患者女性，32岁。因体检发现甲状腺肿物20余天入院手术治疗。患者20天前体检发现甲状腺肿物，2018年1月15日于大连大学附属中山医院行甲状腺及颈部淋巴结彩超检查，提示：甲状腺右叶实质性占位性病变并钙化（RJ-TIRADS 5类）；甲状腺左叶低回声（甲状腺双叶多发微钙化灶）；右侧颈部Ⅳ、Ⅵ区多发肿大淋巴结。2018年1月25日复查甲状腺彩超提示：甲状腺右叶实质性占位性病变并钙化（浸润颈前软组织可能、RJTIRADS 5类），建议其手术治疗。入院查体：颈部对称，气管居中，右侧颈部甲状腺可触及大小约2.0cm×1.5cm肿物，质硬，边界不清，随吞咽上下移动，无压痛，颈部无抵抗，右颈可扪及肿大淋巴结，约3.0cm×1.0cm，边界不清，形态不规整。

1.2018年1月15日甲状腺及颈部淋巴结彩超（大连大学附属中山医院）　甲状腺右叶中段探及低回声光团，大小1.4cm×1.2cm×1.3cm，边界不清晰，形态不规整，内回声不均匀，后方回声衰弱，其内可见强光点，其内及周边探及血流信号；甲状腺右叶实质性占位性病变并钙化（RJ-TIRADS 5类）；甲状腺左叶低回声（甲状腺双叶多发微钙化灶）；右侧颈部Ⅳ、Ⅵ区多发肿大淋巴结；左侧颈部多发低回声结节（符合淋巴结回声）。

2.2018年1月25日甲状腺及颈部淋巴结彩超（大连大学附属中山医院）　甲状腺右叶距上极约1.7cm腺体前缘探及回声光团，大小2.0cm×1.4cm×2.1cm，前缘与颈前软组织关系密切，边界不清晰，形态不规整，内回声不均匀，其内可见多量强光点，其内及周边探及血流信号；甲状腺右叶实质性占位性病变并钙化（浸润颈前软组织可能RJ-TIRADS 5类）；甲状腺双叶多发微钙化灶（弥漫性占位病变不除外）；右侧颈部Ⅵ区及右颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区多发肿大淋巴结，部分并钙化。

3.2018年1月30日颈胸部CT（大连市友谊医院）　甲状腺右叶占位，恶性病变可能，右颈部多发富血供淋巴结（图3-1～图3-3）。

4.甲状腺功能　TSH 1.980μIU/ml，FT ₃ 5.00poml/L，FT ₄ 16.71poml/L，A-TG 60.45IU/ml，A-TPO 69.44IU/ml，血钙2.23mmol/L，甲状旁腺激素103.2pg/ml。

5.2018年1月29日彩超引导下甲状腺肿物细针穿刺活检术，细胞学结果：甲状腺右叶倾向乳头状癌。

甲状腺乳头状癌，右颈淋巴结转移。

2018年2月1日全麻下行甲状腺全切、右颈淋巴结清扫（Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区），双侧气管食管沟淋巴结清扫术。

手术经过如下：患者取仰卧位，肩部垫高，全麻完成后，颈部常规消毒铺巾。在胸骨切迹上约两横指处顺皮纹方向做弧形领式切口，长约8cm。依次切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。用组织钳牵开颈阔肌，在其深面用电刀分离皮瓣，上至甲状软骨切迹，下至胸骨切迹，两侧越过胸锁乳突肌前缘。牵开上下皮瓣并固定。用止血钳提起颈白线两侧组织，切开颈白线直达甲状腺固有被膜，然后上下切开。向两侧牵拉带状肌，充分暴露双侧甲状腺，探查见患者右侧甲状腺有一约2cm×1.5cm×1.0cm左右结节，质硬，肉眼见肿瘤侵及颈前带状肌。左侧甲状腺多发质韧结节。结合术前检查，考虑右侧甲状腺癌，左侧甲状腺癌不除外。首先行右侧甲状腺切除术，用超声刀切断甲状腺峡部，切除部分与甲状腺粘连的颈前带状肌，贴甲状腺上极分离结扎甲状腺上动脉分支，喉返神经监测仪监测喉上神经信号，保护喉上神经，将上极向前牵拉，在后方保留甲状腺上旁腺。向下结扎中静脉，保留下旁腺及供血的下动脉分支，喉返神经监测仪监测喉返神经信号，保护神经，切除右侧甲状腺，同法行左侧甲状腺切除。双侧甲状腺冰冻病理检查报告：右侧乳头状癌，左甲状腺未见恶性病变。探查右侧气管食管沟淋巴结，见多发肿大质硬淋巴结，最大者约0.8cm，解剖右侧喉返神经，同时行气管食管沟淋巴结清扫，外侧为颈总动脉，内侧为气管，保护喉返神经同时清扫淋巴结，之后将清扫标本用超声刀逐步切除。同法行左侧气管食管沟淋巴结清扫术。探查右侧颈部Ⅲ区，可扪及多个肿大淋巴结，质地不一，在颈深筋膜浅层、肩胛舌骨肌上游离右侧胸锁乳突肌前缘，切除Ⅲ区淋巴结送冰冻病理检查，回报右颈部淋巴结2/3恶性肿瘤转移。在右侧胸锁乳突肌深面，带状肌外侧，锥前筋膜浅层，上达二腹肌，下至锁骨，从上至下清除Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区淋巴结及脂肪组织等，保留副神经、舌下神经、膈神经、颈外静脉、肩胛舌骨肌、颈丛、颈内静脉及动脉、迷走神经等。充分止血，见无明显活动性出血及淋巴液漏出。于手术区放置14#硅胶引流管两根，持续负压吸引。清点器械无误后，依次缝合各层，表面皮肤以特殊缝合法缝合。术中麻醉平稳，病人完全清醒后安返病房。

1.观察生命体征。

2.清淡饮食1周。

3.保持颈部负压引流，观察引流液的量和颜色，择期拔管。

4.每日晨起顿服左甲状腺素片100μg，监测甲状腺功能、血钙及甲状旁腺素。

右甲状腺乳头状癌，病灶大小约2cm×1.5cm×2.0cm大小，肿瘤侵及周围骨骼肌，未见血管及神经侵犯。左结节性甲状腺肿伴桥本甲状腺炎。

送检左颈Ⅵ区（2/2）、右颈Ⅵ区（2/2）淋巴结见乳头状癌转移；送检右颈Ⅱ区（2/8）、右颈Ⅲ区（2/5）淋巴结见乳头状癌转移、右颈Ⅳ区（0/3）淋巴结未见癌转移。

1.术后1日实验室检查　钙2.2mmol/L，甲状旁腺激素60.97pg/ml。

2.术后6周复查甲状腺功能　TSH 0.02μIU/ml，FT ₃ 7.00poml/L，FT ₄ 20.71poml/L，A-TG 102.45IU/ml，A-TPO 120.54IU/ml，血钙2.32mmol/L，甲状旁腺激素65.1pg/ml。

甲状腺癌占全身恶性肿瘤的0.2%～1%。病理类型有4种：甲状腺乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌，其中以甲状腺乳头状癌预后最好、未分化癌预后最差。大部分情况下，甲状腺癌的病因无从得知。辐射是为数不多的、得到科学证明的甲状腺癌致病因素之一。超声引导下甲状腺肿物细针穿刺是国际及国内指南明确指出对术前诊断甲状腺结节良恶性敏感度和特异度最高的方法。针对分化型甲状腺癌，根据不同的分期，术式不同，术后需TSH抑制治疗，并根据指征评估是否需 ¹³¹I清甲治疗。

术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65%～98%），特异度为92%（72%～100%），阳性预测率为75%（50%～96%），假阴性率为5%（1%～11%），假阳性率为5%（0～7%）。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤：术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。直径<1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：①超声提示结节有恶性征象：②伴颈部淋巴结超声影像异常：③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史：⑤ ¹⁸F-FDG PET显像阳性；⑥伴血清TG水平异常升高。与触诊下FNAB相比，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率更高。

《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法（推荐级别A）。超声引导下FNAB可以提高取材成功率和诊断准确率（推荐级别B）。

建议DTC的全/近全甲状腺切除术适应证包括：①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史：②原发灶最大直径>4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后 ¹³¹I治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1～4cm之间。伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。

《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐：DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术（推荐级别B）。建议对临床颈部非中央区淋巴结转移（cNlb）的DTC患者，行侧颈部淋巴结清扫术（推荐级别B）。建议根据Ⅵ区转移淋巴结的数量和比例、DTC原发灶的位置、大小、病理分型和术中对非Ⅵ区淋巴结的探查情况等，进行综合评估，对部分临床颈部中央区淋巴结转移（cNla）患者行择区性颈部淋巴结清扫术（推荐级别C）。

中央区淋巴结清扫术的范围上界至甲状软骨，下界达胸腺，外侧界为颈动脉鞘内侧缘，包括气管前、气管旁、喉前淋巴结等。侧颈区淋巴结清扫术的范围上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为带状肌外侧缘，外界至斜方肌前缘，包括Ⅱ～Ⅴ区的淋巴结和软组织。

¹³¹I是DTC术后治疗的重要手段之一。 ¹³¹I治疗包含两个层次：一是采用 ¹³¹I清除DTC术后残留的甲状腺组织，简称 ¹³¹I清甲：二是采用 ¹³¹I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称 ¹³¹I清灶。结合ATA的推荐、国内的实际情况和临床经验，建议对DTC术后患者进行实时评估，根据TNM分期，选择性实施 ¹³¹I清甲治疗。总体来说，除所有癌灶均<1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑 ¹³¹I治疗。妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行 ¹³¹I清甲治疗。DTC患者 ¹³¹I清甲治疗后24～72小时内开始（或继续） L-T ₄治疗（推荐级别B）。

《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》推荐：DTC手术后，选择性应用 ¹³¹I清甲治疗（推荐级别A）。清甲治疗前，停用 L-T ₄至少2～3周或使用重组人TSH（rhTSH），使血清TSH升高至>30mU/L（推荐级别A）。 ¹³¹I清甲治疗前低碘饮食（<50µg/d）至少1～2周，避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）（推荐级别B）。 ¹³¹I清甲治疗前对患者进行辐射安全防护指导（推荐级别B）。清甲治疗前评估发现有再次手术指征者，应先行手术治疗；仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗（推荐级别A）。

该患者甲状腺右叶病灶约2cm×1.5cm×2.0cm大小，肉眼侵及周围肌肉，伴淋巴结转移，TNM分期T3N1M0，依据《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》需行甲状腺全切术，术前检查考虑右颈淋巴结转移，同期行侧颈淋巴结清扫术；术后需进一步行 ¹³¹I清甲治疗，定期复查。术后6～8周复查甲状腺功能调整左甲状腺素片用量，3～6个月复查甲状腺及颈部淋巴结彩超；6个月复查胸部CT，定期复查TG值。