咳嗽是肺系常见病症之一。其发病及症状的缓急变化，常因时令及时辰而异。《杂病源流犀烛》谓：“咳之为病，又有四时昼夜之异，”并立有“咳嗽四时昼夜论”。因此治疗咳嗽，不仅要辨其病程的久暂，寒热虚实的病理属性，脏腑病位所在，还当顺应其发病季节及昼夜时辰变化的规律，因时而治。若重视于此，既可扩大辨证思路，又能提高疗效。现结合有关中医文献及个人临床体会，浅述如下。

时令与季节在中医理论中是十分重要的。随着四时更替，人体阴阳的消长亦随之变化。而疾病的发生、发展亦与此相关。《太平圣惠方》指出：“五脏六腑皆有咳嗽，各以其时。五脏之嗽者，乘春则肝受之，乘夏则心受之，乘季夏则脾受之，乘秋则肺受之，乘冬则肾受之。”故春夏秋冬，四时咳嗽，发病时令各异，治疗用药，亦当“因时制宜”。

春为肝木当令，其气升发浮动，人体腠理开泄而不密。若起居不慎，易感外寒，肺先受之，娇脏失于宣肃，气逆作咳。病发春令，病位虽然在肺，涉及于肝。《伤寒六书》曰：“凡嗽，春是春发之气，杂著云宣肺抑肝。”《图书集成医部全录》谓：“春作是春升之气，用清凉药。”又谓：“治热咳以小柴胡汤加五倍子。”汪昂用“小柴胡汤治……春月时咳”，意在春为少阳主气。故临床治春令咳嗽，多用柴胡配伍，因其性微寒，味微苦微辛，不但具有疏邪透表，解热之功，而且有较强的镇咳作用。临证之时，如病发春令，或发热，或伴少阳经见症，常以小柴胡汤为主方，痰热者加瓜蒌、贝母；痰饮者加干姜、五味子；若伴恶风、自汗等表虚见症，宜柴胡合桂枝加厚朴杏子汤加减，和解调营、肃肺止咳；如伴心烦内热，投柴胡栀豉汤加前胡、桔梗、杏仁、枇杷叶等和解肃肺、除烦止咳。此外，《杂病源流犀烛》认为“嗽遇春即发，为脾病”治疗主张以健脾为主，此寓“见肝之病，当先实脾”之理也。

夏令气候炎热似火，天暑下逼，地热熏蒸，人处天地之间，最易引动心火。故有“五脏之咳，乘夏则心先受之”之说。心火上炎，肺金受刑，肃降失司，气逆而咳。因此，暑咳之治，《丹溪心法》指出：暑咳是“火气上炎，最重用黄连”。《嵩崖尊生书》更明确指出：“夏咳，痰火逼肺，无黄连不愈。”明朱 《普济方》谓：“夏日嗽，而发热者，谓之热痰嗽，柴胡汤加石膏、知母用之。”故韩老治夏令咳嗽，如伴寒热身痛，口渴，心烦，汗出等暑令外感之征，常用黄连香薷饮加桑皮、杏仁、枇杷叶等解表清暑，肃肺止咳；若表证不著，投黄连止嗽散加减治之；如咳嗽，口黏，苔腻，胸闷纳减，属暑邪夹湿为病，当用方中加藿香、佩兰、杏仁、苡仁、车前子、六一散等清暑化湿，肃肺止咳；若暑热耗气伤津，咳嗽，心烦，口渴多饮，汗多，常用白虎加人参汤（或竹叶石膏汤）加肺药，清暑益气，肃肺止咳；如素体阴虚，咳嗽与便秘并见，用宣白承气汤化裁，肃肺通腑治之；若属肾阴亏虚，水不济火，心火上炎，娇脏失肃，症见失眠，心烦，干咳少痰，舌红少津，脉细数等，治当滋水清心，泻南补北，以肃肺金，可移用黄连阿胶汤加减，心肾同治，标本兼施。

秋为肺金当令而主燥，天气肃而燥胜，燥金用事也。经曰：“五脏之嗽者……乘秋则肺先受之。”秋燥犯肺，津亏肺燥则痒，痒则咳不能已也，故《素问·生气通天论篇》谓“秋伤于燥，上逆而咳”也。

然秋燥犯肺，有温凉之分。俞根初说：“秋深初凉，西风肃杀，感之者多病风燥，此属燥凉，较严寒为轻；若秋令太温，久晴无雨，秋阳以曝，风阳化燥，感之者多病温，此属燥热，较暮春风热为重。”简言之，燥而偏寒的是为凉燥，燥而偏热的，是为温燥。燥热在肺，易成肺燥阴伤。无论是凉燥还是温燥，初起除具有表证外，都必兼有津亏干燥见证。

燥证之治，《内经》曰：“燥者润之。”凉燥初起，宜辛开温润，常用杏苏散化痰润燥；温燥初起，宜辛凉甘润，方用《温病条辨》中桑杏汤治之；如燥热伤肺，干咳无痰，咽喉干燥，口渴，苔薄少津，舌尖红，治当清肺润燥，选用喻嘉言《秋燥论》中清燥救肺汤加减；若属肺胃阴伤，干咳不已，口舌干燥而渴，舌红少苔，可投沙参麦冬汤，滋养肺胃津液。前人谓：“上燥治气，中燥增液，下燥治血，总以甘寒濡润为主。”

冬为寒水司令，太阳寒水司天，天寒地冻，阴寒之气逼人。若起居不慎，易感风寒，肺卫失宣，气逆而咳。《杂病源流犀烛》谓：“咳之为病……冬嗽风寒外束也，亦须发散。”王纶的《明医杂著》也说：“冬多风寒外感，宜解表行痰，药用麻黄、桂枝、半夏、干姜、防风之辈。”故临证凡遇咳嗽，多宗仲景治法，恒用麻黄汤加减，辛温解表，宣肺止咳；如属风寒外感，痰饮内伏，常用小青龙汤，外开太阳，内化寒饮；若属肾阳不足，外感风寒，表里皆寒者，可仿《医宗必读》“肾咳，麻黄附子细辛汤加味主之”。总之，冬令咳嗽，外感风寒者多用麻黄、桂枝配剂；肾阳不足恒用附子、肉桂组方治之。

综上所述，一年四季，春暖、夏热、秋燥、冬寒，治当因时制宜，顺时用药。春用柴胡、桔梗；夏用黄连、石膏；长夏用滑石、芦根；秋用桑叶、梨皮；冬用麻黄、桂枝或附子、肉桂，此属常理，然非恒法。临床可效法而不可拘泥也。

《灵枢·顺气一日分四时》谓：“以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。”又谓：“朝则人气始生，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始生，故加；夜半人气入脏，邪独居于身，故甚也。”指出了昼夜气温的变化及人体阳气盛衰，病情轻重的转变规律。临床亦可佐证，不少咳嗽患者，其病情缓急变化与时辰变化有很大的关系。故治疗亦当顾及于此，应时辰而择方。

《柳选四家医案》云：“晨起咳嗽，劳倦伤脾，积湿生痰”也。因脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故晨起咳嗽痰多，多属脾虚痰湿偏盛。《张泽生医案》亦云：“晨间起床，断续咳嗽，咯出白粘痰后，可以整天不咳”，此为脾运不健，痰浊内生，法从化痰方中佐以健脾助运，以杜生痰之源。方取苓桂术甘汤合苏杏二陈汤化裁治之。

临床若见晨起咳嗽痰多，嗽之即出，色白质黏，苔白腻，多为湿痰（或痰浊）偏盛，恒用平胃散合苏杏二陈汤，燥湿化痰；胸闷，苔白腻者，可用瓜蒌薤白半夏汤加味，通阳泄浊；如咯泡沫痰或苔白水滑，寒象著者可投六安煎（二陈汤加干姜、白芥子）温化痰湿；若苔（或痰）黄白相兼，上方加苡仁、冬瓜子、平地木等，温清并用；如伴神疲纳少，便溏，舌边有齿印等脾虚气弱者，当用六君子汤，苓桂术甘汤或理中化痰汤化裁治之；若痰有咸味，此为肾水上泛为痰，选用金水六君子煎益肾化痰，标本兼治。

《柳选四家医案》谓：“上半日嗽多胃火，痰必黄稠，二陈加贝母、石膏、竹茹，降胃火也。”《图书集成医部全录》主张用上方再加黄连；《医门法律》咳嗽论又有：“上半日咳，多火在阳分，宜白虎汤。”因“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也”，故上半日为阳旺之时，咳甚，多属肺胃内蕴痰热，治多以白虎汤合泻白散加二陈汤主之，以清胃化痰肃肺治之。

午后为阳中之阴之时，为阴虚阳旺之际。《丹溪心法》曰：“午后嗽，多阴虚火动，痰黑粘滞，六味作汤。”又谓：“黄昏咳，肾经阳虚阴弱，虚火上炎也，当补脾肺，生肾水，不可专用嗽药”及“黄昏嗽者，是火浮于肺，不宜用凉药，宜五味子、五倍子敛而降之”等论述。《医门法律》咳论载：“下半日咳，多在阴分，宜四物芩连汤”。《柳选四家医案》又有：“咳甚于夜间，肌热于午后，此阴虚也。”拟甘咸润燥法，药用阿胶、燕窝、沙参、浮石、瓜蒌霜、川贝、杏仁、甘草治之。

总之，午后及黄昏前后咳著，痰少黏滞，多为阴血不足，气火上炎。血虚者用四物汤，阴虚者用六味地黄汤，二者均加清肺化痰药治之。而补肺阿胶汤，清燥救肺汤亦为常用之方。如咳嗽连声不断，可用马兜铃苦降，或加蜈蚣、全蝎解痉，或白芍、甘草缓急，均有镇咳之功。病久加诃子、五倍子等敛肺，每收佳效。丹溪指出，治嗽多用粟壳，不必疑，但要先去病根，此乃收后药也。

夜间为阴中之阴之时。《柳选四家医案》谓：“秋冬咳嗽，春暖自安……喘咳不能息，入寐更重，清晨稍安，盖痰饮乃水寒阴浊之邪，夜为阴时，阳不用事，故重也，以肾气丸加减治之。”又曰：“秋冬咳甚，气冲于夜，上逆不能安卧，形寒足冷，显然水泛而为痰沫，当从内饮门治，若用肺药，则谬矣。”总之，每交子后则咳喘，阳气当至不至，痰饮阻遏其胸中，阳微阴盛故也。图治之法，常用仲景苓桂术甘汤或肾气丸温阳化饮，俾如离照当空，而后阴邪尽扫。另有“情怀抑郁，五志化火，上刑肺金，血液暗耗，致咳嗽气逆，子丑更甚，难于平卧。子丑乃肝胆旺时，木火炎威无制，脉象左弦细，右濡数……亟宜养阴血以清肝火，培中土而生肺金。”对此法之治，又当别论。

综上所述，随着昼夜气温及人体阳气盛衰的变化，咳嗽缓急各有其时。一般而言，晨咳痰多，为脾虚生痰，多用二术二陈汤治之，健脾化痰；上半日咳著，多为阳明胃热偏盛，常用白虎汤、泻白散清泄肺胃之热；午后及黄昏前后，为阴虚火浮，常用六味地黄汤、补肺阿胶汤化裁，养阴清肺或加敛药收功；夜半为阴盛阳衰，常用肾气丸、苓桂术甘汤、苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤等温阳化饮治之。