不熟练，未按操作规范常规施术，操作粗暴，手术器械使用不当。
（3）诊断
1）受术者有轻重不同的腹痛。
2）器械进入宫腔超过子宫大小，或有无底感。
3）若穿孔部位伤及大血管有内出血表现。
4）因取出钩造成穿孔合并脏器损伤时，受术者有剧烈腹痛和腹膜刺激症状。
（4）处理
1）发现或疑子宫穿孔，应立即停止手术操作。
2）单纯性穿孔住院严密观察，给予宫缩剂及抗生素。
3）疑为复杂性穿孔，应及时剖腹探查，发现损伤根据情况立即行修补术或切除术。
（四）宫内节育器取出后恢复生育的技术流程
技术流程如图3-1所示。
图3-1 宫内节育器取出后恢复生育的技术流程
二、甾体激素避孕
（一）常用的甾体激素避孕方法
我国妇女常用的甾体激素避孕方法包括：①口服避孕药：复方短效口服避孕药、紧急避孕药；②避孕针剂：复方长效避孕针、单纯孕激素避孕针；③缓释避孕装置：皮下埋植剂、宫内缓释避孕系统等。
甾体激素避孕药是主要通过以下机制达到避孕目的：抑制卵巢排卵；孕激素使宫颈粘液粘稠、量少，精子穿透受阻；改变子宫内膜，使之不适宜孕卵着床；改变受精卵在输卵管内的正常运行速度，导致受精卵发育与子宫内膜不同步，干扰受精卵着床。
（二）停药后生育力恢复
（1）复方短效口服避孕药一旦停止用药，生育力迅速恢复。
（2）长效避孕针（单纯孕激素避孕针）停用后恢复生育时间稍长，平均为6～10个月。排卵恢复后可计划妊娠。
（3）缓释避孕系统的皮下埋植剂和含左炔诺孕酮的宫内节育装置取出后生育力即可恢复。
（三）停药后对生育力的影响
所有药物避孕方法无论使用多长时间，停用后对生育力均无影响。
（四）停药后对子代的影响
目前研究证实，甾体激素避孕药不会对子代造成影响，停用后即可计划复孕。根据长效口服避孕药中激素代谢情况，建议最好在停药后6个月再开始怀孕。
（五）终止药物避孕措施后恢复生育的技术流程
技术流程如图3-2所示。
图3-2 终止药物避孕措施后恢复生育的技术流程
（六）皮下埋植取出术
皮下埋植避孕剂是一种安全、高效、可逆的避孕方法，甾体激素通过体内缓释装置每日定量缓慢释放，能维持较长的避孕时间。
1．皮下埋植取出的医学标准
（1）拟再生育夫妇计划妊娠即可取出皮下埋植剂。
（2）埋植剂使用期已满。
（3）身体患有其他疾病不宜继续使用者。
2．禁忌证
（1）全身各系统疾病急性期（因皮下埋植剂引起严重不良反应除外），需待治愈或病情稳定后再取。
（2）局部皮肤感染时先控制感染后再取，如因埋植剂引起的感染需在抗感染同时立即取出埋植剂。
3．术前准备
（1）术前咨询，受术者知情并签署同意书。
（2）体格检查，包括测体重、血压，心肺听诊，乳房和盆腔检查。
（3）检查手术部位，触清皮埋剂的位置、活动度，评估手术难易程度，必要时行超声或放射检查。
4．手术步骤
按节育技术规范操作（参见人民卫生出版社《临床技术规范·计划生育分册》）。
5．术中注意事项
（1）钳夹时一定要夹住硅胶棒末端，避免硅胶棒断裂，造成取出困难。
（2）取出困难时，不要勉强，必要时可行第二切口，或等6～8周后再行取出术。
（3）全部取出后清点埋植剂根数，核对完整性，并记录埋植剂的外观有无缺损。
6．术后处置
（1）填写手术记录表。
（2）告知受术者注意事项：术后24～48h，受术上臂避免用力，24h后清除局部加压包扎；保持局部干燥，5天更换创可贴；术后一周随访，如手术操作困难择期密切复查；术后观察月经情况，必要时监测排卵。
三、终止屏障避孕法和外用避孕药
在性交时停止使用男用阴茎套、女用避孕套或外用杀精剂，生育力即可恢复。
四、输卵管复通术
输卵管绝育术是指通过手术或药物切断或堵塞输卵管，阻断精子和卵子的相遇从而达到节育目的，应用最为广泛的是经腹小切口或经腹腔镜输卵管结扎术、切断电灼或输卵管黏堵等方式。已采取输卵管绝育术避孕的妇女拟再生育，可行输卵管复通术。但应排除因疾病不宜再生育或子宫破裂、多次剖宫产史、宫体部剖宫产史等因素后实施输卵管绝育术者。
（一）输卵管复通术后生育力的恢复
输卵管复通术一般包括两种方式：输卵管手术部位的端端吻合和输卵管宫角部植入，重建输卵管的通畅，使精子和卵子可以相遇而妊娠。显微外科技术的应用使输卵管复通术后宫内妊娠率有所提高。
（二）输卵管复通术的适应证
（1）夫妇双方身体健康。
（2）女方年龄最好小于37岁。
（3）月经规律，卵巢功能正常。
（4）男方精液正常。
（5）生殖器无明显病变，全身检查及专科检查未见明显异常。
（三）输卵管复通术的禁忌证
（1）双侧输卵管多处阻塞。
（2）输卵管妊娠史。
（3）卵巢功能异常及月经紊乱。
（4）弥漫性腹膜炎或盆腔严重粘连。
（5）严重疾病不宜妊娠。
（6）子宫破裂史、多次剖宫产、宫体部剖宫产史者。
（7）生殖器官恶性肿瘤。
（8）男方严重精液异常，或有不宜生育的遗传性疾病。
（四）术前医学评价
（1）采集病史，咨询和知情同意，了解结扎方式，手术过程及术后情况。
（2）夫妇双方身体健康状况评估。
（3）必要时行子宫输卵管碘油造影。
（4）男方精液检查。
（5）年龄大于35岁的女性，卵巢功能评估。
（6）常规术前辅助检查。
（五）手术时机
月经干净后3～7天，且本月经周期未性交。
（六）手术方式
（1）经腹输卵管吻合术
适用于输卵管结扎、输卵管夹、套环、电凝等绝者术后复通。
常用的有输卵管峡部对峡部吻合术、输卵管峡部对壶腹部吻合术、壶腹部对壶腹部吻合术、输卵管峡部与间质部吻合术。
1）峡对峡部端端吻合术 适于输卵管峡部结扎术后的复通术，此部位两端管径大小相一致，多采用端端吻合的方法。
2）峡部对壶腹部吻合术 由于远端管径略大于近侧，因而远端作平切面，近端作斜切面，或峡侧针距小，壶腹侧针距略大，若两端管径相差较大时，可做部分封闭后端端吻合，或做漏斗状吻合。
3）壶腹部对壶腹部吻合术 两端管径大致相等，采用端端吻合。
4）峡部与间质部吻合术 亦称子宫输卵管吻合术，仅适于输卵管峡部近端阻塞，间质部及其他部位正常者，切除瘢痕后放入支架，做端端吻合，缝合肌层及浆膜层，拔除支架物，通液至不渗漏为止。
（2）输卵管造口术
适用于伞端切除绝育术后。年龄大于35岁的再生育妇女一般不选择输卵管造口术，除非不愿选择辅助生殖技术助孕。
（3）输卵管宫角移植术
适用于输卵管间质部或峡部闭塞。
（七）注意事项
（1）术中注意保持组织湿润，尽量减少组织创伤，减少或控制术中出血，防止术后粘连。
（2）输卵管系膜间断缝合，系膜切口应与输卵管长轴呈垂直方向，以防缝合后的瘢痕使输卵管受压而影响管道通畅及正常的蠕动。
（3）如术后时间仍处于月经前半周期可行输卵管通液术；如在月经后半周期，建议待月经干净后3～7日内行通液检查。
（4）输卵管复通术后应警惕异位妊娠的发生。
（八）影响输卵管复通术效果的有关因素
（1）年龄
年龄越大宫内妊娠率越低。
（2）绝育术式
双折结扎切除复通妊娠率较低，抽芯包埋法复通妊娠率较高。
（3）吻合术后输卵管剩余长度
如在输卵管复通术中探查发现输卵管长度小于5cm，伞端不完整，术后需告知患者复通后输卵管功能不易恢复，术后妊娠率低。
（4）吻合部位
峡部一峡部吻合妊娠率高于峡部一壶腹部吻合，峡部一壶腹部吻合高于壶腹部—壶腹部吻合。
（5）显微外科手术妊娠率高于一般吻合法，尽量选择显微外科吻合术。
（九）输卵管复通术后生育恢复的技术流程
技术流程如图3-3所示。
图3-3 输卵管复通术后生育恢复的技术流程
五、输精管复通术
输精管结扎术是通过手术或非手术途径阻断精子输出的通道，使排出的精液中不再含有精子，从而达到节育目的。已实施输精管结扎术节育的夫妇拟再生育，可行输精管复通术。
（一）输精管复通术后生育力的恢复
输精管复通手术可重建输精管通畅。显微外科吻合手术的效果明显高于常规手术，输精管复通率可达到81%～98%，复孕率大约为50%～60%。
（二）输精管复通术的适应证
（1）夫妇双方身体健康。
（2）女方卵巢功能正常，年龄最好小于35岁。
（3）显微外科吻合术适用于常规吻合术适应证和常规吻合术失败病例。
（三）输精管复通术的禁忌证
（1）全身健康状况不良或出血性疾病，不能耐受手术。
（2）手术局部或生殖系统炎症未治愈。
（3）术前行全身及泌尿生殖系体格检查，特别是阴囊内容物评价，如睾丸及附睾体积和质地，了解输精管断端位置，近端输精管长度，输精管有无结节、瘢痕，是否适合吻合手术。
（4）必要的实验室检查和相关辅助检查。精液常规检查以排除自发性再通。
（四）术前准备
（1）向受术者及家属讲明吻合术的成功率，包括复通率、再孕率、再育率及可能发生的并发症，夫妇双方知情，签署同意书。
（2）详细询问病史，了解其接受过何种输精管绝育术，是否做过输精管吻合术及术时、术后情况。
（3）做全身体检及相关辅助检查（血常规、尿常规、凝血功能检查等），重点检查泌尿生殖系统及精液常规，以了解是否宜于手术，决定手术和麻醉方式。
（4）阴部备皮后，用温水、肥皂清洗下腹、阴茎、阴囊及会阴。
（五）手术方法
常用手术方法为输精管吻合术。分为肉眼吻合和显微外科吻合两种，有条件尽量选择显微吻合。多采用单层端端吻合，显微吻合可选用7-0～8-0带针线，也有采用9-0～10-0带针线缝合黏膜、然后用7-0～8-0带针线间断外膜及浅肌层缝合的双层吻合法。显微吻合不需安放支架。
若附睾端查不到精子，可探查附睾，在附睾管查见精子处以10-0～11-0带双针的线以拖入法将附睾管拖入输精管腔，实施显微外科端侧输精管附睾管吻合术。
（六）预后评估
（1）受术者阴囊内局部情况，尤其是输精管及其与周围组织的关系。如附睾端输精管长，附睾端输精管查见精子和有较高质量的液体，精囊端输精管清楚，结节不大，与精索等组织无明显粘连，手术易做，效果较好。
（2）绝育手术距吻合手术时间越长，复通后妊娠概率越低。年龄较大再生育夫妇，男性绝育时间长，估计复通后妊娠率低可首选辅助生育技术助孕。
（3）术中发现输精管附睾端有精子肉芽肿形成，预后较好。精子肉芽肿可缓冲精子及液体对附睾的压力，减少对附睾和输精管的损伤。
（4）显微外科输精管吻合术的效果显著优于常规手术。
（七）术后处理
（1）使用阴囊托并避免体力劳动3～4周，避免性生活2周。
（2）术后1、3、6、12个月复查精液了解精子数量和质量的恢复以及妊娠情况。
（3）大多数妊娠发生在术后24个月内。
（4）若输精管吻合术后6个月或输精管附睾吻合术后18个月无精子复现，提示手术失败。
（八）影响复通效果和再育因素
（1）吻合术成功取决于术中吻合口对位精确，无张力缝合，良好血供，手术者无创手术技术。
（2）显微外科吻合较常规肉眼吻合复通效果好。
（3）术后精浆抗精子抗体产生。
（4）附睾和睾丸的改变。
（5）术中交感神经末梢的损伤。
（九）输精管复通术后生育恢复的技术流程
技术流程如图3-4所示。
图3-4 输精管复通术后生育恢复的技术流程
（杜娟 杨丹）