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三、儿科体外生命支持发展现状
据ELSO数据显示,截至2017年1月(表1-2),四十余年来全球共有86 287例病人接受EMCO支持,共有60 537例成功撤离ECMO,总体撤机率达到70%;48 933例存活出院,总体存活率达到56%。其中新生儿38 643例,约占总病例数45%;儿童20 831例,占总病例数24%;成人病例26 813例,占总病例数31%。虽然从20世纪90年代初期,肺表面活性物质、高频通气和一氧化氮吸入三大呼吸支持技术的出现,需要ECMO支持的呼吸衰竭新生儿病例逐年减少,但累积数据看新生儿呼吸支持病例仍是最多的。总的特点呈现两大特点:一是从支持人群看,新生儿ECMO应用比例逐年下降,儿童和成人比例逐年增加;二是从支持类型看,心脏支持的比重越来越高。成人呼吸支持领域应用增长尤为明显,这与V-V ECMO在重症监护室的应用得到重视有关,而ECMO心脏支持比例的增加与近年来由于心脏外科技术和体外循环技术的进步,越来越多的危重心脏病患者得到手术治疗相关。
表1-2 2017年新生儿支持情况
注:ECPR:体外膜肺氧合辅助下心肺复苏
中国的ECMO发展轨迹与国外完全不同,从20世纪末中山市人民医院在临床上开展EMCO救治危重病人开始后,中国医学科学院阜外医院、首都医科大学附属北京安贞医院及上海交通大学附属胸科医院也相继在临床上开展ECMO工作,以上心脏专科医院在ECMO开展和推广方面进行了大量工作,并取得了出院生存率达到57%的效果,此期间ECMO支持患者人群大部分为循环支持成人患者。而国内儿科ECMO开展情况要稍落后于成人,近年来虽然有很大发展,但具备成熟儿科ECMO能力的单位仍不多,早期接受ECMO支持治疗患儿病种也比较单一,基本为心脏手术术后严重低心排综合征而需要循环支持的患儿。中国医学科学院阜外医院自2004~2009年以来共为44名心脏手术儿科患者进行了ECMO治疗。浙江大学附属儿童医院在2007~2011年对12例重症患儿进行了ECMO治疗,其中5例为先天性心脏病术后患儿,呼吸衰竭患儿2例,暴发性心肌炎3例,心肌病1例,肺出血1例。2008年,解放军总医院第七医学中心附属八一儿童医院以儿童重症监护室为核心,组建儿科ECMO小组,并利用ECMO成功救治重症肺炎ARDS患儿1例,2012年开展ECMO转运,成功救治心肺功能衰竭新生儿1例,转运距离700km。综上可见,近年来,由于儿童重症医学专家的参与,儿科ECMO技术在国内发展迅猛。中国的ECMO技术发展轨迹先从成人至儿科领域,由循环支持才逐渐开展到呼吸支持。总而言之,ECMO技术在中国的开展目前可以概括为三个不平衡:一是开展年龄不平衡,即在成人患者人群中开展较多,在儿科病例少,尤其新生儿病例;二是支持类型不平衡,心脏支持开展多,呼吸开展少;三是开展学科不平衡,大部分ECMO支持病例在心脏外科(包括小儿心脏外科),在重症医学(包括儿童重症医学)中开展较少。国内儿科EMCO技术发展滞后的首要原因是对ECMO技术的多学科团队协作认识不够,儿科ECMO的开展是一项需要重症、体外循环和儿童心血管外科为核心的多学科协作完成的工作。其次,无论是新生儿监护室还是儿科监护病房,近年来对婴幼儿呼吸衰竭呼吸支持技术飞快进步(如保护性肺通气策略、高频机械通气、一氧化氮吸入及肺表面活性物质的应用),使一部分严重呼吸衰竭婴幼儿避免ECMO治疗的同时,也延误了那部分需要ECMO支持的婴幼儿的治疗。最后是国内目前适用于小儿ECMO治疗所需耗材缺乏。目前儿科ECMO专家医师可选择用于儿科ECMO支持的耗材并不多。
体外生命支持技术是儿童重症医学的核心技术系统,其发展水平关系到儿童重症医学的建设水平。由于ECMO技术的特点,目前是儿科体外生命支持技术建设中的不可或缺的关键技术,发展ECMO技术对于加强和完善我国儿科重症医学技术体系具有里程碑式的意义。
(封志纯 洪小杨)