引言

在我读完医学院第一年的那个暑假，我去一个朋友家小住。他家在一所精神卫生机构附近，而他的父母都在那所机构中工作。一天下午，我们绕着机构空旷的园子散步，偶遇了一位精神科医生，他与我们谈起了最近的一位有趣的病人。

那是位年轻的女性，几天前入院。在附近的大学就读，她突然变得非常激越——语速极快，躁狂而暴怒，所做的事情纷乱无头绪，来回切换。在她冲动地以500美元的价格卖掉自己的克尔维特跑车后，她的朋友带她过来做评估。

“500美元啊！”这位精神科医生惊叹着，“这种念头，还真就是精神分裂症啊！”

如今，我和我的朋友已经接受了足够的精神病学训练，学到足够的精神病学知识，可以认识到这位年轻女性的症状和发病过程其实更接近于躁狂症发作而非精神分裂症。但是当时我们只是乳臭未干的年轻人，无法挑战资深临床医生的诊断。在接下来散步的路上，我们都表达了自己热忱的希望。但愿这位患者的治疗不要像评估那样出现差池。

几十年来，那段错误诊断的记忆总是萦绕于心，部分缘于这并不是精神健康年鉴中的罕见现象。直到多年后，第一部包含具体诊断标准的诊断手册（DSM-Ⅲ）面世，这种现象才有所减少。那本诊断手册现已融入了由美国精神医学学会出版的第五版的《精神障碍诊断与统计手册》（DSM-5）之中。

每个评估和治疗精神疾病的人肯定都了解，最新版诊断手册已经成为评估和诊断的世界标准，但是研习DSM-5需要大量的精力。为了给不同领域的研究者和临床实践人员提供标准，这部由全体学会成员合著的手册几乎涵盖了所能想到的和精神疾病相关的所有主题。然而，你却有可能因为不知道如何将诊断标准对应上一个真实的个案而无法很好地使用这本手册。

我写《实用DSM-5：〈精神障碍诊断与统计手册（第五版）〉临床应用指南》（以下简称《实用DSM-5》）这本书就是为了使精神疾病的诊断能够更好地为所有从事精神卫生专业的临床工作者所用。在本书中，你能找到每种精神障碍的描述，当然重点是那些发生在成人中的障碍。有了本书，你就能学会如何诊断每一种障碍。只要仔细运用，现在就不再有人会将一位年轻大学生的躁狂症误诊为精神分裂症了。

为了使DSM-5化繁为简我做了什么？

每章的开头是本章着重要阐述的诊断总结，同时也包含了会使患者感到困扰的其他疾病，而患者的主诉可能就是类似的问题。

介绍性材料。对于每种障碍的介绍会以对其的简单描述开始，使你了解这个诊断。这里会涉及对于主要症状的讨论，也可能会有一些历史发展性信息，以及一些人口学信息——哪类人容易患上这种障碍，在怎样的环境之下。在这里，我会尽可能把自己当成一名新生，以新生最想要知道的知识的角度来阐述。

基本特征。好吧，这是我在《实用DSM-5》中给起的名字，其实它们一般被叫作原型。我希望能够使DSM-5的标准更易被理解。这些年来，我们这些临床工作者已经清楚地了解，当我们在评估一个新的患者时，我们并不是靠采集各种情感或行为的特征，然后在表格上勾选。相反，我们会将自己所采集到的信息与我们所知的各类精神和行为障碍的样子进行对比。当信息与样子吻合时，我们会有一种恍然大悟的体验，然后将那个诊断放到鉴别诊断的清单里。（根据漫长的从业经验以及与许许多多其他临床医生的对话，我可以向你保证这就是大家工作的确切方式。）

近期一项针对心境和焦虑障碍的研究发现，相比于严格遵守具体诊断条目的临床医生而言，通过原型来进行诊断的医生的诊断表现与前者至少相
当，有时甚至优于前者。也就是说，原型诊断的有效性比条目诊断的有效性更高。而且，对于受训程度和临床经验一般的医生而言，原型诊断更好用，你不需要有20年的临床经验就能获得成功。此外，临床医生还会报告原型诊断没有那么累赘繁重，在临床上更易运用。（然而，我必须马上强调一下，在我刚才提到的研究中所使用的原型也是根据DSM的具体标准产生的。）底线是：诊断标准是必需的，但是我们可以把它们调整成更适宜我们使用的样子。

所以一旦你采集完信息并且已经阅读了原型，我建议你给自己正在考虑的诊断一个分数，用以标注你的患者有多接近于该诊断的原型。大家约定俗成的标准是：1=一点都不符合；2=有一点符合（患者有一些该障碍的特征）；3=中度符合（有一些显著的、重要的特征）；4=基本符合（患者符合标准的诊断）；5=完全符合（经典案例）。显然，我所提供的案例片段几乎都能达到4分到5分的水平（如果没有，我为什么要把他们当作演示案例？），所以要在5点量表上对他们进行评分于我而言一点难度都没有。但是你需要对你的每一个新患者都进行打分。

当然，肯定有时候你需要查看正式的DSM-5标准。一种情况是在你刚开始工作的时候，这样你可以确切掌握把患者诊断为“是”某种障碍需要满足多少条诊断标准。另一种情况是在做临床研究的时候，因为你必须报告被试者是根据科学的、可重复的标准挑选出来的。即使作为一名有经验的临床医生，我也经常需要参考具体的标准。部分原因是我需要记住全部的信息以便与其他医生进行交流；还有部分原因是与我的写作有关。但是更多时候，无论是在处理患者病情还是在与学生交谈时，我都是使用原型诊断的方法——就像几乎所有其他临床工作者一样。

附则。大多数的诊断都包含这些被我称为样板文件的部分。我知道听起来有点贬义，其实每一个附则的部分实际上都涉及诊断过程中重要的一个或者多个步骤。或者可以用这种方式来看待它：原型的用处体现在准入目的上，而样板文件的重要作用则体现在排除其他障碍以及与正常要素进行区分上。样板文件的措辞包括一些刻板的语句和警告，为了方便记忆，我将其总结为“D’s”（刚开始时，我用的是“不要小看D’s”，但是很快就对要打这么多字感到厌烦，所以，最终我选择了用简化版——“D’s”）。

鉴别诊断（differential diagnosis）。这里我会列出在评估症状时需要考虑作为备选项的所有其他诊断项目清单。在多数情况下，这个清单是以物质使用障碍和一般躯体疾病作为开始的。无论多么少见，你都应该将这些情况放在你备选诊断清单的首位。之后，我会放的是那些最易于被治疗的情况。正是因为易于治疗，因此需要及早处理。而预后较差，或者基本无法治疗的情况我会放在最后。我将这种模式称为鉴别诊断的安全原则。

痛苦或功能受损（distress or disability）。DSM-5中的多数诊断都要求患者体验到痛苦或是经历某种形式的损伤（工作上、社交互动上、人际关系上或其他方面）。其目的在于确保我们能够将患者与那些正常但是有着特殊生活方式的人区别开来。

就我所知，在所有的DSM-5诊断中对于痛苦只给出了一种定义（坎贝尔的《精神病学词典》中甚至都没有提到它）。DSM-5中在关于拔毛癖和抓痕障碍的部分将痛苦描述为一种尴尬和丧失控制感的负面感受。然而，不清楚的是，这个定义是否可以用于其他地方，以及哪种定义才应该贯穿整本手册。但是就我而言，一种综合了失去自豪感、羞耻、丧失控制感的感受就能够很好地界定痛苦。（DSM-Ⅳ没有在任何地方定义痛苦。）

持续时间（duration）。许多障碍诊断都要求在给予正式诊断前，症状需要持续一段时间。再者，这是为了保障我们不会将诊断无鉴别地安到每一个人身上。例如，几乎每个人都会在某段时间感到情绪低落，为了符合抑郁症的诊断，这种状态必须至少持续2周以上。

人口学变量（demographics）。部分障碍是局限于特定的年龄阶段或性别的。

编码说明。多数的必要特征后面都有编码说明。这部分提供了关于标注、亚型、严重程度，以及其他与该障碍相关的问题的附加信息。

这里你能够找到有关怎样区分亚型以及评估严重程度的信息。偶尔我会在这里放一个指向标，就原则展开讨论，你可以用来确定是否由于物质使用而导致的。

工具条。为了强调你必须了解的内容，我会在行文中加入工具条（正如上文中你所见到的）。一部分仅仅是为了强调能够帮助你快速做出诊断的信息，另一部分则包含了关于该诊断的我觉得有趣的历史信息和逸事，很多则是我的旁白——我对于患者、诊断过程以及一般性问题的看法。

案例片段。本书拥有一套可靠的装置——临床案例片段。当我还是学生时，我发现自己很难记住各类障碍的诊断特征。但是一旦评估和治疗过一个患者后，我就能形成一个心理图像，这能够帮助我很好地记住重要的症状和鉴别诊断。我希望本书中所描绘的130多位患者也能够对你起到同样的作用。

评估。这部分总结了我对所写到的每一位患者的思考。我会解释这名患者在哪些方面符合诊断标准，以及为什么我认为其他的诊断不对。有时，我也会建议在给出最后诊断之前应该先获取哪些额外的病史、医学或心理测评等信息。你可以使用这里的结论来评估自己的思路与我的吻合程度。你有两种方法来做这件事：一种是在片段中挑出我所列的基本特征，另一种是遵循真正编制DSM-5的学者的思路，为此我也为每条标准提供了参考文献（在括号中）。如果你不同意我的任何解释中的某一条，我希望你能够发邮件给我（morrjame@ohsu.edu）。对于更新的信息，可以参看我的网页：www.guilford.com/jm。

最终诊断。通常编码是档案室分配的，所以我们不必太担心。这是幸运的，因为它们有时并不完全符合逻辑。但是要告诉档案室的工作人员如何进行，我们需要把所有相关的诊断材料文字按照一定的格式录入。我的最终诊断不仅解释了我如何对每个病人进行编码，它们还提供了用于为患者做出诊断的模型。

表格。我在本书中提供了许多表格，目的是希望能够为你提供多个主题的总览——应用于不同诊断的标注项类型，产生情绪和行为症状的躯体障碍的清单。那些应用于特定章节的内容我将其放在该章中，而有少数，是可以广泛地应用于整本书的，你就会在附录中找到它们。

我的写作。整体而言，我会尽可能使用简单的语言。我的目标是，尽量使书中的内容听上去像是医生跟病人说的，而不是一个律师在法庭上宣读的内容。如果我有哪里没有做到，我希望你能够通过邮件告知我。我会在某个时刻尽量修订它，无论是在未来本书的更新版中或是在网站上（也可能二者同时）。

《实用DSM-5》的结构

本书的前18章*涵盖了对主要的精神障碍和人格障碍诊断的描述和标准。第19章包含了你可能会觉得有用的其他信息。其中大部分是Z编码（ICD-9将它们称为V编码），指的是那些并非精神障碍但是可能需要临床关注的情况。最值得注意的是那些没有实际精神障碍的人们所出现的问题。（偶尔，你可能将Z编码/V编码作为患者需要接受评估的理由。）这里所提及的编码还包括涉及药物影响、诈病，以及需要更多诊断信息的情况。

第20章则是涵盖了对于诊断原则的简要描述，随后会有一些额外的案例片段，这些片段会比在本书前面部分所呈现的那些更为复杂。我会对这些案例进行注释，来帮助你回顾之前的诊断原则和标准。当然，在这个部分我只能涉及DSM-5所有诊断中的一小部分。

贯穿本书，我都尽力为你提供临床相关的可用信息，并用简单的说明性的语言来阐述你在诊断一个患者时需要了解的信息。

怪癖

下面是就我的一些个人特殊习惯的说明。

缩写。我会使用一些非标准化的缩写，特别是对于障碍的名称。例如，BPsD（Brief psychotic disorder，短暂精神病性障碍）这个缩写你在别处不会见到，特别是不会出现在DSM-5中。我使用这个以及其他的缩写只是为了将篇幅缩短那么一点，或许这样能让阅读所有材料的时间减少一点点。我只会在描述某一障碍的那部分章节时使用其特定的缩写，因此不需要费心在该章节之外还记住那些缩写。当然，我现在就能想到有2个障碍的缩写是CD，4个障碍的缩写是SAD，因此一定要看上下文。

我想要缩短行文的需求也体现在章节标题上。为了达到囊括尽可能多的情况的目的，在我看来，DSM-5有时会在疾病名称上显得过于复杂。所以，你会发现我有时（并不总是——我已经控制住了我的强迫症！）为了方便会把它们缩短一点。但是你肯定知道相应的睡眠障碍（在DSM-5中叫作睡眠-觉醒障碍），心境障碍（双相及相关障碍加抑郁障碍），精神病性障碍（精神分裂症谱系障碍和其他精神病性障碍），认知（神经认知）障碍，物质（物质相关和成瘾性）障碍，进食（喂食和进食）障碍，以及其他各类被我去掉了“相关”的障碍。类似的，我有时会把“/药物”从“物质/药物所致（任何状况）”中去掉。

严重程度标注项。DSM-5中使用了繁复的严重程度标注项，每章都不同，有时甚至每种疾病间都不同。有些比其他的更容易使用。

例如，对于精神病性障碍，DSM-5提供的严重程度的评估工具是临床医生评定的多维精神病症状严重程度表（Clinician-Rated Dimensions of Psychosis Symptom Severity, CRDPSS）。这个评定工具要求我们基于患者过去7天的表现，在8个症状上〔5条是精神分裂症的精神病性症状，加上认知损伤、抑郁和躁狂〕对每一个进行五点评分，但是没有总分。我对于这个量表最大的抱怨在于，除了它的复杂度和耗时性，它并不能给出患者整体功能的指标——而仅仅是患者在8个症状中每一个所表现出来的程度。还好，DSM-5允许我们“不使用该严重程度标注项”来评估患者，这是个多数临床医生都会迫不及待接受的选择。

评估功能水平。整体功能评估（Global Assessment of Functioning, GAF）在DSM-5中发生了什么？从DSM-Ⅲ-R到DSM-Ⅳ-TR，GAF被用于反映患者在职业、心理和社交功能上的总体表现，但是不包含躯体缺陷和环境问题，其满分为100分。该量表有对于症状和行为的明确指引来帮助我们确定患者的GAF分数。可能由于这个量表固有的主观性特征，它最大的用处只能是用来追踪患者功能水平随时间的变化。（另一个问题是，这个量表糅杂了严重程度、功能受损程度、自杀倾向和症状。）

然而，GAF现在没——有——了，将其去除的原因有几条（根据威廉·纳柔医生在2013年的一个演讲中的描述，他是DSM-5工作小组的研究主管）。纳柔医生（精确地）指出GAF混淆了一些概念（例如精神病和自杀意图），以及它存在评判间信度的问题。而且，医生们真正想要的是对于残疾程度的评估，用以帮助我们了解患者能在何种程度上承担职业和社会职责，以及更宽泛来讲能多好地融入社会。为此，工作小组推荐世界卫生组织残疾评估表第二版（World Health Organization Disability Assessment Schedule，Version 2.0，WHODAS 2.0）。这个量表可以应用于临床人群也可以用于普通人群，它已经在世界范围内得到了应用测试。DSM-5在（《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》，北京大学出版社，2015）列出了该表，人们也可以进行在线评估（www.who.int/classifications/icf/whodasii/en/）。计分方式如下：1=没有，2=轻微，3=中度，4=重度，5=极严重。注意上述两个测量工具的计分方式是相反的，GAF得分越高一定程度上等同于WHODAS 2.0得分越低。

在经过很多尝试后，我觉得WHODAS 2.0过于看重个体身体的能力，而在反映临床医生更为关注的心理健康特质上的表现较差。有些心理障碍极为严重的患者仅能得到一个中等程度的WHODAS 2.0分数。例如，威尔玛·迪恩（Velma Dean）在GAF上的得分是20，而在WHODAS 2.0上的得分只有1.6。此外，计算WHODAS 2.0的分数要求患者（或者医生）在36个问题上作答，这对于大多数繁忙的医生而言是一个无法承受的采集数据的负担。而且，由于这些问题问的是过去1个月的情况，这个分数并不能准确地反映出正在快速发展期的精神疾病患者的情况。而GAF是个相对简单的（当然主观的）评估严重程度的方法。

因此，在多方考量后，我决定不推荐使用WHODAS 2.0。（任何想进一步探讨该问题的读者都可以写邮件给我，我很乐意提供本书中提到的每一位患者的GAF和WHODAS 2.0对比表。）所以，这是我对于评估功能和严重程度的处理，也是我要提到的最后一个怪癖，就使用GAF吧，并没有哪里规定我们不能使用GAF。我发现它在追踪患者经历治疗后的进步时非常有用。它快速，便捷（好吧，还是主观的），而且免费。你可以具体标注患者当下的功能水平，或是在过去的时间段里的最高水平。最后，你可以在本书的附录中找到该表。

运用本书

下面是你可以运用本书的几种方式。

学习某种诊断。当然，你可以有多种方式来学习，这里说的是我会怎么做。先阅览介绍性信息部分来获取一些背景资料，然后阅读案例片段。接着，将片段中的信息跟基本特征进行比对，确保自己可以挑出诊断上重要的信息。如果你想要了解案例片段与实际的DSM-5诊断标准的契合程度，你可以阅读整个评估部分。这里我会谈及每一个重要的诊断点。在每个评估部分，你还能看到有关鉴别诊断的讨论，以及其他一些通常与该障碍相关的情况。

评估一个你觉得你知道该如何去诊断的患者。通读基本特征部分，然后将你就这个患者所了解到的信息与原型进行比对。使用上面谈到的符合程度评分标准在五点量表上给这个患者打个分。然后核对各项D’s，确保自己考虑了所有可排除信息和相关的备选诊断。如果所有的信息都没问题，那你就命中目标了。但是我也会再通读一下相应片段的评估部分，来确保自己理解了诊断标准。最后可以浏览一下介绍性材料里的背景资料。

评估一个新患者。基本与上段描述的顺序相同，只有一处不同。首先，在多个临床关注点中找出可能作为诊断的一个领域后（让我们假设是焦虑障碍）。第20章提供了一些在诊断策略上的其他窍门。

获得整体性了解。障碍的种类繁多，其中的大多数你会非常熟悉，但是也有一些你对于它们的了解是很粗略的。所以，仅仅是通读本书的要点（可能是看那些片段）就可以为你的箭囊配备更多的诊断之箭。我希望最终你能读完整本书，除了能够了解这么多精神障碍之外，本书也能够给你提供一个整体的感觉：临床诊断医生是如何处理临床问题的。

无论是出于哪种原因阅读本书，我都建议你将阅读过程分成相对较短的片段。我已经尽我所能将诊断标准简化，并且尽量解释清楚如此设定标准背后的原因。但是，如果你在同一时间学习多种诊断，它们可能会在你的脑袋里混作一团。另外，我还要再推荐一种能帮助你更快学习的方式：在你第一遍通读完片段后，再读第二遍并且把每一条基本特征都找出来，然后再读我写的评估部分。你将案例信息与特征进行匹配的主动学习方式会比被动吸收我所写的内容更让你对学习材料记忆深刻。

编码数字

我们其实在使用的编码上有玩一点小把戏。DSM-5颁布的时候正是《国际疾病分类手册》第十版（International Classification of Diseases， ICD-10）要在美国全面启动的时候。（它已经在世界其他地方使用了很多年了。）所以，当DSM-5发表时，旧版的ICD-9**仍在使用中。更换使用版本的时间目前定在2014年10月1日。DSM-5中在括号里列出了对应的ICD-10编码。我认为读者们在很长的一段时间里应该都会使用本书，所以我在最前面列出了ICD-10的编码，然后在方括号中给出了ICD-9的编码。示例如下：

F40.10［300.23］ 社交焦虑障碍

然而，在未来的10年里，我们可能还是会来回使用ICD-9和ICD-10。

ICD-10编码的一个特征是它比ICD-9更为全面。所以，就准确判断和提取研究所需信息，以及其他寻求信息的目的而言，ICD-10能更好地为我们服务。但是，它也大大增加了我们必须熟悉的编码的数量。多数情况下，我会列出与你需要了解的每种障碍的诊断信息相关的编码。有些情况下编码数字太过于繁杂了，我就会把它们浓缩在一个或两个表格里。

DSM-5分类系统的运用

在DSM开始倡导使用五轴诊断系统来评估患者的生物、心理、社会功能的几十年后，DSM-5迈出了最终的一步，也是完全反向的一步。现在，所有心理、人格以及躯体障碍全都被放在同等的位置，单纯使用前面提到的主要诊断。当你用到“所致”诊断（例如，结节性硬化症所致紧张症）时，ICD的习惯是先列出躯体疾病，随后才是致使本次评估的真正原因，在括号中列明（诊疗原因或主要诊断）。我不确定临床医生会坚持这个习惯到什么程度。我猜测，很多人会认为这是个医学记录原则而不再坚持这种写法。不管怎样，以下是你可以写诊断书的方法。

显然，你需要记录每一种障碍诊断。几乎每个患者都会有至少1种诊断，并且多数会符合2种甚至多种诊断。例如，试想你有个患者有2种诊断：双相I型和酒精使用障碍。（注意，有时，我会遵循DSM-5的新风格，不再使用以前那种有点日耳曼传统的大写诊断名称的方式。）根据DSM-5的习惯，首先列出的诊断是产生此次评估的诊断。

假设，在对社交焦虑障碍进行评估时，你发现你的患者同时酗酒而且已经到了符合诊断为轻度酒精使用障碍的程度。那么，诊断应该这样写：

F40.10［300.23］ 社交焦虑障碍

F10.10［305.00］ 酒精使用障碍，轻度

在这个例子中，首要诊断应该是社交焦虑障碍（这是患者来寻求治疗的原因）。当然，如果酒精使用问题是导致患者来进行评估的原因，那么你就需要调换二者的位置。

DSM-Ⅳ要求有独立的位置（臭名昭著的轴Ⅱ）来记录人格障碍和那时被称为精神发育迟滞的问题。其目的在于给予这些会伴随人一生的特质一个特别的位置，以防止我们在处理主要障碍时忽视了这些情况。但是，这种划分的逻辑并不是无懈可击的。因此，部分是为了与世界上其他人如何看待精神障碍的方式保持一致，DSM-5摒弃了多轴诊断的方式。现在，人格障碍和精神发育迟滞（或智力障碍，现在的名字）被放到与其他精神和躯体障碍相同的位置。我认为这是件好事，尽管就像所有的改变一样，我们这些老医生们还需要花一些时间来习惯。这也意味着如GAF分数（或是WHODAS 2.0，如果你想用它）这样的材料也应该放在你的诊断主体陈述中，而不再有独立的一轴。

不确定的诊断

当你不确定诊断是否准确时，你可以考虑使用DSM-5限定诊断（暂时性的）。这个术语可以用于当你相信某种诊断是正确的，但是缺乏支撑你印象的病史资料时。或者，患者的病程尚短，你预计可能会有更多的症状在短期内显现。又或者，你在等待实验室测试的结果来确定你对患者精神障碍背后是否有其他躯体问题的怀疑。这些情况中的任何一种都可以产生暂时性诊断。有2种DSM-5诊断：精神分裂症样障碍和短暂精神病性障碍。在症状还没有表现完全时要求你附加（暂时性）诊断。但是在任何需要进行保险性诊断的情况下你都可以使用这个术语。

对于以下情况的患者该怎么处理呢：非常接近诊断条目；已经生病很长一段时间；对于某个诊断相应的治疗是有响应的；家庭史中有过相同的障碍。这样的患者是需要给一个确定性诊断的，即便诊断标准没有完全符合。这也是我使用原型的一个理由。毕竟，诊断不是由标准给出的，诊断是由临床医生给出的，医生只是把标准当成工作的指南。它是指南，是用来“帮助你的”，它不是枷锁，不是用来“限制你的”。

事实上，DSM-5还提供了另一种给出未确定诊断的方法：“其他特定（名称）障碍”。这就允许你可以给出障碍大类的名称，并且列出你觉得该患者不符合特定诊断标准的理由。对于家里存了大量无用的杂物但是自身又不觉得痛苦，同时又未失去功能的患者，你可以给出“其他特定的囤积障碍，没有痛苦或损伤”。

我打赌我们都很有兴趣了解这种方法的使用频率会有多高。

标注障碍的严重程度

DSM-5对多数诊断都有严重程度的具体标注项。它们一般来说都是不言自明的，不需要做过多解释，但是我会试图将它们浓缩一下，为了使你我的神志能够保持清晰。DSM-Ⅳ将GAF作为严重程度的通用标注，我在上文中也已提到我更乐意继续使用这种方式。

其他标注项

多数障碍都有涉及各类信息的标注项：伴随（或不伴随）特定症状，当下症状缓解程度，以及病程特征。例如是早发型（或晚发型）或恢复期，部分的或是完全的。部分标注项需要有额外的编码数字，部分仅仅是一些冗长的语句。诊断时，需要将恰当的标注项都加上。每一项都可能会使得下一个医生能更多地了解患者一点。

躯体问题和障碍

躯体疾病会对患者的精神诊断产生直接影响，这在认知障碍领域更为显著。在其他障碍中，躯体疾病可能会影响（或是被影响）精神障碍的处治。例如，一个患有高血压的精神病性障碍患者会认为治疗高血压的药物被下了毒。（这些情况也会被定义为影响其他躯体疾病的心理因素，参见第8章，第319页。）无论如何，躯体疾病原本有自己的诊断轴，但现在已经没有了。而在ICD-10的诊断组合中要求，如果精神障碍是由躯体问题所引发的，那么躯体问题需要被列在前面。

心理社会和环境问题

你需要报告中有可能会影响诊断的因素，或是对患者的管理产生影响的特定环境，或其他心理社会事件或情况。这些可能是由精神障碍导致的，也可能是独立的事件，并且需要发生在你进行评估的过去一年内。如果是发生时间更早的情况，那么它们必须对精神障碍的发展有重要影响，或者是治疗的焦点。DSM-5要求使用ICD-10的Z编码（或ICD-9的V编码）来标注我们发现的这些问题。我会在第19章中给出较为详尽的列表。如果要进行标注，那么就尽量详细具体。你也会在全文的各处发现许多相应的例子。

到底什么才是精神障碍呢？

对于精神障碍的定义非常多，然而没有一个是足够准确和全面的。这或许是因为至今为止并没有人能够很好地界定异常。（异常意味着患者感到不舒服吗？那么很多躁狂发作的患者就不是异常的了。异常是指不同寻常吗？那么高智商的人就是异常的了。）

DSM-5的作者们提供的精神障碍的定义在于帮助他们决定某种特定障碍是否应该被纳入到该手册中。我在语言上对他们的定义稍做了修改，即：

精神障碍指的是临床上显著的综合征，即，它是一系列症状（可以是行为的或心理的）的集合，并且导致个体在社交、个人或职业功能上受损或感到痛苦。

任何障碍的症状都不能仅仅是对于日常事件（例如亲属死亡）的可预期反应，同时，反映个体和社会（如狂热的宗教或政治形态）之间冲突的行为大致上也不被认为是精神障碍。

关于精神障碍标准的其他情况也需要强调一下：

1. 精神障碍描述的是过程，而不是人。把这点清晰地提出来是因为有些临床医生会有一种恐惧，好像一旦使用了诊断标准，就会在某种程度上把人“分门别类”了。然而，拥有同种诊断标准的患者可能在其他的重要方面都是非常不同的，包括症状、人格、其他可能有的诊断，以及许多与情感或行为问题无关的个人生活方面。
2. 从某种程度而言，部分所谓异常，当然正常更是如此，是由个体所处的文化决定的。我们也在不断地学习在界定障碍和评估患者时将文化因素考虑在内。
3. 不要假定障碍之间，或是任何障碍和所谓的“正常”之间，都存在清晰的边界。比如，双相I型和双相Ⅱ型的诊断标准似乎清晰地区分了二者（当然也区分开了没有患这2种障碍的人）。但是现实中，所有双相的情况（也可能包括其他障碍）都更像是在一个连续谱上的某个位置。
4. 躯体疾病（例如肺炎或糖尿病）和精神障碍（例如精神分裂症和双相I型障碍）之间最根本的区别在于，我们知道肺炎或糖尿病的病因是什么。然而，每一种精神障碍都可以有生理基础，只是我们还没有完全发现。所以，在操作性定义上，躯体和精神障碍之间的区别可能就在于前者不是DSM-5或《实用DSM-5》的目标对象。
5. 根本上，DSM-5使用的是疾病的医学模型。说这个，我并不是想要鼓励药物处方。我的意思是，在该模型下，障碍是一种总体性描述，是通过对大量患者进行科学研究得到的，而这些患者在多方面表现出相似性，包括疾病的症状、征兆以及病程。DSM-5中包含的具体障碍种类会根据后续的研究进行调整，这些研究的结果会揭示属于某种障碍的人们有着可预测的病程，其发展过程可能历时数月，或者历时数年。
6. 除了少数例外，DSM-5并不包含对于障碍病因的假设，这就是著名的毁誉参半的“非理论方法”。当然，多数医生对于部分精神障碍的病因有一致的看法（神经认知障碍，例如由亨廷顿氏病或路易氏病导致的神经认知障碍）。拥有某些哲学观点的医生能够很好地接受绝大多数DSM-5诊断的描述，包括社会和学习理论、动力学理论，以及心理药物学理论。

一些警告

在界定精神健康障碍时，有一些警告是值得反复提的：

1. 手册舍弃了某种障碍不意味着它就不存在。迄今为止，每一次更新DSM版本都会伴随着障碍数量的增加。如何去计算这些障碍的数量，DSM-5却是一个例外：一方面来说，DSM-5包含了将近600种可以编码的情况——几乎是它的前任DSM-Ⅳ-TR***的一倍；另一方面，它仅包含了157种主要诊断（我数出来的是155种），整体而言减少了9%。这主要是通过将很多情况放到一个标题里面来实现的（例如，你将会在睡眠-觉醒障碍中见到的那样）。同时，可能仍然有更多的问题需要去被发现。存好钱准备购买DSM-6和《实用DSM-6》吧。
2. 诊断不能是个业余工作。了解一堆原型并不能替代精神健康临床工作者所必须接受的专业训练，包括访谈技巧、诊断以及其他技能。DSM-5宣称——我也赞同——诊断不仅仅是在一系列症状上进行勾选。它需要学习、训练、耐心，以及——病人（这里指：评估大量精神健康患者的经验）。
3. DSM-5并不能应用于所有文化。它所包含的标准多数源于研究者针对北美和欧洲患者的研究。尽管各版DSM已经在全世界范围内被广泛地使用，但是并不能够确保由北美和欧洲临床医生描述出来的精神障碍状况可以被翻译成其他语言应用于其他文化。在诊断这些患者时，我们应格外小心：听上去他们表达了怪异的信念，但其实这在其种族或是其他亚文化中是非常普遍的。举个例子，相信女巫真实存在曾经一度在美洲原住民中非常盛行。DSM-5中（《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》，北京大学出版社，2015）开始，你会看到关于一系列文化特异的综合征描述。
4. DSM-5不具备法律效力。作者们认识到司法系统使用的定义与科学体系不同。因此，有DSM-5中的精神障碍并不意味着患者可以被免除对其行为的法律惩罚或限制。
5. 最后，诊断手册的好坏与否取决于使用它的人。我最欣赏的医学院教授之一（也是我完成培训后的第一位老板）乔治·维诺阿医生，在其职业生涯的最后阶段，与他人合作写了一篇简短的文章****。在这篇文章中，他们考察了DSM（那时还是DSM-Ⅲ）诊断的一致性。即便是在同一所机构里有着相近诊断方法的临床医生，结果显示依然是有问题的。维诺阿医生及其合作者特别强调了以下几点：（1）花在做出精神障碍诊断上的时间总量，（2）对于标准的系统性错误解读，（3）以及非系统性的对于标准的误读。他们总结：“圣经也许会给我们答案，但是标准没有。它们比我们所知的要好，但是它们离完美还有很长的路要走。”面对DSM-5，这些话依然适用。

患者

我在片段中描述的大部分患者都是由我所了解的若干人构成的；也有一些正好是我所了解的那样。尽管如此，在每个例子中（除去那些极少数使用了名人的情况），我还是会对关键信息进行一些修改，来保护隐私，或是增加额外信息，有时只是为了增加趣味性。当然，也有就单纯地想要去呈现的那个诊断，片段是不能够做到展示出它所有特征的，也没有任何一个患者可以做到。我的用意仅仅在于传达每一种障碍的特点。

尽管我提供了超过130个片段去覆盖DSM-5主要障碍中的大多数，你依然会发现有一些遗漏。第一，要展示所有可能的与物质相关的心境障碍、精神病性障碍以及焦虑障碍，那就需要太多的片段——可能会把本书变成现在的两倍长。第二，对于起始于生命早期的障碍，我仅会对那些可能在成年患者中遇到的障碍进行讨论并提供片段。具体来说，包括智力障碍、注意缺陷/多动障碍、自闭症谱系障碍、妥瑞氏综合征（抽动秽语综合征）。然而，对于所有起始于神经发育期的障碍，我都提供了原型和简要的介绍。因此，《实用DSM-5》包含了所有DSM-5中精神障碍的诊断性材料。

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