第四节 早产儿呼吸暂停的识别及管理策略
一 概述
早产儿呼吸暂停（AOP）是指呼吸停止持续时间＞20s，或＜20s且伴有心动过缓或发绀。AOP是早产儿尤其是极低出生体重儿最常见的一种临床症状，发生率随着早产儿的不成熟程度剧增，孕周越小，则发生率越高。所有胎龄＜28周的早产儿都会发生AOP，极低出生体重儿AOP的发病率约为40%，胎龄28～29周的早产儿可达90%。根据吸气做功情况及呼吸道阻塞情况，可将其分为：①中枢型呼吸暂停，由于没有中枢神经系统传至呼吸肌的始动呼吸信号，无膈肌活动造成的肺泡通气停止。早产儿脑干控制呼吸的中枢发育不完善，兼之周围迷走神经刺激反应低下，导致呼吸暂停。②阻塞型呼吸暂停，由于早产儿气道发育的特点，使得吸气时上气道塌陷，阻断肺泡通气。③混合型呼吸暂停，上述两种情况并存，此类型约占50%。呼吸暂停可造成早产儿呼吸衰竭、肺出血、颅内出血、缺氧缺血性脑病、多器官衰竭，甚至猝死等，严重危及早产儿的生命。
二 病因和发病机制
（一）呼吸中枢不成熟
大部分呼吸暂停发生于早产儿，呼吸暂停的发生可能与脑干细胞功能有关。随着胎龄增加，听力诱发脑干传导时间缩短，呼吸暂停发生的频率降低。另外，早产儿的呼吸受睡眠状态的影响。早产儿睡眠状态以快速动眼睡眠（REM）为主，呼吸暂停在REM状态较安静、深睡眠时发生更为频繁。
（二）化学感受器反应
低氧导致早产儿对二氧化碳水平的升高不敏感，表明周围化学感受器不成熟有可能是导致呼吸暂停的病因。尽管大部分早产儿在发生呼吸暂停之前并没有发生低氧血症，但低氧仍在呼吸暂停中起重要作用。另外，相比未发生呼吸暂停者，早产儿发生呼吸暂停者对血二氧化碳增高时的通气反应降低。相比足月儿或成人，早产儿的通气反应降低，表明未成熟的中枢化学感受器可能与呼吸暂停的发生有关。
（三）反射
因刺激咽后壁，肺膨胀、喉部的液体或胸壁变形引起的主动反射可能导致呼吸暂停。例如，频繁吸痰刺激咽后壁或哺乳时，若上呼吸道有液体存在，可发生呼吸暂停。
（四）呼吸肌
通气不足可能与呼吸肌的协作无效有关，包括膈肌、肋间肌及上呼吸道（咽和喉）肌肉。呼吸道阻塞可能导致阻塞型呼吸暂停和混合型呼吸暂停。阻塞的位置通常是上咽部，该部位较为薄弱，肌张力较弱，尤其是REM期间。颈部过于屈曲，氧罩下边缘对下颌产生的压力（操作时可能存在的问题）可阻塞呼吸道，导致呼吸暂停；当早产儿处于颈部过于屈曲时，更可能发生呼吸道阻塞。另外，鼻部的阻塞可能导致呼吸暂停。早产儿通常在鼻部阻塞后不能自行转为经口呼吸。
（五）胃食管反流
胃食管反流在早产儿中很常见，可能是由于胃食管反流物误吸入气管而造成呼吸暂停。具体原因尚不十分清楚。
（六）抑制性神经递质
有研究认为，抑制性神经递质对呼吸暂停的发生起重要作用。
三 临床识别
（一）发生时间
呼吸暂停多发生于出生后1～2d，若出生后7d内不发生呼吸暂停，则之后发生呼吸暂停的概率较低。
（二）持续时间
呼吸暂停持续的时间不同，通常至胎龄37周时停止发生。胎龄不满28周的早产儿呼吸暂停持续的时间一般要超过纠正胎龄37周后。一项研究发现，20%的早产儿在出院前至少5d未发生呼吸暂停，但出院后仍会发生呼吸暂停，直至纠正胎龄40周。
四 辅助检查识别
（1）评估应根据病史和体格检查，监测动脉血气分析、血氧饱和度、血常规、血糖、血钙及电解质水平。
（2）呼吸暂停早产儿的胎龄多＜34周，常见于极低出生体重儿。呼吸暂停早产儿的主要症状为呼吸暂时停止，监测胸部运动和用潮气末二氧化碳测定仪监测不到呼吸，或者早产儿的胸部运动阻抗记录增加，鼻部探测不到呼出气体中的二氧化碳等。
五 治疗原则
反复、持续的呼吸暂停或需要频繁面罩球囊加压通气时，即应开始治疗。
（一）一般治疗
（1）个体化治疗，即根据潜在的问题进行针对性治疗。
（2）给予氧气吸入，使血氧饱和度（SaO2）维持在理想范围。
（3）避免经口喂养，进行咽部吸引应谨慎，防止引起反流、呕吐等。
（4）避免颈部过于屈曲的体位，防止气道发生阻塞。采用俯卧位可以降低呼吸暂停的发生率。
（二）咖啡因或氨茶碱
咖啡因或氨茶碱可以明显降低呼吸暂停的发生率，减少机械辅助通气的使用。减少呼吸暂停发生的机制：①刺激呼吸中枢。②咖啡因是腺苷拮抗剂，腺苷是一种能引起呼吸抑制的神经递质。③增强膈肌收缩功能。咖啡因负荷量为20mg/kg，维持量为5mg/kg；如果胎龄＞37周，体重为1800～2000g，或者连续5～7d不发生呼吸暂停，则可停止咖啡因治疗。氨茶碱负荷量为5mg/kg，12h后给予维持量2.5mg/kg。注意监测血药浓度：氨茶碱血药浓度为5～15μg/ml。血药浓度＞15～20mg/L时，首先出现心动过速，以后出现激惹、腹胀、呕吐、喂养困难；血药浓度＞50mg/L，可发生惊厥、心律失常。咖啡因有效血药浓度为8～20mg/ml，每3～4d监测1次。若血药浓度＞50mg/L，可出现心动过速、呕吐、腹胀等不良反应，须减量或停药。
（三）呼吸支持
若药物治疗无效，可以采用CPAP 2～4cmH2O或1～2L/min高流量鼻塞吸氧。若药物治疗和上述呼吸支持无效，则予以低压力机械通气。
六 管理策略
（一）维持体温稳定
室温保持在24～26℃，相对湿度保持在55%～65%。加强体温监测，每日2～4次。体温的维持应从娩出后即开始，立即擦干身上的羊水，并用干燥、预热的毛毯包裹，尽快放于暖箱或远红外辐射加温床。常用暖箱温度和湿度分别见表1-3和表1-4。
表1-3 常用暖箱温度（℃）
表1-4 常用暖箱湿度（%）
注：85%湿度可能发生滴水现象，此时可调至80%，湿度最低限为40%。当小儿日龄＞14d且体温稳定时，湿度可设为40%。
（二）维持有效呼吸
AOP监测是所有胎龄＜34周的早产儿出生后1周内都应进行的监测，直至不发生呼吸暂停5d后可停止。密切监测呼吸、心率、SaO2，当监护仪报警时及时处置，观察早产儿心率是否变慢，有无发绀及气道阻塞等。大部分早产儿的呼吸暂停对触觉刺激是有反应的，如果对触觉刺激无反应，则立即进行面罩球囊加压给氧，氧浓度为呼吸暂停发生前早产儿所吸入的氧浓度，避免过度提高氧分压。第1次呼吸暂停发生后应评估原因，如果有明确的原因，应进行针对性治疗。有缺氧症状者给予氧气吸入，吸入氧浓度和时间根据缺氧程度及用氧方法确定，尽量使用空氧混合器，维持SaO2在90%～95%，根据SaO2监测结果及时调整氧浓度。呼吸暂停者给予弹足底、托背、吸氧、面罩球囊加压给氧等。如果频繁发生呼吸暂停，应考虑插管，并应考虑有无感染发生，及时更换抗生素。有研究表明，采用振动式水床辅助治疗可减少呼吸暂停。可能机制：振动式水床产生机械振动波，通过波动刺激早产儿，增加对前庭定位感受器的冲动，兴奋呼吸中枢的同时，刺激呼吸肌达到托背式呼吸效果，使早产儿保持自主呼吸，减少呼吸暂停发作的频率。
（三）合理喂养
开始喂养不宜过迟，可防止低血糖，减轻黄疸程度。吸吮无力者可采用鼻饲或口饲喂养。尽量母乳喂养，可减少坏死性小肠结肠炎的发生；不能经肠道喂养者可采用静脉高营养。因早产儿吸吮-呼吸-吞咽功能不协调，进食时容易出现乳汁呛咳、呼吸暂停、口周发绀、SaO2下降等，此时应及时停止喂养，待早产儿充分呼吸、面色转红、SaO2恢复后，再继续喂养。喂养时和喂养后应将早产儿置于侧卧位，也可在喂养后将早产儿放置于俯卧位，以防止胃食管反流。每次管饲喂养前应抽吸胃潴留物。胃潴留量小于每次乳量的25%时，可继续喂养；胃潴留量大于每次乳量的25%但小于每次乳量的50%时，只需补足余量；若胃潴留量大于每次乳量的50%时，可考虑停止喂养。
（四）体位
早产儿俯卧位时，可以改善PaO2与肺的顺应性，增加呼吸潮气量，降低能量消耗，减少胸廓不协调运动。与水平卧位相比，头抬高倾斜位、俯卧位能明显减少心动过缓和（或）低氧血症的发作，尤以减少单纯性低氧血症发作最显著。这可能是因为俯卧位时肺通气/血流合适，腹内压较低，膈肌活动性较好，有利于改善动脉氧合状态。抬高头位后，较低的肺段也具有良好的通气，氧合状态进一步得到改善，从而预防呼吸暂停的发作。另外，俯卧位时，乳汁在胃内停留的时间缩短，可减少腹胀、胃食管反流等的发生，从而有助于降低呼吸暂停的发生率。
（五）预防感染
早产儿抵抗力低，应加强口腔、皮肤及脐部的护理，发现微小病灶应及时处理。制订严密的消毒隔离制度，严禁非专室人员入内，严格控制观摩和示教人数，超常人流量后应及时进行空气及仪器用品消毒，确保空气及仪器物品洁净，防止交叉感染。发现体温波动、呼吸暂停时，应考虑是否发生感染，并及时检查血常规、抽取血液培养送检，调整抗生素。发现感染时应立即做好隔离，避免交叉感染。吸引器及吸氧装置等都应专人专用，不可混用。
（六）观察并发症的发生
注意监测如坏死性小肠结肠炎、颅内出血、视网膜病变、败血症等各种并发症的发生。