心衰时，心排血量降低以及神经-内分泌系统过度激活是水钠潴留的重要病理生理学基础，这些因素导致肾血流灌注减少、肾小球滤过率下降，尿钠排出减少。利尿剂促进尿钠的排泄，消除水钠潴留，有效缓解心衰患者的呼吸困难及水肿，改善心功能和运动耐量。对于有液体潴留的心衰患者，利尿剂是唯一能充分控制和有效消除液体潴留的药物，是心衰标准治疗中必不可少的组成部分。恰当使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键和基础。如利尿剂剂量不足，会降低对ACEI的反应，增加使用β受体阻滞剂的风险。另一方面，不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足，发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。

有液体潴留证据的心衰患者均应使用利尿剂（Ⅰ类，C级）。

临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征总结，见表6。其作用部位，见图2。

作用于髓袢升支粗段髓质部，适用于大部分心衰患者，特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者，包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、20mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。袢利尿剂剂量与效应呈线性关系，严重肾功能受损患者［估测的肾小球滤过率<15ml/（min•1.73m ²）］需要增大剂量。临床最常用的利尿剂是呋塞米，呋塞米口服剂型生物利用度个体间差异很大（10%～90%），肠道淤血时吸收差。无严重肾功能受损时，静脉呋塞米利尿作用相当于口服剂型的2倍（即静脉呋塞米10mg=口服呋塞米20mg）。液体潴留明显时，静脉剂型作用更强。托拉塞米、布美他尼由于口服生物利用度更高，对部分患者利尿效果更好。口服布美他尼和托拉塞米生物利用度较高（80%～100%），受肠道淤血影响小，静脉和口服剂型药效相似。

作用于远曲肾小管，较袢利尿剂弱，仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量-效应曲线已达平台期），再增量亦无效。在肾功能减退［eGFR<30ml/（min•1.73m ²）］患者中，噻嗪类利尿剂作用减弱，不建议使用，但在顽固性水肿患者中（呋塞米每日用量超过80mg），噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。

氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管，抑制Na ⁺重吸收和减少K ⁺分泌，利尿作用弱，一般与其他利尿剂联合使用。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂，在后面论述。临床上主要应用非利尿作用的低剂量醛固酮受体拮抗剂，以改善心肌重构，如螺内酯20mg或依普利酮25～50mg。要达到利尿作用，需要使用高剂量醛固酮受体拮抗剂，如50～100mg螺内酯。依普利酮是选择性醛固酮受体拮抗剂，对性激素受体作用小，不良反应少。

精氨酸血管加压素（又称为抗利尿激素）由下丘脑视上核和室旁核分泌，通过神经干输送到垂体神经后叶中储存，需要时分泌入血液。血管加压素作用于肾脏集合管细胞基底膜侧的V ₂受体促进自由水的吸收，其非渗透性分泌增高是心衰容量负荷过重的重要机制之一。血管加压素V ₂受体拮抗剂（普坦类药物）选择性与位于肾脏集合管血管面的血管加压素V ₂受体结合，导致水通道蛋白2从集合管顶端膜脱落，阻断水的重吸收，增加水排泄，故称为排水利尿剂。水排出后，血浆渗透压增高，组织间液向血管内转移，有利于消除器官组织水肿和维持血管内容量稳定。普坦类药物中的代表药物为托伐普坦。临床研究显示在传统治疗（包括袢利尿剂）基础上加用托伐普坦，可增加尿量、减轻体质量、改善淤血症状，获得短期临床症状的改善，不影响神经激素、肾功能和电解质水平。托伐普坦不需要被分泌至肾小管腔内发挥作用，作用效率提高，利尿作用也不依赖于血钠和白蛋白水平。托伐普坦对伴顽固性水肿或低钠血症者疗效显著，对于老年、低血压、低蛋白血症、肾功能损伤等高危人群托伐普坦依然有效。EVEREST、TACTIC等研究发现，在急性失代偿性心衰早期使用托伐普坦，可明显减轻体质量、缓解淤血症状，无明显短期和长期不良反应。QUEST研究和在我国进行的研究均显示，使用常规利尿剂治疗后仍有液体潴留的心衰患者，在常规治疗基础上联用托伐普坦片15mg/d，共7日，可显著降低体质量，保持液体负平衡，减轻下肢水肿和颈静脉怒张体征，安全性良好。EVEREST研究事后分析表明，心衰合并低钠血症患者（血钠水平低于130mmol/L）长期应用托伐普坦能降低病死率。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。主要通过细胞色素P450 3A4酶代谢，呈线性药代动力学效应。其不良反应主要为高钠血症。

根据患者淤血的症状和体征、血压、肾功能选择起始剂量，根据患者对利尿剂的反应调整剂量，以体重每天减轻0.5～1.0kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，预防再次液体潴留，并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质，在开始应用或增加剂量1～2周后应复查血钾和肾功能。可以指导患者根据病情需要（症状、水肿、体重变化）调整剂量。利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，故应与ACEI/ARB、β受体阻滞剂联用。常用利尿剂剂量，见表7。

有明显液体潴留的患者，首选袢利尿剂，最常用为呋塞米，呋塞米的剂量与效应呈线性关系。噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压且肾功能正常的心衰患者。托伐普坦对顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著，推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者（Ⅱa类，B级）。

托伐普坦的应用方法：口服，1次/d，起始剂量7.5～15mg/d，疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。短期可使用7～14天，剂量调整之间至少要有24小时的间隔时间。用药期间应检测血钠和容量状态。通常与袢利尿剂合用，有协同利尿效果。部分患者用药后1～2天即可见到明显利尿效果。

使用托伐普坦的注意事项：①不得紧接在其他治疗低钠血症方法后应用，尤其是应用3%NaCl之后。②治疗最初24～48小时不限制液体摄入量，如果限制液体量，会使血钠纠正过快且开始治疗的最初24～48小时应每6～8小时监测血钠浓度。③有症状的严重低钠血症应该接受3%NaCl治疗，这比普坦类药物纠正血钠更加快速、有效。没有足够证据支持普坦类药物在重度（血Na ⁺<120mmol/L）低钠血症中的应用，这类患者应慎用并加强监测。④服用托伐普坦时，应注意血钠升高过快导致继发渗透性脱髓鞘综合征。⑤使用超过1周需要监测肝功能。如果怀疑肝损伤是由托伐普坦引起，应迅速停止用药，进行适当的治疗并进行检查以确定可能的因素。⑥初次用药建议在医院内进行，有利于检测血钠水平和容量状态。在用药后，一般不需要限制水的摄入，在停用托伐普坦后，患者应继续进行入量的限制，并对血钠和容量状况进行监测。⑦注意托伐普坦与其他药物的相互作用，如与酮康唑合用可显著增加托伐普坦的血药浓度、与地高辛合用时可增加地高辛的血药浓度。⑧肾功能不全无须调整用药，但是其疗效降低。⑨对虚弱的老年患者，可以7.5mg/d为起始剂量，48小时后血钠浓度仍低于135mmol/L可加量至15mg，维持15mg/d，大多数情况下第4天左右血钠恢复正常，可减半至7.5mg维持应用。

①从无液体潴留的症状及体征；②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证；③已知对某种利尿剂过敏或者存在不良反应。

托伐普坦的禁忌证：低容量性低钠血症；对口渴不敏感或对口渴不能正常反应；与细胞色素P450 3A4（CYP3A4）强效抑制剂（依曲康唑、克拉霉素等）合用；无尿。

袢利尿剂及噻嗪类利尿剂常见的不良反应为电解质丢失，联用时电解质紊乱的发生风险更高。利尿剂导致的低钾血症、低镁血症是心衰患者发生严重心律失常的常见原因。出现低钾血症及低镁血症时可增加ACEI/ARB剂量、加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。血钾3.0～3.5mmol/L，可给予口服补钾治疗，而对于血钾<3.0mmol/L，应采取口服和静脉结合补钾，必要时经深静脉补钾。低钠血症（血钠浓度<135mmol/L）时，应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。若低钠血症合并容量不足时，可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时，应限制入量，考虑托伐普坦及超滤治疗。

在开始利尿剂治疗或增加剂量时易发生。出现低血压（收缩压<90mmHg）时，应区分容量不足和心衰恶化。多因使用强利尿剂治疗、限盐饮食、恶心或呕吐引起血容量不足或血钠水平过低的患者。应纠正低钠及低血容量水平。发生症状性低血压后，若无淤血的症状及体征，利尿剂应减量。若仍伴有低血压症状，还应调整其他血管扩张剂［如硝酸酯、钙通道阻滞剂（CCB）］的剂量。在体液丢失较多的情况下（腹泻、呕吐、出汗较多），利尿剂应减量。

利尿剂治疗中可出现肾功能损害（血肌酐／尿素氮水平上升），可能原因包括：①利尿剂不良反应，如联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂；②心衰恶化，肾脏低灌注和肾静脉充血均会导致肾功能损害；③容量不足；④某些肾毒性药物，如非甾体消炎药，包括环氧合酶（COX）-2抑制剂，影响利尿剂的药效且导致肾功能损害和肾灌注下降，增加ACEI/ARB或醛固酮受体拮抗剂引起肾功能恶化的风险。利尿剂治疗中出现血肌酐／尿素氮水平上升，可考虑减少ACEI/ARB剂量，必要时可考虑行血滤/透析。

对于高尿酸血症患者，可考虑改用袢利尿剂或加用降尿酸药。痛风发作时可用秋水仙碱，避免使用非甾体消炎药。

主要是口渴和高钠血症。慢性低钠血症的纠正不宜过快，避免血浆渗透压迅速升高造成脑组织脱水而继发渗透性脱髓鞘综合征。偶有肝损伤，应检测肝功能。

轻度心衰患者使用小剂量利尿剂即反应良好，心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量，最终大剂量也无反应，即出现利尿剂抵抗。临床处理包括：①注意患者的依从性、液体及钠的摄入量，钠摄入过多导致利尿剂疗效差；②改变袢利尿剂的用量及用法：增加利尿剂剂量和次数，空腹服用，呋塞米改为布美他尼或托拉塞米；③加用醛固酮受体拮抗剂或增加其剂量；④纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低血容量；⑤联合使用不同种类的利尿剂（如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂），有协同作用，但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险，仅适合短期应用，需更严密地监测；⑥改为静脉用药，可考虑静脉注射联合持续静脉滴注，避免因利尿剂浓度下降引起的水钠重吸收；⑦加用托伐普坦；⑧应用增加肾血流的药物，提高肾灌注，如静脉使用小剂量多巴胺或重组人利钠肽；⑨考虑超滤治疗。