医案精选

胸痹指由于正气亏虚，饮食、情志、寒邪等所引起的以痰浊、瘀血、气滞、寒凝痹阻心脉，以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。包括西医冠心病、心绞痛等。

刘老认为，本病病机关键在于外感或内伤引起心脉痹阻，其病位在心，但与肝、脾、肾三脏功能的失调有密切的关系。胸痹心痛乃本虚标实之证，刘老指出，临床中气阳虚络瘀、心脉痹阻的病例实不少见。病人患胸痹心痛日久不愈，既有舌下络脉青紫等瘀象，又有劳累或情绪激动时加重、易疲劳等气血虚证候，常用益气活血通络之方治疗，并拟定效验方芪丹护心饮，疗效确切。

阮某，男，53岁。初诊日期：2005年5月13日。

胸闷伴阵发性胸前区疼痛4个月。

患者近4个月来，因工作学习紧张，出现胸闷，阵发性胸前区疼痛。今年元月初以来，经常突发胸前区刺痛，持续约5分钟，服硝酸甘油可缓解。现症见：胸闷不适，上臂疼痛；乏力，易烦躁，口苦，头面部出汗，大便结；舌黯红、苔薄白，脉沉细。心电图示：ST⁃T改变，提示心肌缺血。

西医诊断：冠心病，心绞痛；中医诊断：胸痹。证属气阴两虚、心脉痹阻，治宜益气养阴、活血通痹。方用自拟芪丹护心饮加味，处方：生晒参10g，黄芪10g，人参叶10g，麦冬10g，五味子10g，葛根30g，丹参30g，降香10g，川芎15g，水蛭7g，枸杞子30g，枳壳10g，三七6g，山楂30g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：服上方7剂后胸闷减轻，胸痛症状已缓，仅轻度心悸、易紧张、乏力；仍舌黯红、苔薄白，脉沉细，原方加赤灵芝30g，7剂。

三诊：胸闷已不明显，其他症状也明显减轻，胸痛未作。原方加减继续调。

胸痹心痛乃本虚标实之证，早期以实为多，晚期以虚为多，此为常也。《玉机微义·心痛》特别提出本病之属虚者，云：“然亦有病久气血虚损及素作劳羸弱之人患心痛者，皆虚痛也。”虚以气虚为主，或兼阴血虚，实以痰瘀为常，或有寒凝。临床中气阴两虚、心脉痹阻的病例实不少见。患者胸痹心痛日久不愈，既有舌下络脉青紫等瘀象，又有劳累或情绪激动时加重，易疲劳、舌淡、脉细等气血虚之征，故用自拟之益气养阴、活血通络之方治疗，方用芪丹护心饮加减。该方为刘老治疗气虚瘀阻型胸痹的效验方，由黄芪、生晒参、葛根、丹参、郁金、降香、水蛭、山楂组成。今患者乏力、汗出、便结，为气阴两虚之征，故取生脉散意，加麦冬、五味子；入枸杞以滋养肝肾，补虚耗之真阴；伍三七、延胡等以加强活血止痛之力。

二诊时胸痹心痛症状已缓，仅轻度心悸、易紧张、乏力，加赤灵芝补虚安神之品，此处亦为对症加减，临床用之，确有疗效。

莫某，女，67岁。初诊日期：2008年3月19日。

胸闷心悸10年余。

患者10多年来，反复出现胸闷、心悸，走平路亦引起气促，伴背胀，颈肩胀，诊为冠心病、房颤、心力衰竭。本月曾发作房颤2次，每次持续约4小时。由家人搀扶前来就诊。现症见：胸闷，左肩胛处痛，气促气短，乏力，下肢轻至中度水肿，有时大便干结；身形瘦弱，颧红如妆；舌黯、苔白，脉细结。

此心阳虚衰、瘀血阻滞之证，治宜益气养阴，温阳活血。处方：北黄芪15g，生晒参10g，麦冬10g，北五味10g，桂枝10g，制附片6g，葛根30g，丹参30g，水蛭10g，仙鹤草30g，龙眼肉30g，川芎15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，山楂30g，甘草7g。7剂，每日1剂，水煎，早晚分服。

二诊：房颤发作减少，心悸减轻，胸闷稍舒，下肢肿，大便结；舌淡、苔薄白，脉细结。处方：北黄芪15g，生晒参10g，麦冬10g，北五味10g，仙鹤草30g，龙眼肉30g，葛根30g，丹参30g，地龙10g，桂枝12g，制附子7g，毛冬青20g，楤木20g，茯苓10g，生龙骨15g，生牡蛎15g，山楂30g。14剂。

三诊：心悸减，胸闷缓解，气促气短亦减轻，坐久则背肩胀，下肢肿已不显；舌淡、苔薄白，脉细结。处方：北黄芪30g，生晒参10g，麦冬10g，五味子10g，仙鹤草30g，龙眼肉30g，葛根30g，丹参30g，水蛭10g，桂枝15g，川芎15g，蜂房15g，威灵仙15g，桑枝30g，鹿角霜15g，北山楂30g。14剂。

四诊：服上药后，症状本已缓解，但停药半个月，房颤发作较多，胸闷背胀，纳差；舌黯、苔白，脉细结。处方：北黄芪20g，生晒参10g，鹿角霜15g，桂枝10g，制附子10g，仙鹤草30g，龙眼肉30g，葛根30g，丹参30g，水蛭10g，枣仁30g，三七粉（兑入）3g，延胡15g，青龙齿30g，山楂30g。30剂。

五诊：药后诸症缓解。住院安装心脏起搏器后房颤复作，症状并未减轻，仍拟中药治疗。现心悸，胸闷，入睡难；舌淡、苔薄白，脉沉细结。处方：北黄芪30g，生晒参10g，桂枝10g，制附子10g，麦冬10g，仙鹤草30g，龙眼肉30g，葛根30g，丹参30g，水蛭10g，三七粉3g，醋延胡15g，枣仁60g，生龙骨30g，生牡蛎30g，山楂30g。30剂。

患者以此方为基础加减调理至今，胸闷、心悸及气短促等明显缓解；服中药前，几乎每月均因病情加重，需要住院治疗，后因停药复发，服药稳定后住院安装心脏起搏器，以为可保不再服药，但不久房颤发作，故再来就诊。此后坚持服中药，再未住院，现无明显短气乏力，心悸少发，感冒亦减少，感冒后亦能较快恢复，偶感胸闷，来诊不再需要家人陪同。

慢性心力衰竭属中医“心悸”、“怔忡”、“水肿”、“喘证”等范畴。本虚标实，本虚指心气阳虚或阴血虚，标实为血瘀水肿，且气、水、血三者又相互为病，相互转化。气虚血瘀是慢性心力衰竭的主要病理改变；心肾阳虚是心源性水肿的主要病机；治宜温阳利水、益气化瘀，而温阳、益气是治疗的主要措施，利水是重要环节，活血化瘀则贯穿治疗的始终。

房颤属中医学“心悸”、“怔忡”的范畴，脏腑虚损为房颤的发病基础，发作期的治疗重在纠正其气阴亏虚、心血瘀阻。复律后，房颤因劳累、情绪等因素的影响极易复发。肾为先天之本，心依赖于肾的滋助才能发挥主血脉的功能，故采用补肾化瘀法。

刘老治疗本病，在上述治则基础上，注重镇静安神。如本案以生脉散、真武汤合桂甘龙牡汤或酸枣仁汤加减。药用黄芪、人参、仙鹤草益气补虚，桂枝、制附片、鹿角霜温阳补肾，葛根、丹参、水蛭、川芎、地龙、三七、山楂活血化瘀，龙眼肉、麦冬养血滋阴，生龙牡、酸枣仁、龙齿镇心安神。附子、人参、黄芪等有强心作用，可明显增强心肌收缩力；黄芪、茯苓、楤木利水消肿；心源性水肿多见心肾阳虚，鹿角霜对此亦有一定作用。强心利尿中药作用温和持久，不易引起体内电解质紊乱，是中医抗心衰的特色。毛冬青有效成分毛冬青甲素具有明显对抗血栓形成的作用，能降低心肌耗氧量，保护由缺血引起的心肌损伤，能改善冠心病患者心悸、气促等症状；楤木祛风除湿、利尿消肿、活血止痛，刘老常用于下肢水肿及胸腹腔积水的患者。三诊加蜂房，取其祛风止痛作用。山楂重用30g，亦取其活血助化作用。