第一章　家庭医生签约服务概论

家庭医生制度是国外普遍采用的健康管理模式，二十世纪七八十年代在欧美国家开始兴起。在国际上，目前已有50多个国家和地区推行了家庭医生制度，家庭医生已成为各国医务人员主体，通过建立家庭医生与居民签约机制，实行社区首诊制度，严格规范家庭医生资质，服务项目覆盖健康管理各个方面，满足了居民的个性化健康需求。国际及国内的实施经验表明，家庭医生制度在促进健康生活方式形成、合理分配医疗资源、有效控制医疗费用及改善全民健康状况等方面都起到了积极作用。

英国的家庭医生又称为“全科医生”（general practitioners，GP），主要职责是以社区为服务点向国民及合法的常住居民提供综合性、基础性、持续性的医疗保健服务。家庭医生签约制又称全科医疗服务合同制，是英国国家医疗服务体系（national health service，NHS）中最重要的组成部分。

英国的家庭医生总体具备相当高的整体素质，得益于其严格的医学教育和规范的职业培训。英国共有12万专科医生和4万家庭医生，承担着全国86%的卫生保健需求，其医学教育属于高端精英式教育，主要是通过控制医学院校招生规模来实现。此外，要成为一名家庭医生，所有医学生完成5年学业毕业后，都必须参加为期两年的基础培训，获得医师的职业资质；之后，还需参加为期3年的全科医师培训，经过考核才能获得家庭医生资格证书。

英国以法律形式规定了居民就医流程。每个英国居民必须签约一名家庭医生，并与其建立长期、连续、信任的医疗服务关系，居民所有的医疗卫生服务需求必须首先向家庭医生提出；而家庭医生要首先为患者进行诊断和治疗，承担起健康守门人的角色，同时，家庭医生要与专科医院之间建立起良好的双向转诊机制，除意外事故、急症、心脏病等紧急特殊情况外，居民去其他专科医院就诊前必须经过家庭医生转诊，否则将不予报销，家庭医生需承担起居民健康和医疗费用的“双重守门人”责任。

NHS医疗卫生制度是围绕着确保充分发挥家庭医生作用而设计的。NHS对家庭医生实行按人头付费的原则，每接收1名注册民众，国家按照每人每年84镑（约740元人民币）的标准向其付费（免疫接种政府另付费），其收入的50%来自于与其签约的民众的人头费；30%来自于完成NHS规定的医疗卫生服务项目的报酬，如儿童预防免疫接种、妇女健康体检、慢病管理等；20%来自于特殊诊疗服务，如夜间出诊、小型手术、检查等，这使得家庭医生的收入从单一的人头费变为混合型收入。为了保证家庭医生的服务质量，英国还规定每个家庭医生签约的居民数量，不得超过2 000人。为防止签约时家庭医生排斥高风险人群，NHS相应提高了接收75岁以上老人和5岁以下儿童的人头费标准。NHS每年1 000多亿英镑健康医疗预算的80%都是用于支付由全科医生组成的初级卫生保健服务，只有不到20%的费用用于专科医院。90%接受家庭医生服务的患者，无需再转诊到专科医院。医疗费用和医疗服务都真正做到了向基层倾斜，使得家庭医生在整体卫生体系中占据主导地位。

美国社区卫生服务主要由家庭医生负责，一般每个社区会由大约10名家庭医生共同建立一家家庭医生诊所，为所在社区居民提供医疗保健服务。在美国，家庭医生的人数约占所有临床医生的60%。通常社区居民80%～90%的健康问题能在家庭医生诊所得到妥善解决。

美国的家庭医生服务体制实行商业医疗保险的模式。由于其独特的商业医疗保障体系，居民通过购买商业医疗保险后，由商业医疗保险机构向家庭医生为其购买医疗服务，通常一名家庭医生会管理2 000名左右参保者。参保者中如有病情需要转诊到专科医院的，必须由家庭医生为其转诊。为了控制家庭医生过度医疗的道德风险，居民购买商业医疗保险时实行按人头预付制，因此美国的家庭医生是居民健康和保险公司的“双重守门人”。

美国的医学生读完4年的大学本科，随后就要进入医院工作3年，担任住院医师工作。在这3年的工作中，他们不仅要将医学理论与临床实践相结合为患者提供服务，还必须取得医师资格和执业医师执照。而最终想成为一名合格的全科医生，在取得较好的学业成绩和医学院临床评估的基础上，他们还必须参加全国的统一标准化考试，这样才能有资格进入社区卫生服务机构参加全科医生的面试，最终取得全科医师资格。在此准入制度的实施下，美国的家庭医生制度目前呈现出良性循环的态势，家庭医生已成为美国医疗服务体系中的重要角色。

古巴是目前世界上人均家庭医生最多的国家，据2013年泛美卫生组织（The Pan American Health Organization，PAHO）报道，古巴每万人拥有的医生数量为135名，大多数家庭医生是已有工作经验的临床医生经全科专业培训而成。古巴的全科家庭医生立足扎根在基层的广大农村和社区，目的是为农村和社区居民提供初期的、最普遍的和最基本的医疗卫生防治服务。家庭医生制不仅在城市的街区和农村的村庄中大力推广，在学校、工厂、船舶公司、合作社和其他工作单位中也建立起相应的医疗服务制度，覆盖面已达到99%以上。家庭医生的主要工作内容包括：一般病症的诊治；建立家庭健康档案；掌握居民健康状况，定期为居民进行健康体检；宣传卫生知识，定期为居民进行卫生保健知识的宣教；帮助解决居民环境和饮水的卫生问题；与上级医院建立双向转诊，对患者进行追踪治疗。

古巴已建立超过15 500个全科家庭医生诊所，是社区医疗保健服务前台。每个全科家庭医生诊所平均要负责120～150个家庭。全科家庭医生须住在所管辖的社区内，诊所24小时开放，医生每天上午为预约的患者诊治，下午则会外出巡诊，以掌握所辖居民的健康状况。80%的常见病在家庭医生诊所都可以得到解决，有效地阻止了小病变大病。居民在患病早期就能便利、迅速地获得医疗服务，提高了医疗服务的公平性和可及性。家庭医生对所负责的居民都非常了解，全科家庭医生与患者之间非常信任。家庭医生还负责协调与二、三级医疗网的双向转诊，并且全科家庭医生还要轮流到社区中的综合诊所值班。

从英国、美国、古巴家庭医生签约制度的实践来看，虽然各个国家医疗卫生体系存在差异，家庭医生具体的服务模式和运行机制也有明显的不同，但是家庭医生服务在医疗卫生服务体系中都占据着重要地位，家庭医生服务的内涵也是基本一致的，即：家庭医生作为各国医务人员的主体，通过建立家庭医生与居民的签约机制，实行社区首诊制度；按照人头预付的卫生服务经费管理模式，发挥确保服务对象健康和降低卫生经费的“双重守门人”的作用；严格规范家庭医生的资质和准入标准；服务项目覆盖健康管理各个方面；切实保障家庭医生收入；倡导家庭医生联合协同服务，不断提高卫生资源配置效率、改善全民健康水平、降低医疗卫生费用。

依据政府、市场和社会各自在社区医疗中的作用大小来归纳，国外的家庭医生医疗服务主要有以下3种模式：政府主导模式、市场主导模式和政府引导多元参与模式。3种社区医疗模式的形成与各国特定的政治、经济体制以及文化传统等因素密切相关，每种模式都有各自的优点及不足。总体上，国外家庭医生服务模式具有以下基本的实施经验：①家庭医生和社区居民之间一般都存在固定的服务关系，而这种服务关系多是通过签约机制予以实现；②在签约基础之上建立社区首诊制度；③重视家庭医生培养和人才队伍建设，并严格规范家庭医生职业资质认证；④家庭医生服务趋向于以医疗联盟或医疗集团化的联合协同形式开展服务；⑤普遍开展与签约服务挂钩的补偿支付机制，建立的效的激励机制，使家庭医生的收入得到保障；⑥公共卫生服务是家庭医生服务体系中重要内容。