自2011年至今，全国各地因地制宜开展了大量关于家庭医生签约服务工作的探索，积累了宝贵经验，主要形成了5种地方经验和模式：上海市“1+1+1”签约服务模式、江苏省盐城市大丰区“基础包+个性包”签约服务模式、浙江省杭州市“医养护一体化”签约服务模式、福建省厦门市“三师共管”签约服务模式、安徽省滁州市定远等县“按人头总额预付”签约服务模式。

居民在选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上，再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约，形成“1+1+1”的签约组合。

首先，有针对地确定签约对象。与有需求的居民签约，贫困人群、慢性病患者、老年人及残疾人等社区卫生服务需求和利用程度高的人群为重点对象优先签约。其次，以服务需求为依据，分层设计签约服务包。根据居民签约需求调查结果合理设计服务内容：对疾病人群以疾病干预管理为主，保障治疗性用药、实施绿色转诊与适宜分诊，能够“看好病”；对高危人群，以危险因素干预为主，减少或延缓发病；对普通人群，以健康教育和咨询为主，维护和促进健康。

通过签约服务费补偿机制提升活力。将家庭医生的有效签约人数与签约服务费挂钩，每有效签约服务1名居民每月可获得10 元签约服务费（绩效工资之外）。签约服务上限为2 500人，据此计算，签约团队每年可增加收入最高30万元。基本建立了以有效签约人数为核心的考核机制和“多签多得”分配机制。

长宁区模式构建了优质医疗资源上下贯通的渠道和机制，提升了签约服务的能力和吸引力。截至 2015 年 12 月底，长宁区有效签约21万余人，有效签约率达到 33%，居民签约初具规模；长宁区签约患者在一、二、三级医疗机构就诊构成为 76%、13%、11%，而非签约患者为 53%、38%、9%，初步形成有序就医秩序有序就医初步形成。

签约服务重在激发家庭医生自身的内在动力，单纯利用考核等手段强制医生签约不具有可持续性，签约服务的质量也不容易得到保障。

医保报销比例的差异化并不足以引导城市居民就诊下沉，和“看病贵”相比，居民更看重的是“能看好病”。签约服务能对接大医院医疗资源，对居民具有很强吸引力。

此类居民容易获得不同渠道的资金支持，用于签约付费。

江苏省盐城市大丰区签约模式，为签约居民提供包括基本公共卫生和基本医疗服务在内的免费基础性服务，并针对老年人、儿童、慢性病患者等提供个性化服务，形成“梯度结构、种类合理、特色明显、内容丰富”的服务包。

在对老年人、儿童和慢性病患者等重点人群的卫生服务需求进行科学分析后，以“针对性强、认可度高、实施效果好、基层能承担”为原则遴选国家基本公共卫生服务项目之外的服务内容组成“个性化服务包”。目前，已制定初级、中级和高级3个档次的个性化服务包；中级和高级服务包又按照不同重点人群细分了不同类型的服务包，三档服务包居民自付价格分别为每人50元、100～150元和200～800元不等。

物价部门调整价格政策，为服务包定价提供重要支撑。江苏省及盐城市卫生、财政和物价三部门联合印发文件规定，乡村医生签约服务增加的个性化及延伸医疗服务项目价格由县级物价部门和卫生部门按照合理补偿原则制定，并逐级上报至省物价局和卫健康委备案。新农合（医保）支持签约服务，减轻居民自费负担。新农合将签约村支付总额提高30%，并可根据签约数量动态追加；报销签约患者远程会诊费用的50%。医保按照“价格谈判、按人头付费、考核后付”的方式，支持签约服务。民政部门支持医养结合，对政府补助的特殊居家养老对象，可将不超过补助费总额的10%用于医疗保健签约服务。

2015年，签约村医的年平均收入为4.8万元，甚至超过了当地乡镇卫生院同类医生收入水平。

先后为村医办理了企业职工养老保险、工伤保险、职工医疗保险、医疗风险责任保险，为村医职业生涯筑起保障网，减少后顾之忧。

制定签约服务初始阶段的“四不” 绩效考核原则，即“不下硬指标、不列时间表、不单独考核、结果只奖不罚”，目前随着签约工作的开展，该区将“续签率”作为主要考核指标。

推动建立了村卫生室-乡镇卫生院-区级医院的三级签约服务分工协作机制。村卫生室负责协议签订并提供大部分的劳务性服务；乡镇卫生院负责慢性病诊断、健康体检的技术支持以及检验检查等服务项目；区级医院负责提供签约高血压和糖尿病患者的远程会诊服务。收益分配方面，村和乡镇两级按签约服务各自成本所占比例分配（平均约7∶3）；区级医院的会诊医生可获得30元/人次的会诊服务费。

物价不支持，签约服务居民自费则无从谈起。对于地方财政和社保基金支出压力较大的地区而言，物价是绕不过去的坎儿。

镇和县两级的技术和服务支持是乡村医生的“靠山”，也是村民信任村医，愿意签约的主要原因。

每一方都能因签约而得到应有的“好处”，避免损伤任何一方的利益；唯有如此，签约服务才可做实，才可持续。

杭州市推动卫生与财政、医保、价格、人事薪酬等政策联动，出台系列激励机制，保障家庭医生向签约居民提供“医养护一体化”服务。

杭州市对家庭病床建床费、家庭病床巡诊费、出诊费收费标准进行了较大幅度调整，其中建床费调整为80元/人次，家庭病床巡诊费调整为40元/人次，中级职称以下和副高职称以上医务人员出诊费分别调整到40元/人次和60元/人次。这一政策为基层医疗机构开展家庭病床服务奠定了“物质”基础。

签约居民选择社区首诊可享受相应的医保优惠政策。市级基本医疗保险参保人员签约后门诊医保起付标准下降300元；城乡居民基本医疗保险参保人员签约后，除门诊医保起付标准下降300元外，通过签约转诊至上级医院产生的诊治费用按社区报销比例直接结算。

签约服务费按照每人每月10元的标准筹资，由个人和市、区两级政府共同分担。其中签约对象承担10%，市财政承担25%，区财政承担65%。签约服务费实行专款专用，不纳入绩效工资总额。

依托4家市属三甲医院建立临床影像会诊中心、临床心电会诊中心、消毒供应中心和慢病联合诊疗中心 “四大中心”，向基层机构开放。

市级医院提前两周开放固定号源到双向转诊平台，并指定科室专门负责社区转诊，促进转诊平台发挥实效。

制定了精细化的考核评价和结果应用办法。首先按照考核结果得分对签约服务效果按三挡进行判定：优质、良好或合格。市财政按三挡相应地补助35元/人、30元/人和25元/人。原则上签约服务经费70%用于全科医生及团队。20%用于社区卫生服务中心统筹。10%用于签约服务工作管理人员，由辖区卫生行政部门统筹。签约服务1 000人的全科医生团队经考核后，为签约居民服务一年可增加收入7万元左右。

通过系统的政策设计，打造各部门政策支持和大医院的外部支撑环境，建立内部激励机制，是实现家庭医生（团队）与签约居民的良性互动的“捷径”。卫生计生部门和基层机构自身也应做好服务模式转变、流程再造等分内的事，为争取政策营造环境。

调动基层机构全员签约服务积极性，推动签约服务工作的全员参与。

信息化是技术和服务下沉的必要保障，也是家庭医生绩效考核相关信息搜集的重要工具。

厦门市以慢病为突破口，以老年人为重点，由基层家庭医师、健康管理师和大医院专科医师共同组成“三师共管”团队，为居民提供签约服务。

厦门市建立了三方筹资渠道，筹资标准为120元/人，其中医保分摊70元，财政分摊30元，居民自付20元。分配方面，20元由基层机构统筹使用，80元由团队长（家庭医生）在考核后进行团队内自主分配，20元综合考核后按考核分数激励签约团队。通过正向考核激励，签约团队成员年均增加收入3～6万元不等。2016年，厦门市基层医疗卫生服务机构工作人员年平均收入达到17万元，其中一线人员达22万元。

厦门市通过医保政策、基层与大医院上下联动、“三师共管”服务团队组建等为居民打造“多快好省”优惠环境，提升居民签约服务积极性。多，即医保政策支持慢性病签约对象可开4～8周的长处方药量，方便居民长期用药；快，即签约居民可优先有偿享受康复训练建档、康复训练和诊疗服务等。通过快捷的绿色通道转诊，签约对象可提前三天优先预约大医院专家门诊；好，即向居民提供“三师共管”模式服务；省，即签约后，参保人在基层医疗卫生机构或医保定点门诊部就医，门诊医疗费不设起付标准。免二次以上住院起付线。

大医院专科医生负责患者诊断，制定个体化治疗方案、定期下社区巡诊，带教全科医生，帮扶基层提高慢病患者的日常诊疗能力。全科医师（家庭医生）负责监督患者执行专科治疗方案，定期随访患者了解病情变化，将控制不良的患者及时反馈给专科医生，做好与健管师的沟通交流，解决健管师在日常管理中反馈的问题。健康管理师负责患者的日常随访和健康教育，指导患者自我管理，及时向医生反馈患者病情变化情况。

“三师共管”即按照慢病患者病情控制情况分类管理：分为红、黄、绿标管理。红标为控制不满意的、黄标为控制一般的、绿标为控制满意的，针对黄标患者会增加三师的随访频次，而针对红标患者的随访次数将进一步增加，可达到健管师两周1次，全科医生1个月1次，专科医生两个月1次。

三师的服务融合并非三类服务人员的简单拼凑，其背后有强大的政策支撑以保障其有效运转。为保障三级医院专家资源下沉，厦门财政改革补助考核机制，把对三级医院门诊量的定额补助，调整为与分级诊疗绩效挂钩的补助机制；将三级医院医生职称晋升和下社区相挂钩，同时对专科医师下社区培训、带教给予专项补助。厦门市还搭建了签约服务的外部支撑政策，尤其是改革绩效分配制度、医保引导、财政保障等，也建立了卫生系统内部的上下联动和有效的人员激励方案。在全国来说，具有先进性和典型示范作用。

定远县组建县乡村三级医疗共同体，通过城乡居民医保资金按人头总额预付，建立责任共担、利益共享的分配激励机制，实现患者下沉基层，乡村医生收入与签约数量、质量和效果挂钩。在重构分级诊疗制度和推进家庭医生签约服务工作进程中，该县探索出一套行之有效的组合拳模式，形成4轮驱动，助推医改的深化。

在县域内建立县乡村三级医疗共同体，县总医院为牵头单位，是签约服务团队的技术总监，并提供转诊服务。乡镇卫生院派员参与签约团队，承担30%的医疗服务，并负责对村医的一体化管理。村医主要承担签约服务任务，做好健康和费用的守门人。三级机构利益共享，风险共担，形成责任、服务和利益三位一体的医疗共同体。

定远县将城乡居民医保资金全部按人头总额预付给医共体牵头单位，收支结余由县乡村三级按6∶3∶1的比例分成，超支部分由三级共同分摊。在这一机制作用下，县乡村三级机构协同一致，加强预防，减少疾病；即使患病，也尽量将患者留在乡村两级，并努力减少县域外就诊。

定远县签约服务全部为有偿签约：初级包自付20元，中级包自付100元。由于中级包所含项目按单项价格累加的总价为257～483元不等，居民仅自付100元，“优惠”幅度最大，也最受居民欢迎。通过提供丰富、优惠的服务包，居民对家庭医生签约服务变观望为主动利用，最大限度地把患者留在了基层。

提供驱动力 2016年，县乡村三级共同努力，使城乡居民医保资金出现结余，签约村医仅此项收入人均预计净增约8 000元。对自费服务包收入，乡村两级按3∶7比例分配，签约村医此项收入人均净增约7 500元。新增5元基本公卫经费用于签约，签约村医此项收入人均净增约5 400元。三项收入合计均增约2万元。从调研情况看，乡镇卫生院和村医对此均表示满意。

2016年，该县县级住院人次同比增长12.5%，县外住院人次同比降低3.7%，乡镇卫生院住院人次同比增长29.1%，更多居民选择在基层就诊。总体看，居民就医呈现向内、向下趋势，有序就医格局初步形成。

定远县的医改组合拳远不止转变服务模式这一招，更多的是机制体制的变革。该县正是将上述4轮驱动有机融合，相互借力，才能将签约服务这辆车开得又快又好。