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四、不同部位插管与拔管技术
（一）开放技术
此技术适用于以上各种插管方式。
1.颈总动脉、颈内静脉插管与拔管技术
（1）术前准备
1）环境准备：
一般多在ICU中，呼吸机辅助通气基础上。
2）病人准备：
给予充分的静脉镇痛、镇静和肌松处理，必要时可追加神经肌肉阻滞（局部麻醉）。
3）器械、电刀：
器械、电刀与手术室所用的相同。
4）特殊药物准备：
抽好肝素钠（1mg/kg）备用。1%利多卡因局部浸润麻醉。
局部神经肌肉阻滞的意义：可预防并降低因术中病人躁动所致静脉插管过程中并发的致命性空气栓塞的情况。
（2）体位准备
1）患儿仰卧位，头偏向左侧并后倾。
2）肩下横置一个布卷垫高肩部，舒展颈部皮肤将手术野充分展开。
3）特别注意气管插管的位置以防在操作过程中出现气管插管打折、脱出等意外。
（3）切口位置选择（图4-8）：
图4-8 颈部插管时体位及切口
在右侧锁骨上一横指处（即第二皮肤褶皱）。
（4）消毒范围：
上缘至右侧面度，下至前正中胸部，左、右至颈部两侧后方，碘伏消毒并铺巾。
（5）颈总动脉、颈内静脉插管步骤
1）右侧胸锁乳突肌中下1/3内侧，做长约1.5～2cm的横切口。
2）颈血管鞘的暴露（图4-9）：电刀游离右侧颈阔肌和皮下组织，暴露胸锁乳突肌及胸骨舌骨肌间隙。钝性分离胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌间隙暴露颈部血管鞘，注意避免损伤或离断肌肉。
图4-9 暴露颈血管鞘
3）进入血管鞘内：打开筋膜进入血管鞘内，使用小号乳突牵开器撑开并暴露颈内静脉及深部颈总动脉。
4）钝性分离颈内静脉近远端（图4-10），注意避免损伤迷走神经。
图4-10 暴露颈内静脉、颈总动脉和迷走神经
特别注意：
分离静脉时要特别小心，避免血管痉挛，此时电刀能量控制最低限度以避免静脉血管痉挛，一旦静脉血管痉挛静脉插管将十分困难。同时尽量减少对静脉血管的操作以防止误损伤导致的出血或血管破裂。在颈内静脉的内侧远端常有一小静脉分支，若不影响操作可予以保留，若影响操作可给予结扎以避免出血。
5）留置颈内静脉阻断带：在颈内静脉近、远端分别环套10号丝线并套圈以备阻断之用。
6）钝性分离颈总动脉近远端（图4-10），注意避免损伤迷走神经。
特别注意：
颈总动脉在颈内静脉的后内侧，多数没有分支，可安全地分离其近端和远端。
7）留置颈总动脉阻断带：在颈总动脉近、远端分别环套10号丝线并套圈以备阻断之用。
8）肝素化：血管分离完成，静脉给予肝素（1mg/kg）后等待3分钟并监测ACT。在此期间，可在切口内注入罂粟碱以促进静脉扩张。
9）颈总动脉、颈内静脉前壁缝荷包（图4-11）：先在颈总动脉前壁缝合适当大小荷包（应用5-0prolene或6-0prolene线连续缝合并套圈备阻断），随后在颈内静脉前壁缝合适当大小荷包（应用5-0prolene或6-0prolene线连续缝合并套圈备阻断）。
图4-11 颈总动脉远端暂时阻断，近端切开
10）颈总动脉切开并插管（图4-11）：暂时阻断颈总动脉远端，助手左手用无损伤镊暂时夹闭颈总动脉近端，操作者与助手分别持无损伤镊展开荷包，操作者持尖刀在荷包内小心切开动脉前壁，直角钳扩大切口（注意防止插管过程中内膜损伤分离）。动脉插管插入颈总动脉，助手松开左手无损伤镊动脉插管顺势插入颈总动脉近心端，插入深度以不超过头臂干动脉近端开口为佳，随后套圈缩紧荷包并将套圈固定于动脉插管防止脱出。随后立即给予动脉插管内排气连接ECMO管路动脉端，开放颈总动脉远端阻断带恢复头部远端血液灌注。
11）颈内静脉切开并插管（图4-12）：暂时阻断颈内静脉远端，助手左手用无损伤镊暂时夹闭颈内静脉近端，操作者与助手分别持无损伤镊展开荷包，操作者持尖刀在荷包内小心切开静脉前壁，直角钳扩大切口（注意防止插管过程中内膜损伤分离）。静脉插管插入颈内静脉，助手松开左手无损伤镊静脉插管顺势插入颈内静脉近心端，插入深度至右心房内为佳，随后套圈缩紧荷包并将套圈固定于静脉插管防止脱出。随后立即给予静脉插管内排气连接ECMO管路静脉端，开放颈内静脉远端阻断带恢复头部静脉血液回流。
图4-12 妥善固定动脉插管，插入静脉插管
12）关闭肌层、皮下组织层及皮肤切口：切口以生理盐水冲洗并止血。间断缝合肌层、皮下组织层及皮肤，碘伏再次消毒后加盖纱布并加压包扎。
特别注意：
ECMO管路应用缝线固定于皮肤表面防止外力拉拽插管导致脱出。
（6）颈总动脉及颈内静脉拔管步骤
1）评估治疗效果：术前通过各项参数判断是否结束ECMO治疗。
2）暴露插管：剪开皮肤、皮下组织及肌层间断缝线。
3）再次游离颈内静脉近、远端及颈总动脉近、远端，并在近、远端分别环套10号丝线并套圈以备阻断之用。
4）停止ECMO转流。
5）ECMO静脉端插管拔除：暂时阻断颈内静脉远心端后，剪开固定在静脉插管上缝线，松开荷包阻断套圈，右手持无损伤镊夹闭颈内静脉近端，顺势拔出ECMO静脉插管。锁紧荷包并打结，若有活动性出血则行颈内静脉血管修补（应用7-0prolene或6-0prolene线）。
特别注意：
拔管时不要停顿，顺势拔出以防止静脉插管头端卡顿致使空气从侧孔进入，拔管时避免过度用力以避免血管损伤。
6）ECMO动脉端插管拔除：暂时阻断颈总动脉远心端后，剪开固定在动脉插管上缝线，松开荷包阻断套圈，右手持无损伤镊夹闭颈总动脉近端，顺势拔出ECMO动脉插管。锁紧荷包并打结，若有活动性出血则行颈总动脉血管修补（应用7-0prolene或6-0prolene线）。切口以生理盐水冲洗并止血，随后用稀释万古霉素（2.5mg/ml）处理伤口预防感染，祛除坏死组织后间断缝合肌层、皮下组织层及皮肤，碘伏再次消毒后加盖纱布并加压包扎。
特别注意：
拔管时不要停顿，顺势拔除以防止卡顿所导致动脉端大量出血。
2.股动脉、股静脉插管与拔管技术
（1）术前准备：
1）环境准备：
一般多在ICU中，呼吸机辅助通气基础上。
2）病人准备：
给予充分的静脉镇痛、镇静和肌松处理，必要时可追加神经肌肉阻滞（局部麻醉）。
3）器械、电刀：
器械、电刀与手术室所用的相同。
4）特殊药物准备：
抽好肝素钠（1mg/kg）备用。1%利多卡因局部浸润麻醉。
局部神经肌肉阻滞的意义：可预防并降低因术中病人躁动所致静脉插管过程中并发的致命性空气栓塞的情况。
（2）体位准备：
1）患儿仰卧位，暴露右侧腹股沟区，并做会阴部皮肤备皮处理。
2）右侧大腿根部放置一个臀垫以垫高右侧臀部，舒展腹股沟部皮肤将手术野充分展开。
3）特别注意右侧大腿伸直避免扭曲。
（3）切口位置选择：
在右侧腹股沟韧带中线内侧，股动脉波动最强点处。
（4）消毒范围：
上缘至脐水平，下至右侧大腿膝部，左、右至大腿两侧后方，碘伏消毒并铺巾。
（5）股动脉、股静脉插管步骤
1）在右侧腹股沟韧带中线内侧，股动脉波动最强点处，做长约4～6cm的纵行切口。
2）腹股沟血管鞘的暴露：电刀游离右侧腹股沟皮下组织及肌层，暴露右侧深筋膜。钝性分离深筋膜间隙暴露腹股沟区血管鞘，注意避免损伤或离断肌肉。
3）触及股动脉波动最强点处打开深筋膜进入血管鞘内，使用大号乳突牵开器撑开并暴露腹股沟区股动脉及深部股静脉血管。
4）钝性分离股动脉近远端，注意避免损伤股神经。
特别注意：
分离股动脉时要特别小心辨别，因股动脉远端有粗大分支动脉及深部动脉走行，游离过程中避免动脉损伤出血，充分游离股动脉近、远端分支动脉并环套10号丝线并套圈备阻断之用。
5）留置股动脉阻断带：在股动脉近、远端分别环套10号丝线并套圈以备阻断之用。
6）钝性分离股动脉后方股静脉近远端，注意避免损伤股神经。
特别注意：
股静脉远端有丰富下肢静脉回流且均较粗大，应细心辨别，充分游离可见各回流静脉并环套10号丝线并套圈备阻断之用。
7）留置股静脉阻断带：在股静脉近、远端分别放置10号丝线并套圈以备阻断之用。
8）肝素化：血管分离完成，静脉给予肝素（1mg/kg）并等待3分钟并监测ACT。
9）股动脉、股静脉前壁缝荷包：先在股动脉前壁缝合适当大小荷包（应用5-0 prolene或4-0 prolene线连续缝合并套圈备阻断），随后在股静脉前壁缝合适当大小荷包（用5-0 prolene或4-0 prolene线连续缝合并套圈备阻断）。
10）腹股沟切口远端建立内隧道：于切口远心端4～6cm处做0.5cm切口，钝性游离建立皮下内隧道，将股动、静脉插管经隧道置入插管区。
11）股动脉切开并插管：先临时阻断股动脉各分支动脉血管，随后暂时阻断股动脉远心端，助手右手用无损伤镊暂时夹闭股动脉近心端，操作者与助手分别持无损伤镊展开荷包，操作者持尖刀在荷包内小心切开动脉前壁，直角钳扩大切口（注意防止插管过程中内膜损伤分离）。动脉插管插入股动脉，助手松开右手无损伤镊动脉插管顺势插入股动脉近心端，插入深度应>4cm为佳，随后套圈缩紧荷包并将套圈固定于动脉插管防止脱出。随后立即给予动脉插管内排气连接ECMO管路动脉端，开放股动脉远端阻断带及各分支阻断带恢复下肢远端血液灌注。
特别注意：
若动脉插管较粗影响下肢血液灌注，下肢末端出现低温且皮肤苍白情况，预示下肢供血受阻，则需要穿刺下肢灌注针，并连接于ECMO动脉管路侧壁提供下肢远端动脉供血，以避免远端肢端坏死风险的发生。
12）股静脉切开并插管：先暂时阻断股静脉各分支回流血管，随后暂时阻断股静脉远心端，助手右手用无损伤镊暂时夹闭股静脉近心端，操作者与助手分别持无损伤镊展开荷包，操作者持尖刀在荷包内小心切开静脉前壁，直角钳扩大切口（注意防止插管过程中内膜损伤分离）。静脉插管插入股静脉，助手松开右手无损伤镊静脉插管顺势插入股静脉近心端，插入深度至右心房内为佳，随后套圈缩紧荷包并将套圈固定于静脉插管防止脱出。随后立即给予静脉插管内排气连接ECMO管路静脉端，开放股静脉远端阻断带及各分支静脉阻断带恢复下肢静脉血液回流。切口以生理盐水冲洗并止血。间断缝合肌层、皮下组织层及皮肤，碘伏再次消毒后加盖纱布并加压包扎。
特别注意：
ECMO管路应用缝线固定于皮肤表面防止外力拉拽插管导致脱出。
（6）股动脉及股静脉拔管步骤
1）评估治疗效果：术前通过各项参数判断是否结束ECMO治疗。
2）暴露插管：剪开皮肤、皮下组织及肌层间断缝线暴露插管。
3）再次游离股静脉近、远端及股动脉近、远端，并在近、远端及分支血管分别环套10号丝线并套圈以备阻断之用。
4）停止ECMO转流。
5）ECMO静脉端插管拔除：暂时阻断股静脉远心端及各静脉回流分支血管后，剪开固定在静脉插管上缝线，松开荷包阻断套圈，左手持无损伤镊夹闭股静脉近端，顺势拔出ECMO静脉插管，锁紧荷包并打结，若有活动性出血则行股静脉血管修补（7-0 prolene或6-0 prolene线）。开放股静脉远端阻断带及各分支静脉阻断带恢复下肢静脉血液回流。
特别注意：
拔管时不要停顿，顺势拔出以防止静脉插管头端卡顿致使空气从侧孔进入。
6）ECMO动脉端插管拔除：暂时阻断股动脉远心端及各动脉灌注分支血管后，剪开固定在动脉插管上缝线，松开荷包阻断套圈，左手持无损伤镊夹闭股动脉近端，顺势拔出ECMO动脉插管。锁紧荷包并打结，若有活动性出血则行股动脉血管修补（7-0 prolene或6-0 prolene线）。开放股动脉远端阻断带及各分支阻断带恢复下肢远端血液灌注。切口以生理盐水冲洗并止血，随后用稀释万古霉素（2.5mg/ml）处理伤口预防感染，祛除坏死组织后间断缝合肌层、皮下组织层及皮肤，碘伏再次消毒后加盖纱布并加压包扎。
特别注意：
拔管时不要停顿，顺势拔除以防止卡顿所导致动脉端大量出血。
3.中心插管技术（即升主动脉、右心耳插管技术）
多用于患儿病情紧急时间紧迫或正中开胸体外循环术后无法停体外循环机的病人。
（1）术前准备
1）环境准备：
一般多在手术室中，呼吸机辅助呼吸。
2）病人准备：
全身麻醉。
3）器械：
器械与手术室所用的相同。
（2）体位准备：
患儿仰卧位，暴露正中胸骨。
（3）切口位置选择：
于胸骨中点至剑突最低点处。
（4）消毒范围：
上缘胸骨上窝，下至会阴部，左、右至腋中线，碘伏消毒并铺巾。
（5）升主动脉、右心耳插管步骤
1）与胸骨中点至剑突最低点做纵行切口。
2）暴露胸骨：电刀游离皮下暴露胸骨下段。胸骨锯劈开胸骨下段，骨蜡处理胸骨下段骨髓腔渗血，电刀及时处理两侧骨膜出血。
3）胸骨撑开器撑开胸骨下段暴露心包。剪开心包并悬吊心包于胸骨两侧暴露右心耳及升主动脉。
特别注意：
避免损伤膈神经。
4）主动脉根部缝双荷包（应用5-0 prolene或4-0 prolene线连续缝合并套圈备阻断），右心耳缝单荷包（应用5-0 prolene或4-0 prolene线连续缝合并套圈备阻断）。
5）肝素化：荷包完成后，静脉给予肝素（1mg/kg）并等待3分钟并监测ACT。
6）升主动脉插管：弯钳钳夹升主动脉根部外膜展平升主动脉，祛除升主动脉荷包内动脉外膜组织，尖刀切开升主动脉并顺势插入动脉插管，深度约1～2cm并缩紧荷包，并将荷包套圈固定于动脉插管上，排气后连接ECMO管路动脉端。
7）右心耳插管：展开右心耳荷包，剪刀剪开右心耳扩大切口后顺势插入静脉插管，深度2.5～4cm并缩紧荷包，并将荷包套圈固定于静脉插管上，排气后连接ECMO管路静脉端。
8）将动静脉插管缝合固定于皮肤，取适当大小无菌薄膜连续缝合皮肤封闭切口（条件允许可内衬银离子敷料预防伤口感染），碘伏再次消毒后无菌敷料覆盖伤口。
（6）正中插管拔管步骤
1）评估治疗效果：术前通过各项参数判断是否结束ECMO治疗。
2）暴露插管：剪开无菌薄膜风险缝线暴露纵隔，悬吊心包暴露ECMO插管。
3）去除纵隔积液，温盐水冲洗伤口暴露升主动脉及右心耳结构。
4）停止ECMO转流。
5）ECMO静脉端插管拔除：剪开固定在静脉插管上缝线，松开荷包阻断套圈，顺势拔出ECMO静脉插管，锁紧荷包并打结，若有活动性出血则行右心耳缝合修补（应用5-0 prolene或4-0 prolene线）。
特别注意：
拔管时不要停顿，顺势拔出以防止静脉插管头端卡顿致使空气从侧孔进入。
6）ECMO动脉端插管拔除：
剪开固定在动脉插管上缝线，松开荷包阻断套圈，顺势拔出ECMO动脉插管。锁紧荷包并打结，若有活动性出血则行升主动脉血管修补（应用5-0 prolene或4-0 prolene线）。纵隔内以生理盐水冲洗并彻底止血，随后用稀释万古霉素（2.5mg/ml）处理伤口预防感染。
特别注意：
拔管时不要停顿，顺势拔除以防止卡顿所导致动脉端大量出血。
7）闭合胸骨及缝合皮肤：
体重<20kg可应用0号PDS可吸收线闭合胸骨，体重>20kg应用钢丝闭合胸骨。祛除坏死组织间断缝合肌层、皮下组织层及皮肤，碘伏再次消毒后加盖纱布并加压包扎。
4.新生儿颈总动脉、颈内静脉插管技术
（1）术前准备、体位准备、切口位置选择、消毒范围均与普通颈总动脉、颈内静脉插管相同。
（2）新生儿颈总动脉、颈内静脉插管步骤：
1）右侧胸锁乳突肌中下1/3内侧，做长约1.5～2cm的横切口。
2）颈血管鞘的暴露：电刀游离右侧颈阔肌和皮下组织，暴露胸锁乳突肌及胸骨舌骨肌间隙。钝性分离胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌间隙暴露颈部血管鞘，注意避免损伤或离断肌肉。
3）进入血管鞘：打开筋膜进入血管鞘内，使用小号乳突牵开器撑开并暴露颈内静脉及深部颈总动脉。
4）钝性分离颈内静脉近远端，注意避免损伤迷走神经。
5）留置颈内静脉阻断带：在颈内静脉近、远端分别环套10号丝线并套圈以备阻断之用。
6）钝性分离颈总动脉近远端，注意避免损伤迷走神经。
7）留置颈总动脉阻断带：在颈总动脉近、远端分别环套10号丝线并套圈以备阻断之用。
8）肝素化：血管分离完成，静脉给予肝素（1mg/kg）并等待3分钟并监测ACT。
9）颈总动脉前壁缝荷包：先在颈总动脉前壁缝合适当大小荷包（应用5-0 prolene或6-0 prolene线连续缝合并套圈备阻断）
10）颈总动脉切开并插管（新生儿多选择8F或10F）：暂时阻断颈总动脉远心端，助手左手用无损伤镊暂时夹闭颈总动脉近心端，操作者与助手分别持无损伤镊展开荷包，操作者持尖刀在荷包内小心切开动脉前壁，直角钳扩大切口（注意防止插管过程中内膜损伤分离）。动脉插管插入颈总动脉，助手松开左手无损伤镊动脉插管顺势插入颈总动脉近心端，插入深度以不超过头臂干动脉近端开口为佳，随后套圈缩紧荷包并将套圈固定于动脉插管防止脱出。随后立即给予动脉插管内排气连接ECMO管路动脉端，开放颈总动脉远端阻断带恢复头部远端血液灌注。
11）颈内静脉切开并插管（新生儿多选择8F或10F）：暂时阻断颈内静脉远心端，助手左手用无损伤镊暂时夹闭颈内静脉近心端，操作者与助手分别持无损伤镊展开颈内静脉中段，操作者持尖刀小心切开静脉前壁，直角钳扩大切口（注意防止插管过程中内膜损伤分离）。静脉插管插入颈内静脉，助手松开左手无损伤镊静脉插管顺势插入颈内静脉近心端，插入深度至右心房内为佳，随后将近端阻断带将静脉插管与颈内静脉一同环缩阻断并将套圈固定于静脉插管防止脱出。随后立即给予静脉插管内排气连接ECMO管路静脉端，结扎颈内静脉远心端血管。
12）关闭肌层、皮下组织层及皮肤切口：切口以生理盐水冲洗并止血。间断缝合肌层、皮下组织层及皮肤，碘伏再次消毒后加盖纱布并加压包扎。
（3）新生儿颈总动脉及颈内静脉拔管步骤
1）评估治疗效果：术前通过各项参数判断是否结束ECMO治疗。
2）暴露插管：剪开皮肤、皮下组织及肌层间断缝线。
3）再次游离颈内静脉近、远端及颈总动脉近、远端，并在近、远端分别环套10号丝线并套圈以备阻断之用。
4）停止ECMO转流。
5）ECMO静脉端插管拔除：剪开固定在静脉插管上缝线，开放阻断套圈，右手持无损伤镊夹闭颈内静脉近端，顺势拔出ECMO静脉插管。结扎颈内静脉近心端。
6）ECMO动脉端插管拔除：暂时阻断颈总动脉远心端后，剪开固定在动脉插管上缝线，松开荷包阻断套圈，右手持无损伤镊夹闭颈总动脉近端，顺势拔出ECMO动脉插管。锁紧荷包并打结，若有活动性出血则行颈总动脉血管修补（应用7-0 prolene或6-0 prolene线）。切口以生理盐水冲洗并止血，随后用稀释万古霉素（2.5mg/ml）处理伤口预防感染，祛除坏死组织后间断缝合肌层、皮下组织层及皮肤，碘伏再次消毒后加盖纱布并加压包扎。
特别注意：
若动脉荷包因为留置时间过长可能失去固定作用或已松脱，若有出血风险可给予颈总动脉近端结扎。在英国Collaborative ECMO Trial的体外膜肺研究中，颈动脉结扎后ECMO存活患儿的神经系统损伤发生率与常规治疗患儿相似。Schumacher等发现颈动脉结扎后出现脑部损害较常累及右半球。但在另一项74例颈动脉结扎婴儿的研究中没有发现这种偏向性。
5.新生儿颈总动脉、胸骨旁右心耳插管技术
特别注意：
此方法多应用于新生儿颈内静脉发育过细无法实施静脉插管，或颈部静脉发育异常走形异常而无法顺利置入静脉插管时应用。
（1）术前准备、体位准备、切口位置选择、消毒范围均与普通颈总动脉、颈内静脉插管相同。
（2）新生儿颈总动脉、颈内静脉插管步骤
1）右侧胸锁乳突肌中下1/3内侧，做长约1.5～2cm的横切口。
2）颈血管鞘的暴露：电刀游离右侧颈阔肌和皮下组织，暴露胸锁乳突肌及胸骨舌骨肌间隙。钝性分离胸锁乳突肌与胸骨舌骨肌间隙暴露颈部血管鞘，注意避免损伤或离断肌肉。
3）进入血管鞘：使用小号乳突牵开器撑开并暴露深部颈总动脉。
4）钝性分离颈总动脉近远端，注意避免损伤迷走神经。
5）留置颈总动脉阻断带：在颈总动脉近、远端分别环套10号丝线并套圈以备阻断之用。
6）胸骨旁切口暴露右心耳：于右侧胸骨旁第3肋间做3cm横切口，钝性分离肋间肌。撑开器牵开肋骨暴露右侧胸腔，切开心包并悬吊心包暴露右心耳。缝荷包并套圈备阻断（应用5-0 prolene线连续缝合）。
7）肝素化：血管分离完成，静脉给予肝素（1mg/kg）并等待3分钟并监测ACT。
8）颈总动脉前壁缝荷包：先在颈总动脉前壁缝合适当大小荷包（应用5-0 prolene或6-0 prolene线连续缝合并套圈备阻断）。
9）颈总动脉切开并插管（新生儿多选择8F或10F）：暂时阻断颈总动脉远心端，助手左手用无损伤镊暂时夹闭颈总动脉近心端，操作者与助手分别持无损伤镊展开荷包，操作者持尖刀在荷包内小心切开动脉前壁，直角钳扩大切口（注意防止插管过程中内膜损伤分离）。动脉插管插入颈总动脉，助手松开左手无损伤镊动脉插管顺势插入颈总动脉近心端，插入深度以不超过头臂干动脉近端开口为佳，随后套圈缩紧荷包并将套圈固定于动脉插管防止脱出。随后立即给予动脉插管内排气连接ECMO管路动脉端，开放颈总动脉远端阻断带恢复头部远端血液灌注。
10）右心耳插管：剪刀剪开右心耳并扩大切口，顺势插入静脉插管，锁紧荷包并将套圈固定于静脉插管。随后立即给予静脉插管内排气连接ECMO管路镜面端。
11）关闭肌层、皮下组织层及皮肤切口：先闭合胸骨旁切口，缝合心包并闭合肋骨（应用4-0可吸收线），随后缝合胸骨旁皮肤。再以生理盐水冲洗颈部切口，间断缝合肌层、皮下组织层及皮肤，碘伏再次消毒后加盖纱布并加压包扎。
（3）新生儿颈总动脉及右心耳拔管步骤
1）评估治疗效果：术前通过各项参数判断是否结束ECMO治疗。
2）暴露插管：剪开皮肤、皮下组织及肌层间断缝线。
3）再次游离颈总动脉动脉近、远端，在近、远端分别环套10号丝线并套圈备阻断之用。
4）停止ECMO转流。
5）ECMO静脉端插管拔除：剪开胸骨旁缝线，牵开肋骨后暴露心包，悬吊心包暴露右心耳，剪开固定在静脉插管上缝线，开放阻断套圈，顺势拔出ECMO静脉插管，缩紧右心耳荷包并打结。若有活动性出血给予缝合修复（应用5-0 prolene线连续缝合）。彻底止血后，闭合心包，4-0可吸收线闭合肋间隙，间断缝合肌层及皮肤。
6）ECMO动脉端插管拔除：暂时阻断颈总动脉远心端后，剪开固定在动脉插管上缝线，松开荷包阻断套圈，右手持无损伤镊夹闭颈总动脉近端，顺势拔出ECMO动脉插管。锁紧荷包并打结，若有活动性出血则行颈总动脉血管修补（应用7-0 prolene或6-0 prolene线）。切口以生理盐水冲洗并止血，随后用稀释万古霉素（2.5mg/ml）处理伤口预防感染，祛除坏死组织后间断缝合肌层、皮下组织层及皮肤，碘伏再次消毒后加盖纱布并加压包扎。
（二）半开放技术
1.切口和静脉暴露（图4-13）
图4-13 浅层解剖，显示颈内静脉下端的表面
在右胸锁乳突肌的两个头之间、锁骨上2cm处做一个1.5～2cm长的横切口。用电刀切开颈阔肌，尽量少做分离，暴露出颈内静脉的前壁。观察血管，选择合适的插管。
2.导丝放置（图4-14）
图4-14 穿刺针经上方皮瓣穿入静脉
插管的皮肤进口位置已选定，当患者的头转回中位时插管将位于右耳后面。穿刺针在切口上方2cm处穿过皮肤进入颈内静脉，进入点可以在皮瓣下，也可以在切口内。去除针芯，插入导丝，退出穿刺针。通过导丝置入导引管芯插入血管至右心房。用手术刀稍稍扩大皮肤进口。
3.插管放置（图4-15）
图4-15 插管、扩张器和导引钢丝在直视下穿入静脉
给予肝素（1mg/kg），等待3分钟。在引导管芯外面套上选好的插管，在直视下确保其插入静脉内。插管的动脉管必须位于前面，以使动脉血直接流向三尖瓣，减少再循环。插管顶端离皮肤切口6～9cm。
4.切口关闭和插管固定（图4-16）
图4-16 插管妥善固定于皮肤，缝合切口
静脉压力相对较低，静脉切开处无须结扎即可止血。这防止了薄壁插管的扭折，如果在血管外结扎，该处常发生扭折。插管重新定位只需剪掉皮肤缝线，重定位后再与皮肤缝合即可。
5.拔管
方法同开放技术。
该技术通过一个小切口看到静脉尺寸，帮助选择正确的插管型号。也可以通过切口看到置管过程。该技术不做血管结扎，有几个优点：①进入插管中来自头端的血流使进入体外循环管路的未氧合血液量增加；②血管在拔管后保持开放（如有需要可再置管）；③插管扭折的风险降低，因为插管和血管没有靠结扎固定在一起、插管没有扭转的支点。调整插管的深度也容易得多。
（三）穿刺插管与拔管
对于大体重儿童及成人可采用Seldinger技术，经皮穿刺。方法如深静脉穿刺置管术。但有几点需要注意：①插管的外径不应大于血管直径的80%；②穿刺扩张一定要充分，插管前穿刺部位要切开相当于插管直径约60%的切口，有利于插管置入以及止血。
拔管：拔管后应切开穿刺部位，缝合止血。
（四）经胸中心插管与拔管
某些特殊情况下，经颈部或腹股沟插管不可能或不现实，尤其是不能脱离CPB的患者或胸骨切开后进行复苏的患者。此时，使用CPB的标准技术直接动静脉置管。在升主动脉和右心房上做荷包缝合，通过圈套器使缝线紧绕插管并固定，防止插管周围漏血，在静脉端则是防止空气进入循环系统。将插管缝在胸壁上，用敷料覆盖切口。当患者清醒开始活动或试图呼吸、咳嗽时，胸骨的边缘会分离并对插管施压。可通过持续神经肌肉阻滞等方法防止这个问题。但此法不建议持续时间过长（一般3～7天），否则伤口愈合不良的发生率会很高。
拔管：同CPB的标准技术，拔除插管，同时收紧荷包缝线打结，常规关胸。