2.5　案例：患疾病“未如实告知”为何有胜有败

据调查在我国的寿险拒赔案例中，有70％左右是因为投保人未如实告知。相信买过商业保险的人，或多或少都听过“如实告知”这个词。在投保前，保险业务员通常都会问投保人是否有一些疾病的既往史，投保人对这些疾病的既往史有“如实告知”的义务。很多理赔纠纷中，矛盾的焦点也在客户没有如实告知。

客户故意隐瞒病情，保险公司遭遇的是逆选择，属于受害方，而且这也对其他健康的投保者不公平；有些隐性疾病，普通人难以发现，保险公司在投保体检时又未查出，到底应不应该赔偿呢？

2.5.1　保险范例：故意不如实告知败诉案

案例讲述：2009年6月5日，薛某为其自身投保了一项基本保险金额为2万元的某终身保险，并附加意外伤害医疗保险，受益人为其妻子金某。

2010年4月5日，金某向保险公司报案，称被保险人薛某于2010年4月5日因突发头痛不适而紧急入住市某医院检查治疗，但经抢救无效而死亡。死亡原因诊治为“脑出血”和“脑疝”。

保险公司接案后立即对此案进行了调查。经调查发现，薛某在签订保险合同时未如实告知其自身有高血压病史，并一直接受不正规服药治疗的事实。最后保险公司做出了拒赔决定。

受益人金某不服，向当地人民法院提起诉讼。

审理及判决：金某诉称，她爱人薛某于今年初偶然的机会，认识了保险公司业务员王某。此后王某多次登门拜访，并向其宣传保险，最后在业务员不厌其烦的劝说下勉强答应购买保险。投保时告知内容全由业务员代为填写。至于被保险人生前身体健康状况，金某称说被保险人没患过任何疾病，也未曾在医院治疗过，被告方称有疾病病史之说纯属谎言。

保险公司辩称，投保人薛某在投保时未忠实履行“如实告知”的义务，故意隐瞒多年来的高血压病史，其本人应该知道且必须向保险公司进行投保告知义务，投保人（被保险人）已亲笔签名确认投保单上的告知内容，未履行如实告知义务，隐瞒被保险人患有高血压的病史，致使保险公司做出错误的承保判断。此责任应由投保人承担。

法院审理查明，薛某与保险公司的保险合同属于有效契约，在该投保单列明的事项中，投保人表示未有列举的有关疾病和生活习惯。在声明与授权栏中投保人薛某署名确认保险公司已履行对合同条款说明的义务，并对责任免除条款履行了明确的说明义务，并表示同意遵守合同条款，所填保单各项和告知事项均属实并确无隐瞒。如有不实告知，保险公司有权解除合同，并对解除合同前发生的事故不负保险责任。

2010年5月4日，投保人薛某因突发“脑出血、脑疝”并入院抢救无效而死亡。但在入院记录中，受益人即投保人妻子金某陈述薛某生前患有高血压病史10年，且不正规服药治疗。住院病历记载也显示，薛某在医治期间血压一直呈较高状态。

据此，法院认为投保人薛某在投保时，未履行如实告知义务，故意隐瞒了病史。因此最终受益人金某败诉。

理财分析：这个案例的投保人可以说赔了夫人又折兵，不仅没获得赔偿，还损失了保费。所以一定要牢记，在投保前客户可能是强势一方，但是在签订合同之后，就只能靠法律来保障自己的权益了。所以投保签字之前一定要仔细研究，不能因小失大。

2.5.2　保险范例：小女孩先天疾病不算违约

案例讲述：张先生于2000年12月为其当时只有3岁的女儿投保了一份某终身保险、一份子女教育保险和一份生命绿荫保险，保险金额共计8万元。次年5月，女儿因患先天性心脏病不治而亡。张先生向保险公司提出保险赔付申请，保险公司以张先生未履行如实告知义务为由拒赔，张先生遂后一纸诉状将保险公司推到了法庭的被告席上。

张先生在诉讼中陈述：自己在保险业务员多次上门宣传鼓动下，加上爱女心切，就决定按业务员设计的教育医疗综合保险计划为女儿投保。在正式签订保险合同之前，由保险公司核保人员将女儿带到定点医院进行了例行体检，医生当时未曾查出女儿有任何病情，被告这才同意承保。在整个过程中，一切都是按照被告规定的程序进行，所以，并不存在有任何欺诈行为；体检医院是被告的定点体检医院，也不存在有作弊行为；女儿生前活泼可爱，没有什么病态反应，自己根本不知道其患有先天性心脏病，被告称没有履行如实告知义务实属冤枉。

保险公司的拒赔理由有三点。

（1）作为家长的张某，事先一定知道女儿有先天性疾病，却不如实告知，使其女儿带病投保；

（2）由于保户的体检费用由保险公司支付，为了节约开支，只能为被保险人做简单的CT检查，一些疑难杂症很不容易被查出，这些都需要保户自己如实提供；

（3）体检医院虽然由保险公司选择，但是体检医生却不能由保险公司选择，医生与保户联合作弊，故意隐瞒被保险人的病情、病史的现象时有发生，所以，保险公司不能把医院的体检合格证明当作是唯一能说明保户履行如实告知义务的依据。

法院判决：投保人陈述有理有据，不存在任何欺诈行为，保险公司提供的依据多为臆测之词，该保险合同为有效保险合同。造成此次保险纠纷的主要责任为保险公司，被告应严格按照保险合同规定，如数向原告赔付8万元，退还原告两年所交保险费4900元，并承担所有的诉讼费用。

理财分析：像张先生这种的确不知道女儿患病的情况，在保险投保中非常普遍。因为保险合同不能穷尽所有的疾病，对于很多被保险人为成年人的，也存在很多类似的疑问。可能不知道某些疾病的影响程度，保险代理人也未能当场进行专业的判断，而在急于签单的情况下，草率了事。

虽然规定如实告知的义务是为防止投保人带病投保，但从专业法律角度来看，不仅投保人存在道德风险，保险公司也存在找各种理由拒赔的道德风险。