目前，PAH仍是一种无法根治的恶性疾病。现有的治疗手段无法从根本上逆转PAH，只能相对延缓病情恶化。

20世纪90年代前对PAH缺少治疗手段，医学界常采用主要针对右心功能不全和肺动脉原位血栓形成的、无特异性的传统治疗（氧疗、利尿、强心和抗凝等）。20世纪90年代后，联合新型靶向药物治疗（目前公认的PAH三大治疗途径靶向药物，如:钙离子拮抗剂、内皮素受体拮抗剂、前列环素及其类似物、吸入一氧化氮和5型磷酸二酯酶抑制等），生存率得到明显提高。但PAH患者的治疗不能仅仅局限于单纯的药物治疗，专科医师根据PAH的不同临床类型、PAH的功能分类，评估患者的病情、血管反应性、药物有效性和不同药物联合治疗等，制订一套完整的个体化治疗方案，其中包括原发病、基础疾病的治疗，靶向治疗及手术治疗。如:对心脏瓣膜病的患者施行修补术或瓣膜置换术后，患者的肺动脉高压常常也随之消失。通过肺动脉血栓内膜剥脱术取出肺动脉内的血栓，是可以治愈慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的唯一手段。近40年来，国际、国内随着科技水平提高，术前评估、术后并发症的预防与治疗等水平提高，PAH患者手术治疗得到快速发展。

用于纠正缺氧，提高动脉血氧分压和氧饱和度的水平，促进代谢。缺氧是PAH患者出现临床症状的本质所在。血液中的氧含量降低可加重肺动脉高压，使心脏的工作负担加重。所以对于绝大多数肺动脉高压患者，特别是静息时指末血氧饱和度低于95%，活动后血氧饱和度低于90%的患者，氧疗能使患者体力和大脑功能得到改善，是科学治疗策略中的重要一环。PAH患者需要长期氧疗，使患者动脉血氧饱和度＞90%。通常氧流量控制在2～3L/min，每日吸氧时间一般不少于6小时；静息时指末氧饱和度低于90%患者每日吸氧不少于15小时。

PAH患者只要出现右心功能不全，临床医师就会考虑使用利尿剂。利尿剂主要分为排钾利尿剂，如:呋塞米（速尿），氢氯噻嗪；保钾利尿剂，如:螺内酯（安体舒通）。利尿剂一般以口服为主，如果患者水肿较重会同时使用多种利尿剂。不同的利尿剂有不同的副作用，常见的有:低钾、低镁（可导致心律失常），低血压和耳鸣等。

正常血钾:3.5～5.5mmol/L。由于排钾利尿剂的效果比较明显，临床医师比较喜欢使用。而排钾利尿剂往往会使钾离子的排泄过多，造成血清钾离子浓度过低，从而可能出现一系列不良反应，如:心律失常，肌肉无力等，严重时还可能危及生命。

包括氯化钾缓释片、10%氯化钾注射液、门冬氨酸钾镁口服液、氯化钾合剂等。注意事项:①氯化钾缓释片是新型氯化钾控释制剂，控释辅料能使片中的氯化钾在胃肠道中缓慢均匀地释放，从而避免血钾过高的危险；②而且能延长药效时间，提高生物利用度；③另外氯化钾缓释片对胃肠道的刺激明显小于普通制剂；④由于控释辅料不能被肠道吸收，空壳会被排泄出来。

钾的浓度是20～40mmol/L，不宜超过40mmol/L（以每克氯化钾相当于13.4mmol钾计算，氯化钾3g/L）。要做到“见尿补钾”，否则易出现高钾血症。

有些患者血钾水平已经正常，但是相关症状未明显改善，这时可能存在低镁血症。因为钾和镁会由于利尿剂的作用同时从尿液中排出，所以低钾血症常同时合并低镁血症，其临床表现与低钾血症相似。因此，在补钾时应同时补充镁，常用的镁制剂有门冬氨酸钾镁口服液。

缺铁可导致心衰患者肌肉功能异常，并引起贫血。心衰患者常存在贫血，重度贫血可引起高输出量心衰，影响预后。静脉滴注右旋糖酐铁或蔗糖铁，能快速提高血红蛋白水平。在治疗方法上静脉注射铁剂的疗效优于口服铁剂，且副作用更小。

口服铁剂的注意事项:①饭后口服，铁剂常有胃肠道反应，如胃肠不适、腹痛、腹泻或便秘等副作用；②服铁剂时不要咀嚼药物，直接用水送服，以免染黑牙齿；③服铁剂期间同时服用维生素C，多食新鲜水果和酸性食物，有助于铁的吸收；④服用铁剂时禁用抗酸药，如西咪替丁、谷丙胺、阿托品、溃疡平等；碱性药物，如小苏打、复方氢氧化铝（胃舒平）、氨茶碱、氢氧化铝等，都会影响铁的吸收，降低治疗效果；⑤如有溃疡病并使用抗酸剂时，需与铁剂错开时间服用；⑥牛奶中含有较多的磷酸盐，茶中含有鞣酸，咖啡也易与铁形成不溶性盐类，这些食物都会影响铁的吸收。

WHO肺高压功能Ⅲ级、Ⅳ级的PAH患者，临床通常给予地高辛口服；多巴酚丁胺注射液和多巴胺注射液微量注射泵24小时静脉注射治疗。

1.地高辛　是一种洋地黄类强心药。PAH患者出现右心功能不全症状体征，或右心导管测量心排血量低于4.0L/min，或心脏指数低于2.5L/（min•m ²），应用地高辛治疗，改善右心功能。地高辛中毒的剂量与治疗作用的剂量非常接近，约为中毒量的60%，用药安全窗较小，易出现中毒；地高辛是通过肾脏代谢，因此肾功能不全的患者可能需要使用较低的剂量，避免毒性。地高辛的副作用包括恶心，厌食，腹泻，腹痛，头痛，精神错乱，幻觉，抑郁，视力变化（黄绿视），心动过缓或其他干扰心脏节律等。低钾血症可增加地高辛的毒性，服用地高辛的患者，应密切监测血钾水平。

2.多巴酚丁胺注射液及多巴胺注射液微量注射泵24小时静脉注射治疗。

（1）使用盐酸多巴胺、盐酸多巴酚丁胺的作用

1）全身动脉血压升高:这对PAH合并心力衰竭体循环低血压患者是有益的。

2）肾脏的血流量、尿量以及钠的分泌增加。医师根据患者血压及心力衰竭严重程度，调整多巴胺及多巴酚丁胺的用量，多巴胺、多巴酚丁胺输注剂量为2～14μg/（kg•min）。

（2）多巴胺、多巴酚丁胺药物配制方法:多巴胺/多巴酚丁胺剂量（mg）=体重（kg）×3，0.9%生理盐水（ml）=50ml-多巴胺/多巴酚丁胺（ml）。

3.盐酸多巴胺注射液

（1）药理作用

1）小剂量时〔0.5～2μg/（kg•min）〕，主要作用于多巴胺受体，使肾及肠系膜血管扩张，肾血流量及肾小球滤过率增加，尿量及钠排泄量增加。

2）小到中等剂量〔2～10μg/（kg•min）〕，对心肌产生正性应力作用，使心肌收缩力及心搏量增加，最终使心排血量增加、收缩压升高、脉压可能增大，舒张压无变化或有轻度升高，外周总阻力常无改变，冠脉血流及耗氧改善。

3）大剂量时〔大于10μg/（kg•min）〕，导致周围血管阻力增加，肾血管收缩，肾血流量及尿量反而减少。由于心排血量及周围血管阻力增加，致使收缩压及舒张压均增高。

（2）主要不良反应

1）常见的有胸痛、呼吸困难、心悸、心律失常（尤其用大剂量）、全身软弱无力感。

2）长期应用出现的反应有手足疼痛或手足发凉。

3）外周血管长时期收缩，可能导致局部坏死或坏疽。

4）过量时可出现血压升高，此时应停药，必要时给予α受体阻断药。

（3）与其他药物的拮抗与协同作用

1）与硝普钠、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺合用，注意心排血量的改变。

2）大剂量多巴胺与α受体阻断药如酚苄明、酚妥拉明、妥拉唑林等同用，后者的扩血管效应可被本品的外周血管的收缩作用拮抗。

3）与硝酸酯类同用，可减弱硝酸酯的抗心绞痛及多巴胺的升压效应。

4）与利尿药同用，可增加利尿作用。

5）与胍乙啶同用时，会使胍乙啶的降压作用减弱，导致高血压及心律失常。

6）与三环类抗抑郁药同时应用，可能增加多巴胺的心血管作用，引起心律失常、心动过速、高血压。

7）与单胺氧化酶抑制剂同用，可延长及加强多巴胺的效应。

8）与苯妥英钠同时静注可产生低血压与心动过缓。

（4）注意事项

1）在滴注时须进行血压、心排血量、心电图及尿量的监测。

2）应用多巴胺治疗前必须先纠正低血容量，休克纠正时即减慢滴速。

3）在滴注前必须稀释，稀释液的浓度取决于剂量及个体需要的液量。

4）选用粗大的静脉作静注或静滴，以防药液外溢，及产生组织坏死。对肢端循环不良的患者，须严密监测，注意坏死及坏疽的可能性。

5）滴注的速度和时间需根据血压、心率、尿量、外周血管灌流情况、异位搏动出现与否等而定，可能时应做心排血量测定。

6）遇有血管过度收缩引起舒张压不成比例升高和脉压减小、尿量减少、心率增快或出现心律失常，滴速必须减慢或暂停滴注。

7）突然停药可产生严重低血压，故停用时应逐渐递减。

4.盐酸多巴酚丁胺

（1）药理作用:盐酸多巴酚丁胺是一种β肾上腺素能的激动剂，直接影响肌肉收缩力的药物，它的主要活性来自于刺激心脏的肾上腺素能受体；它有致高血压、心律失常及扩张血管作用。当使用常规剂量的盐酸多巴酚丁胺时，心率不会明显的加快；然而，当使用高剂量时〔大于10μg/（kg•min）〕，可能会发生明显的心动过速。

（2）主要不良反应

1）心率加快、血压升高以及心室异位搏动，这些反应通常都与剂量有关。

2）低血压:偶有报道指出血压急剧下降与使用多巴酚丁胺治疗有关。

3）减低剂量或停止输注一般能使血压迅速地恢复到基线水平。

4）静脉输注部位的反应:静脉炎偶有报道，不小心发生渗漏后出现了局部炎性改变。

5）各种不常见的作用:恶心、头痛、心绞痛、不明确的胸痛、心悸以及呼吸短促、血小板减少症、血清钾浓度的轻度降低。

（3）注意事项

1）由于盐酸多巴酚丁胺能促进房室传导，患有心房扑动或心房颤动的患者可能会发生快速的心室反应，极少数情况下它会引发室性心动过速或室颤；高剂量的盐酸多巴酚丁胺会引起心率加快或血压升高。有高血压史的患者更有可能出现过高的增压反应。因此，给药期间，必须严密监测心率和节律、血压以及输注速度，建议采用心电监护仪监测。

2）当平均动脉压低于70mmHg时，可能存在着血容量不足，在给予盐酸多巴酚丁胺以前，需要用适当容量的扩容剂进行治疗。

3）多巴酚丁胺能够使血清钾浓度产生轻度的下降，予检测血清钾。

由于PAH患者普遍存在缺氧，往往会造成继发性红细胞增多，继而血液流动速度减慢，容易形成血栓。而肺动脉内微血栓形成也是PAH发病机制中重要的环节之一。所以应用抗凝药物来预防微血栓对PAH患者非常重要。

华法林是最常用的抗凝药物。华法林是香豆素类抗凝药，通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，同时可限制血栓的扩大和延展，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓。适用于需长期持续抗凝的患者。

肝肾功能损害、严重高血压、凝血功能障碍伴有出血倾向、活动性溃疡、外伤、先兆流产、近期手术者、妊娠期妇女禁用。

1）口服。

2）成人常用量:口服第1～3天，3～4mg/d（年老体弱及糖尿病患者半量即可），3天后可给维持量2.5～5mg/d（可参考凝血时间调整剂量，使国际标准化比值INR值达1.5～2.0）。由于华法林系间接作用抗凝药，半衰期长，给药5～7日后疗效才可稳定。治疗初3天由于血浆抗凝蛋白细胞被抑制可以存在短暂高凝状态，须立即产生抗凝作用时，同时应用低分子量肝素，待华法林充分发挥抗凝效果后再停用。

1）过量易致各种出血。

2）偶见恶心、呕吐、腹泻。

3）瘙痒性皮疹，过敏反应。

4）皮肤坏死。大量口服甚至出现双侧乳房坏死，微血管病或溶血性贫血以及大范围皮肤坏疽；一次量过大的尤其危险。

1）严格掌握适应证，因患者个体差异较大，需定期监测凝血酶原国际标准化比率（INR），来判断服用华法林的效果是否达标或过量。治疗期间应严密观察病情，无凝血酶原测定的条件时，切不可滥用华法林。CTEPH患者INR值应维持在2.0～3.0之间；其他PAH患者，应维持在1.5～2.0之间。

2）严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等；择期手术者应停药5～10天，急诊手术者需纠正PTINR值≤1.6。维生素K能够拮抗华法林的抗凝药效，严重出血时予维生素K ₁10～20mg静脉注射，必要时输全血、血浆或凝血酶原复合物。

3）肝功能不全时，维生素K依赖的凝血因子合成障碍，对华法林的反应增强。

4）高代谢状态，如:甲状腺功能亢进会增加凝血因子的代谢，增强华法林的疗效。

克赛皮下注射3～5小时后达到血浆平均最大抗Ⅹa活性。主要在肝脏代谢。克赛的抗Ⅱa活性清除半衰期约为单一给药后4小时及重复给药后7小时。

1）成人用药。采用深部皮下注射给药；禁止肌内注射。

2）根据患者体重指数按100IU/kg剂量计算所需剂量。

1）应严格遵循医嘱剂量给药。

2）预装药液注射器可供直接使用，在注射之前不需排出注射器内的气泡。

3）患者采取平卧位，应予左右腹壁的前外侧或后外侧皮下组织内交替给药。

4）注射时针头应垂直刺入皮肤而不应成角度，在整个注射过程中，用拇指和示指将皮肤捏起，并将针头全部扎入皮肤皱褶内注射。

对肝素及低分子肝素过敏；严重的凝血障碍；有低分子肝素或肝素诱导的血小板减少症史（以往有血小板计数明显下降）；活动性消化道溃疡或有出血倾向的器官损伤；急性感染性心内膜炎（心内膜炎），心脏瓣膜置换术所致的感染除外；严重的肾功能损害；出血性脑卒中；难以控制的动脉高压。

1）出血:部分注射部位瘀点、瘀斑，渗出及疼痛。如有出血倾向的器官损伤，腹膜后及颅内出血应停止克赛治疗。

2）局部或全身过敏反应。

3）血小板减少症（血小板计数异常降低）。

4）血栓伴有器官梗死（组织缺氧坏死）或肢体缺血（供血不足）。

5）γ-谷胺酰转移酶升高和丙氨酸氨基转移酶升高。

1）应严密监测血小板计数。如果血小板计数显著下降，（低于原值的30%～50%），应停用。

2）严密监测肝、肾功能。

大剂量皮下注射克赛可导致出血并发症，缓慢静脉注射鱼精蛋白可中和以上症状（1mg鱼精蛋白可中和1mg克赛的抗凝作用）。

全身清除率约为10L/h，为低清除率药物。1mg剂量静脉给药后的清除半衰期约为4.5小时；10mg剂量口服给药后的清除率受到吸收率的限制，平均消除半衰期为7～11小时。10mg的利伐沙班的绝对生物利用度较高（80%～100%）。生物利用度和吸收随着剂量增高而下降。

1）服用利伐沙班的时间不受就餐时间的限制。

2）推荐剂量为利伐沙班10mg，口服，每日1次。

出血和贫血、恶心、γ-谷胺酰转移酶升高和丙氨酸氨基转移酶升高。

定期检测血常规，肝、肾功能等。

利伐沙班为新型抗凝药，我国目前尚未加入医疗保险目录，价格较昂贵（每个月最低剂量服用药费在3000元左右），其长期服用的安全性和有效性还有待检验。

他汀类降脂药不但具有降血脂的功效，还具有增加内皮细胞数目和改善内皮功能，降低炎症反应和内皮素、血管紧张素Ⅱ受体Ⅰ的表达，抑制血管平滑肌细胞的增殖和金属基质蛋白酶活性，降低血凝和血小板活化作用。由于PAH患者都存在肺血管内皮的受损和功能异常，有肺小动脉内微血栓形成，适当服用他汀类药物能够对肺动脉高压的治疗起到有效的辅助作用。辛伐他汀可改善患者心功能、降低右心室收缩压。

CCB是20世纪90年代以前唯一治疗PAH的特异性药物。常用的CCB类药物有硝苯地平（拜新同）、地尔硫 （恬尔心）和氨氯地平（络活喜）等。

CCB类药物通过使肺血管平滑肌松弛而降低肺动脉压力，改善心脏功能。其扩血管作用是没有选择性的，扩张肺动脉的同时会扩张全身的血管。PAH患者病变早期肺血管尚未出现器质性病变，肺动脉压力升高的主要原因是肺血管痉挛、收缩。此时使用CCB类药物，可以使收缩的肺血管扩张降低肺动脉压力，但病变发展到一定阶段以后，肺血管出现器质性病变。肺动脉压力升高的主要原因是肺血管壁增生，使肺血管腔变细甚至阻塞，肺动脉血流机械性受阻，肺动脉压力不会下降，起不到治疗作用。因为PAH患者普遍存在体循环血压偏低，此时如果使用CCB类药物，肺动脉压力不会下降，体循环血压反而下降，造成全身各组织缺氧加重，导致病情加重，甚至晕厥、死亡等严重后果。根据各国的研究数据，在所有的PAH患者中，只有不超过10%的急性肺血管扩张试验阳性的PAH患者适合使用钙通道拮抗剂，在长期的CCB类药物治疗中获益。急性肺血管扩张试验阳性患者在使用CCB类药物治疗一年后，也必须再次行急性肺血管扩张试验，只有两次结果均为阳性的患者才能长期使用CCB类药物治疗。如果第二次急性肺血管扩张试验为阴性，则必须更换治疗方案。因此，专科医师只有对CCB类药物敏感的患者才推荐使用CCB类药物治疗。

由于新型PAH的靶向药物价格昂贵，尚未加入医疗保险，大多数患者无法负担等原因，我国CCB类药物滥用的情况非常严重。加强健康教育我们责无旁贷。

CCB类药物治疗PAH常用的有效剂量相对较高。患者个体差异较大，相同体重和年龄的患者之间药物剂量也可能相差悬殊。所有CCB类药物的剂量应遵循个体化原则。一般从小剂量开始逐渐递增剂量，数周内增加到患者最大耐受剂量，然后维持治疗。

低血压（头晕、黑矇）、心律失常（地尔硫 会减慢心率，硝苯地平会使心跳过速）、肢体水肿（足、踝和下肢）、头痛（常为一过性，可自行消失）、过敏反应、烧灼感和汗毛增粗等。

（1）患者须住院完成调整药物剂量的过程。

（2）调整剂量期间，严密观察患者病情，予心电监护，监测心率、节律，血压等变化，以免发生意外。

（3）治疗期间，必须在专科医师指导下调整剂量，如果需要停药也应逐渐减量，切忌突然停药，否则会发生病情加重甚至猝死。

绝大多数PAH患者只能用可选择性扩张肺动脉、且对体循环动脉影响不明显的新型靶向药物治疗。临床发现，有的PAH患者在接受新型靶向治疗后仍存在严重的右心功能和血流动力学的恶化，需要联合不同作用途径药物来提高患者预后。药物联合治疗肺动脉高压联合治疗的原理:①同时针对多种病理途径；②不同治疗药物之间的协同作用；③克服某种单一作用途径的药物毒性；④药物剂量的减少可节约治疗费用；⑤延迟恶化时间，阻止肺动脉高压患者右心衰竭进展；⑥推迟有创性治疗或移植的时间，先天性心脏病患者可争取手术机会。研究发现部分患者应用内皮素受体拮抗剂联合伊洛前列环素；或伊洛前列环素联合磷酸二酯酶抑制治疗后，患者症状及心功能分级较前明显改善。

血管内皮细胞和平滑肌细胞都可以产生前列环素，前列环素与受体结合后，激活腺苷环化酶，增加细胞内环磷酸腺苷的浓度，从而发挥扩张血管的作用。PAH患者血管内皮细胞产生的前列环素减少。前列环素是血管内皮细胞产生的内源性血管舒张因子，可以舒张血管，还有抑制血小板聚集和血管平滑肌增殖的作用。应用前列环素及其类似物可以降低PVR、提高右心功能、改善症状，是一种替代疗法。前列环素及结构类似物，包括贝前列素钠、伊洛前列环素、依前列醇。

具有扩张肺血管、增加血流量作用；可抑制血小板聚集和血小板黏附，对人血小板凝集块有溶解作用。血浆中浓度半衰期为1.11小时。贝前列素钠是第一个口服的前列环素类似物，原用于治疗慢性闭塞性血管炎。多项临床试验表明短期服用贝前列素可以降低肺动脉压，改善心功能，对于慢性血栓栓塞性肺高压患者可改善预后。但是单独口服贝前列素治疗肺高血压病其长期疗效并不理想，故临床上常与其他靶向药物联合使用。

1）与贝前列素钠有协同作用的药物:①抗凝血药；②抗血小板药；③血栓溶解剂等；④前列腺素I ₂制剂等。

2）禁忌证:①妊娠、哺乳期、月经期的妇女禁用，儿童不宜使用；②出血的患者（如血友病、毛细血管脆弱症、上消化道出血、尿路出血、咯血、眼底出血）可能导致出血增加；③正在使用抗凝血药、抗血小板药、血栓溶解剂的患者。

3）用法用量:①饭后10分钟左右服药，其胃肠道不良反应出现最少；②一般起始剂剂量为20μg，口服，一天四次。根据患者情况和耐受性可加量至40μg，口服，一天四次。

4）主要不良反应:①出血倾向；②贫血、血小板减少、白细胞减少；③过敏、湿疹、瘙痒；④精神、神经系统症状；⑤消化系统症状；⑥肝、肾功能异常；⑦颜面潮红、发热、头晕、心悸、皮肤潮红、血压下降、心率增加等。

是一种人工合成的前列环素类似物，具有比较强的选择性肺血管扩张作用，能使患者的肺动脉压力下降，纠正缺氧，延缓心力衰竭的发展。伊洛前列环素是FDA批准通过直接雾化吸入作用于肺部治疗PAH的前列腺素I ₂，经雾化吸入伊洛前列环素治疗后，PAH患者的两年生存率为91%，未治疗的对照人群预期生存率为63%。万他维的半衰期仅为5～25分钟。雾化吸入伊洛前列环素，药物颗粒通过气道沉积于肺泡内，沉积在肺泡内的药物会优先作用于微小动脉。能扩张肺小动脉，抑制血小板聚集，防止血栓形成，提高心脏排血量，血管平滑肌的生长变慢。

1）药理作用:①抑制血小板聚集，血小板黏附及其释放反应；②扩张小动脉与小静脉。增加毛细血管密度以及降低微循环中存在的炎症介质，如5-羟色胺或组胺所导致的血管通透性增加，促进内源性纤溶活性；③抗炎作用，如抑制内皮损伤后白细胞的黏附以及损伤组织中白细胞的聚集，并减少肿瘤坏死因子的释放；④吸入后可直接扩张肺动脉血管床，可持续降低肺动脉压力与肺血管阻力，增加心排血量，使混合静脉血氧饱和度得到明显改善。

2）药物相互作用:①伊洛前列素可增强β-受体阻断药、钙离子拮抗剂、血管扩张剂以及血管紧张素转换酶抑制剂等药物的抗高血压作用；②与抗凝药物（如肝素，香豆素类抗凝药物）或其他抑制血小板聚集的药物（如阿司匹林，非类固醇抗炎药物，磷酸二酯酶抑制剂以及硝基血管扩张药）合用时可增加出血的危险性。

3）禁忌证:①妊娠，哺乳及对伊洛前列素过敏者；②出血危险性增加的疾病（如活动性消化性溃疡，外伤，颅内出血或者其他出血）；③严重心律失常、严重冠状动脉性心脏病、不稳定性心绞痛、发病6个月内的心肌梗死、未予控制和治疗的或未在严密监测下的非代偿性心力衰竭、先天性或获得性心脏瓣膜疾病伴非肺动脉高压所致的有临床意义的心肌功能异常；④明显的肺水肿伴呼吸困难；⑤近3个月发生过脑血管事件（如短暂性脑缺血发作、卒中）或其他脑供血障碍。

4）用法用量:①雾化吸入时，伊洛前列环素的初始吸入剂量应为10μg/次，取万他维10μg，加注射用水2ml稀释，吸入时间大约应为5～10分钟，每天吸6～9次，每次间隔应大于2小时，如果患者能耐受，可增加到20μg/次并维持此剂量；②静脉给药，适合用于重度肺动脉高压合并右心衰竭患者的抢救和治疗；③在PAH患者实施外科手术的围术期治疗，可以明显降低麻醉意外和术后肺水肿的发生；④在部分肺血管疾病中心已作为急性肺血管扩张试验的理想药物。

5）主要不良反应:①常见的不良反应有:血管扩张，头痛，牙关紧闭，潮红，恶心，腹泻；②吸入时刺激气道引起的反应有:咳嗽，胸部不适和胸痛；③其他较少见的反应为皮疹，低血压，晕厥，心悸，失眠，呕吐等，这些不良反应大多是暂时的、轻微的。

6）注意事项:①收缩压低于85mmHg者不应使用；②对于急性肺部感染，慢性阻塞性肺疾病，以及严重哮喘的患者应密切监测生命体征；③肝功能异常患者，肾衰竭需要血液透析的患者，伊洛前列素的清除均是降低的，因此应考虑减低剂量。

是一稳定的前列环素类似物，半衰期为4.5小时，皮下注射使用。注射部位的疼痛是其主要不良反应。美国FDA于2002年批准皮下注射曲前列环素用于WHO肺高压功能分级Ⅱ级、Ⅲ级、Ⅳ级的PAH患者。2004年，美国FDA又批准其静脉用药可用于不能耐受皮下注射的替代用药。但该静脉用药同样有感染风险，特别是革兰阴性菌血症。目前国内已上市。

McLaughlin等研究表明，PAH患者在接受长期依前列醇持续静滴可显著降低肺血管阻力，运动耐力有显著提高，6分钟步行距离试验较常规组增加，心功能分级提高，预后较常规组明显改善。

1）药理作用:①具有抗血小板和舒张血管作用，故可防止血栓形成；②依前列醇半衰期很短，只有几分钟，故须持续输注，才能维持药效。

2）用法用量:依前列醇在酸性条件下不稳定，故不能口服，因半衰期很短，必须连续静脉给药，通常由中心静脉直接注入心脏；静脉滴注:每分钟5ng/kg，用量视病情而定。

3）主要不良反应:①常见的不良反应:低血压、心率加速、面部潮红、头痛等，其发生率随剂量加大而增多；②可有胃痉挛、恶心、呕吐、胃部不适、血糖升高、嗜睡、胸痛等。

4）注意事项:中心静脉置管存在感染的风险，落实无菌操作。

内皮素是体内最强的血管收缩因子，在PAH患者中发现血浆内皮素浓度升高。

具有扩张肺动脉、逆转已形成的肺血管损伤和调整心功能的作用，能够显著降低肺血管中的内皮素水平，改善肺血管的重构，能够改善大多数患者的临床症状和运动耐量。多项临床研究已经证实，波生坦可明显改善肺动脉高压患者的运动耐量和血流动力学参数，提高患者的生存率，是治疗肺动脉高压的有效手段，其安全性也得到了最充分的肯定和证实。波生坦是唯一已经证实能够长期治疗PAH，并使肺动脉高压患者长期生存率（5年以上）得到显著改善的药物。欧洲和美国PAH指南推荐波生坦作为WHO肺高压功能Ⅲ级PAH患者的一线用药。但波生坦起效速度相对较慢，所以更适合长期治疗，而不适合在急症患者中应用。2006年已在国内上市，也是唯一一个批准用于治疗儿童患者的口服药。药物半衰期约为7小时。

1）禁忌证:①孕妇，中重度肝损害者；②对于波生坦药物过敏者。

2）用法用量:①波生坦成人的常规剂量为125mg，口服，每日2次。开始服用波生坦时从半量开始，28天后如果没有严重不良反应，在得到专科医师同意后方可加至常规剂量；②体重10～20kg患者，推荐起始剂量31.25mg，口服，每日1次；维持剂量31.25mg，口服，每日2次；③体重20～40kg，推荐起始剂量31.25mg，口服，每日2次；维持剂量62.5mg，口服，每日2次。

3）主要不良反应:①肝脏毒性，症状包括:恶心、呕吐、发热、乏力和黄疸；研究报道约11%服用波生坦的患者会出现肝酶升高，其中90%的肝酶升高出现在最初服药的几个月；②下肢水肿、头痛、面部潮红、咽喉炎、低血压等；③精子计数下降:停止治疗后2个月，精子计数恢复到基线水平。

4）注意事项

1）服用波生坦的患者必须每月复查一次肝功能。如果转氨酶水平超过正常值3倍应该减少药量或停药，待肝功能恢复正常后可再次使用波生坦并严密监测肝功能。如果转氨酶水平超过正常值8倍应立即停药，并终生禁用波生坦。

2）液体潴留，心力衰竭症状加重。

3）孕龄妇女应避孕。

4）定期检查血红蛋白水平。

5）停药时必须逐渐减量（肝功能严重异常除外），突然停药会引起病情反跳。

由于波生坦价格昂贵（成年人1个月的治疗费用约20 000元），使得波生坦在我国的应用受到很大限制。目前，中华慈善总会已开展波生坦慈善援助计划，患者的治疗费用能下降2/3，越来越多的患者开始接受波生坦的治疗。

是一种内皮素受体A （ETA）拮抗剂，与波生坦相比对，对ETA有高选择性。安立生坦适用于治疗WHO肺高压功能分级Ⅱ级或Ⅲ级的患者，用以改善运动能力和延缓临床恶化。有效半衰期约为9小时。

1）禁忌证:①孕妇；②中重度肝损害者；③安立生坦过敏者。

2）用法用量:成人起始剂量为空腹或进餐后5mg，整片吞服，每日1次；如果患者能耐受再调整至10mg，整片吞服口服，每日1次。

3）注意事项:①安立生坦不能将药片掰开、压碎或咀嚼；②治疗前、开始治疗后第1个月、以及随后定期检测血红蛋白；③液体潴留，心力衰竭症状加重；④12岁以下儿童慎用；⑤孕龄妇女应避孕；⑥定期检查肝功能；⑦液体潴留，如果有临床意义的液体潴留进一步发展（伴或不伴体重增加），评估病情，必要时停药。

4）主要不良反应:①头痛、面部发红、眩晕、恶心和鼻充血；②严重超剂量可能会导致低血压；③安立生坦可以导致肝脏转氨酶较正常值上限升高超过3倍，但发生率较低，如果肝转氨酶升高同时伴有肝脏损害症状（如恶心、呕吐、发热、腹痛、黄疸、或不寻常的嗜睡或乏力）或者胆红素升高2倍，应该立即停止治疗；④会出现血红蛋白浓度及血细胞比容的下降，目前尚不清楚导致血红蛋白下降的原因，但它似乎不是由于出血或溶血所致；⑤外周性水肿，大部分为轻至中度水肿，且在老年患者中的发生率和严重度更高；⑥不能排除精子计数下降的不良效应；⑦肺静脉闭塞症的可能性，如果确诊后应停止用药。

目前国内已上市的磷酸二酯酶抑制剂包括西地那非、伐地那非、他达那非等，5型磷酸二酯酶抑制剂可抑制cGMP激酶，减少cGMP降解，提高肺血管平滑肌细胞cGMP浓度，使血管平滑肌松弛、血管扩张、降低肺动脉压；还可增强NO扩张肺血管和抗增殖作用，可以逆转血管重构。西地那非具有扩张肺动脉和改善心脏功能的双重作用，并可改善患者活动耐量，提高血氧饱和度、降低肺动脉压力和肺小动脉阻力。从药理上讲，伐地那非、他达那非应该具备与西地那非相似的作用，只是国内外相关研究较少，需要进一步的研究证实其临床作用。

可以抑制5-型磷酸二酯酶（PDE5）的活性，减慢扩血管物质一氧化氮的降解速度，延长一氧化氮扩血管的作用时间，动脉扩张，血管阻力下降。国外PAH治疗指南中将西地那非列为肺高血压病的靶向治疗药物之一。西地那非的作用靶点在血管壁，只会引起相应血管的扩张，对于内分泌系统和神经系统并无作用，不会影响性腺发育或增加性欲。所以，儿童患者在专科医师的指导下服用西地那非不会影响性腺发育，也不会引起儿童“性早熟”。其代谢产物的消除半衰期约4小时。

1）禁忌证:①服用任何剂型硝酸酯类药物的患者；②对西地那非过敏者；③孕妇；④用于合并色素性视网膜炎的患者，因该病特征为视网膜进行性肥厚并可致盲。

2）用法用量:①可以在饭前或饭后服用，两次服药间隔时间至少为6小时；②最小有效剂量为每次20mg，口服，每日3次，可根据病情在临床医师指导下加量；③儿童患者需根据年龄、体重和病情轻重来计算个体化的剂量。

3）注意事项:①禁忌与硝普钠联合用药；②有高血压、低血压、冠心病和脑血管疾病史的患者慎用；③酒精和高脂肪食物，使西地那非吸收率降低，影响药物效果，因此，宜采用低脂肪饮食，服药期间应戒酒；④长时间服用西地那非会出现药物耐受的现象，一旦出现药物耐受应加大药物剂量或联合其他药物治疗，药物剂量的调整应由专科医师制定，切勿自行调整剂量或突然停药；⑤严格按医嘱服用，不可大剂量服用，以免引起阴茎勃起。

4）主要不良反应:①最常见的不良反应有头痛、恶心、轻微腹部不适、鼻黏膜充血、面红、眩晕、后背痛、指/趾端麻木等，多为一过性，常在服药开始时出现，2周后多数好转；②比较严重的不良反应，包括肢端水肿（常合并周身不适和鼻黏膜充血）、暂时性的视觉障碍、严重的低血压、面部水肿并气促、寒战等，而在西地那非治疗勃起功能异常的患者中较常见不良反应如阴茎异常勃起、卒中、其他心血管事件等，均未在西地那非治疗肺高血压病患者中出现；③最值得注意的不良反应为色觉障碍、光敏性增强和视力模糊。

由于其他靶向治疗药物的价格过于昂贵，多数家庭无法负担。相比而言，使用西地那非的费用要低得多（按标准剂量服用每月药费为2000元左右）。在我国西地那非是应用最广泛的治疗肺动脉高压的靶向药物。

能有效地改善肺动脉高压患者的生活质量，控制病情的发展。与西地那非相比伐地那非的作用时间更长。血浆消除半衰期大约为4～5小时。

1）禁忌证:①服用任何剂型硝酸酯类药物的患者；②对伐地那非过敏者；③孕妇。

2）用法用量:①儿童起始剂量为2.5mg，口服，每天2次；②成人起始剂量为5mg，口服，每天2次；医师会根据患者病情调整服用剂量。

3）主要不良反应:①常见的不良反应有头痛、面色潮红、消化不良、恶心、眩晕、鼻炎、面部水肿、光过敏反应、背痛、肝功能异常、肌痛、嗜睡、呼吸困难等；②少见不良反应有喉部水肿、心绞痛、低血压、心肌缺血、体位性低血压等。

4）注意事项:①不可与任何剂型硝酸酯类药物同用；②严格按医嘱服用，不可大剂量服用，以免引起阴茎勃起；③避免HIV蛋白激酶抑制剂印地那韦或利托那韦和伐地那非同时使用。

NO有舒张血管平滑肌，抑制平滑肌细胞增殖的作用。因无法监测NO吸入浓度，不便长期应用，因此缺乏长期应用的临床资料。国内外研究均不建议将其作为长期治疗药物。

使用内皮干细胞分化形成内皮细胞修复病变的血管内皮，同时诱导分化的内皮细胞还可进一步发育形成新生血管网，扩大有效循环血管床的数量，降低肺循环阻力，改善血气交换，可能有效治疗PAH，但临床使用发现效果欠佳。

是新型内皮素受体拮抗剂，2008—2009年在全球40个国家151个中心入选746例PAH患者进入临床研究，服用macitentan 3mg和服用macitentan 10mg的患者与服用安慰剂的患者发生临床恶化的风险分别降低30%和45%。macitentan被最新治疗指南列为纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ/Ⅲ级PAH患者的一线治疗用药。

是鸟苷酸环化酶激动剂，能激活鸟苷酸环化酶，并最终通过一氧化氮途径来发挥治疗PAH的作用。CHEST-1临床研究结果显示riociguat治疗16周能显著改善CTEPH患者的6分钟步行距离（增加46m），同时降低患者的肺血管阻力和NT-ProBNP水平，改善心功能状态，但长期疗效尚待进一步随访确认。riociguat被最新治疗指南列为纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ/Ⅲ级PAH患者的一线治疗用药。

以伊马替尼为代表的生长因子抑制剂是一种全新的PAH治疗途径。研究显示，患者在入选前已接受2种及以上PAH靶向治疗，在加用伊马替尼治疗24周后，患者6分钟步行距离增加32m，肺血管阻力大幅度下降，但心功能、达到临床恶化时间、病死率在伊马替尼与安慰剂间差异无统计学意义。基于对伊马替尼安全性方面的担忧及改善预后的不确定性，此类药物尚未被最新指南推荐。

前列环素及其类似物是临床治疗PAH，尤其是重症PAH患者的一线药。但由于半衰期短、用药不便、并发症较多等问题大大限制了其临床应用。近几年，前列环素口服制剂的研发取得突破。Ⅲ期临床试验结果证实口服曲前列尼尔可改善PAH患者活动耐量，已被FDA批注治疗PAH。

Rho激酶系统的过度激活是多种心血管疾病的发病或进展因素之一，其中包括PAH。Rho激酶受体拮抗剂能通过拮抗Rho激酶系统从而起到缓解血管痉挛的作用，有望为PAH治疗提供一个全新的治疗选择。

临床常用的PAH靶向药物，目前国内多数地区未纳入医保，价格昂贵，随着靶向药物价格的不断降低，越来越多的患者从中获益，患者的生活质量和生存时间得到明显改善。国际上还有多种新型靶向药物正在进行临床药物试验，如:鸟甘酸环化酶激动剂、口服曲前列环素、组织型内皮素受体拮抗剂。我们共同期待研发出更多的药物治疗PAH，让更多的PAH患者获益。

修补术可以分为开胸手术修补和介入封堵术。目前，国内无论哪种手术技术都已非常成熟。先天性心脏病修补的时间越早越好，最好在PAH发生以前或病变处于可逆阶段进行。先心能否实施修补术、修补后病情是缓解还是加重的关键在于术前和术中需要专科医师全面评估。我国许多先心病患者在儿时没有手术修补，造成部分患者发展成为艾森曼格综合征，丧失手术机会。患者术后需持续靶向药物治疗。如果医生判断手术风险太大，可以在术前采用靶向药物治疗改善症状，等待手术修补的机会，降低手术风险。

有少数PAH患者即使接受了完善的药物治疗，却仍然出现了右心衰竭或频繁晕厥。这些患者可以考虑进行房间隔造瘘术以维持生命，为心肺移植争取时间。用尖端带有球囊的导管穿刺房间隔打孔，使右心房的血分流到左心房。这样人为地造成心脏血流“右向左分流”，流入肺动脉的血流减少，右心室的负荷减轻，右心衰竭得到缓解。由于房间隔造瘘术是一种姑息性手术，只能缓解症状，不能治愈PAH。而且，手术风险大，死亡率高，术后会出现全身缺氧。所以，目前只用于药物治疗无效的顽固性右心衰竭或等待心肺移植手术的患者。

PEA是治疗CTEPH的首选方法。理论上讲，如将阻塞在肺动脉内的血栓去除后，部分患者可完全治愈。因此PEA也是最早成功应用于CTEPH治疗的方法，且其疗效也获得最多循证医学证据的支持。如果对合并小肺动脉病变的患者实施PEA，术后常发生肺动脉高压危象和急性右心衰竭，严重威胁患者围术期安全。自40年前在美国圣迭戈开展第1例PEA后，数十年来全球已完成数千例此种手术。大多数患者术后心功能和运动耐量明显改善，心、肺血流动力学指标也显著改善，甚至完全恢复正常。随着手术技术的进步和对术后并发症处理认识的提高，PEA的病死率和致残率都较前有大幅降低。在有经验的心脏中心，围术期病死率为5%左右，患者长期生存时间也得到显著延长。

PTA是采用经皮穿刺的方法，将带导管的球囊置于血管狭窄处进行扩张成形的微创技术。主要采用球囊导管进行治疗，称为球囊血管成形术（balloon angioplasty）。最初主要用于肢体血管，以后扩展至内脏动脉，如肾动脉、冠状动脉，并且由动脉发展至静脉等。肺动脉球囊血管扩张机制:球囊血管扩张术后，靶血管可出现4种类型的形态学表现:Ⅰ型，管壁仅受到牵张。Ⅱ型，管壁内有不规则的撕裂，但无内膜片形成；据撕裂程度再分Ⅱa:浅层撕裂，Ⅱb:内-中膜撕裂；Ⅲ型:内-中膜撕裂形成可活动的内膜片，范围不超过管壁的1/4圈；Ⅳ型:管壁夹层形成。非牵张机制如内膜片形成、撕裂和夹层是获得有效扩张的重要方式。20世纪80年代，球囊扩张术治疗肺动脉狭窄，成功率为50%；90年代后，用高压球囊治疗难扩张的肺动脉狭窄，成功率增加至63%。

以肺动脉内球囊扩张和（或）支架植入为代表的微创介入手术技术是一种全新治疗CTEPH的方法。与传统的肺动脉内膜剥脱术相比，肺动脉内球囊扩张和（或）支架植入术尽管不是根治方法，但效果明确，创伤小，安全性良好，术后恢复快，技术也易于普及推广，是一种较有前景的新策略。国际上多个关于PAH或CTEPH的治疗指南都把肺动脉内球囊扩张和（或）支架植入术列为不适合行PEA手术患者的替代治疗方法之一。

肺动脉内球囊扩张和（或）支架植入术尽管为微创手术，但术中仍可能发生肺动脉破裂而造成致命性咯血、肺动脉夹层动脉瘤或假性动脉瘤等严重并发症。PTA并发症有肺动脉穿孔或破裂出血；球囊扩张近端狭窄后24小时内出现单侧肺水肿；心室颤动；心排血量降低、反常栓塞、心搏骤停等所致的死亡。PTA致肺动脉损伤的主要危险因素为平均肺动脉压和右室/主动脉压比值，前者每升高10mmHg，肺动脉损伤的可能性将增加97%。肺动脉损伤与最大充盈压和球囊/狭窄直径比值无关。故对肺动脉介入手术的技术还需不断完善。

移植是治疗PAH的最终手段，在药物治疗无效的情况可以考虑移植。PAH患者移植包括单肺移植、双肺移植、心肺联合移植和活体肺移植。在国外，心肺联合移植在很多医院为首选移植方式，但肺移植包括单肺或双肺移植也是治疗肺动脉高压的选择。单肺移植操作简单，时间短，缺血时间和心肺体外循环时间短于双肺移植或心肺移植。但通气血流不匹配和高度再灌注损伤发生率较高。双肺移植后血流动力学较好，少有通气灌注不匹配，且围术期并发症较少，双肺移植比单肺移植术后长期生存时间长，但是操作过程更难，由于缺血和体外循环时间长，增加了潜在死亡率。心肺移植只有一个呼吸道的吻合，基本上没有血管并发症，而且血流动力学结果最好。但是由于供体器官短缺，患者可能需要等待更长的时间，因此对其整体存活率带来不利影响。

患者接受移植后，为防治自身免疫系统对新移植的肺产生排斥反应，必须终生服用免疫抑制剂，所以患者要面对新的临床问题。

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